長期照護保險與醫療保險的區分與協同

郝文杰 孫淑云

基金項目 國家社會科學基金項目，編號：22BFX116

作者簡介 郝文杰，主任醫師，碩士

通訊作者 孫淑云，E?mail：sunshuyun369@163.com

引用信息 郝文杰，孫淑云.長期照護保險與醫療保險的區分與協同[J].護理研究，2024，38（13）：2439?2441.

Differentiation and coordination of long?term care insurance and medical insurance

HAO Wenjie， SUN Shuyun

Shanxi Provincial Development Center for Aging， Shanxi 030006 China

Corresponding Author? SUN Shuyun， E?mail： sunshuyun369@163.com

Keywords??? long?term care insurance； medical insurance； healthy aging； coordination mechanism

摘要? 老齡化時代，疾病形態慢性化、復雜化，失能老人大多罹患多種慢性病，長期照護與短期醫療需求重疊程度較高，導致長期照護保險與醫療保險待遇競合。目前，我國試點城市的長期照護保險多掛靠醫療保險建設，尚未形成獨立保險，也未建立醫療保險和長期照護保險的待遇銜接和轉付機制，老年失能者醫療保險和長期照護保險待遇競合時銜接給付的權利未能協調保障。為此，持“健康老齡”理念，有必要借鑒國外經驗，在區分長期照護保險與醫療保險功能的基礎上，以社區為基礎，以預防和復健為優先原則，以家庭醫生為責任主體，開發護理人力資源，建構長期照護保險與醫療保險待遇支付體系、組織體系、管理監督體系、信息體系的銜接與協同運行機制，為老年失能者提供醫療?康復?照護銜接順暢的服務。

關鍵詞? 長期照護保險；醫療保險；健康老齡；協同機制

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.035

在社會保險體系中，長期照護保險與醫療保險雖然屬于兩類不同的社會保險制度，但是淵源關系密切。因長期照護保險不僅衍生于醫療保險，關鍵在于老齡化時代，疾病形態慢性化、復雜化，老年失能者的長期照護與醫療需求重疊程度較高，導致長期照護保險與醫療保險待遇競合，需要長期照護保險與醫療保險銜接和協同，才能更好地維持健康的老年生活。為此，建構長期照護保險與醫療保險協同運行機制，成為“健康老齡”理念下的重要議題。自2016年以來，我國在青島市、南通市、上海市等49個城市試點長期照護保險，學術界也圍繞長期照護保險問題進行了大量研究。然而，既有研究多集中于長期照護保險的制度模式、國際比較、試點經驗等，長期照護保險與醫療保險關系的相關研究較少，主要聚焦于長期照護服務與醫療服務內容的交叉與區分[1]，少見探討長期照護保險與醫療保險協同運行的研究。鑒于此，本研究試圖在剖析長期照護保險與醫療保險區分的基礎上，梳理長期照護保險與醫療保險協同運行的路徑，并嘗試建構我國長期照護保險與醫療保險協同運行機制。

1? 長期照護保險與醫療保險的區分與銜接

從歷史發展看，長期照護保險是從醫療保險中切分而形成的獨立社會保險制度。二者分工明確的同時又緊密銜接，為老年失能者提供醫療?康復?照護銜接順暢的服務。

首先，長期照護保險從醫療保險中切分而形成的獨立社會保險制度。1968年，荷蘭最早建構的長期照護保險衍生于醫療保險，作為“特殊醫療費用支出”，屬于醫療保險的分屬品種。此后，荷蘭對長期照護保險和醫療保險實施3輪聯動改革：即2003年的特殊醫療費用支出現代化法案、2007年社會支持法案、2015年長期照護法案，最終將長期照護保險從醫療保險中切分，形成了獨立的長期照護保險制度[2]。荷蘭主要從資金、管理、服務內容上將長期照護保險與醫療保險區分，醫療保險主要支付短期治療性服務以及6個月以內的康復住院服務；長期照護保險則支付需要長期照護的失能失智者，并經過失能等級評估入住護理院的照護服務。在德國，法律規定長期照護保險遵從醫療保險建立。具體說來，凡法定醫療保險參保人同時自動加入長期照護保險，由醫療保險機構兼任擔當長期照護保險機構的監管職責，法定長期照護保險機構借用法定醫療保險機構來運作，避免過多的程序和資源浪費，參保人提出護理需求時，也由醫療保險機構下屬的健康保險醫事服務中心評估護理等級并確定護理服務費用[3]。但是，醫療保險和長期照護保險在籌資和待遇再收入分配的關鍵環節是獨立的，使得他們分別獨立運行。此后，同樣實施社會保險制度模式的盧森堡、日本、韓國、以色列等均將長期照護保險與醫療保險分離，建構了獨立的長期照護保險制度[4]。

其次，長期照護保險與醫療保險均是獨立運行的社會保險制度。長期照護保險與醫療保險的功能定位及待遇支付、資金籌集等主要要素制度均不同。功能定位上，長期照護保險的功能定位是為喪失日常生活能力的失能者提供長期的社會性照護服務和費用補償；醫療保險的功能在于為治療疾病和保全生命提供專業醫藥服務和費用補償。待遇支付上，長期照護保險需要建構失能及失能需求認定評估機制，醫療保險則無此認定機制。在保障待遇的服務項目上，長期照護服務是為失能者提供長期性、通常性、例行性、支持性的日常生活照料為內容的社會服務，包括家務服務、與基本生活密切相關醫療護理服務 ，主要由社區照護機構、家庭和專業照護機構提供服務，需要長時間的社區化、小型化的服務，對失能者提供照護、關懷、安慰與臨終陪伴等服務，目的是提高失能者的生活質量并延續生命；醫療服務是為病人提供短期性、專業性強、復原性、保全生命的疾病診斷、康復治療以及臨床護理服務，主要由專業性的醫療機構提供。資金籌集上，長期照護歸屬于非治療類的社會性服務，其經濟成本遠遠低于機會成本高的醫療服務，決定了長期照護保險籌資遠遠低于醫療保險的籌資水平。

再次，長期照護保險與醫療保險在區分中建構銜接機制。現實中，失能老人大多數罹患多種慢性病，長期照護保險與醫療保險的保障對象重合性較高。因此，醫療保險和長期照護保險在功能、籌資、待遇給付等區分基礎上，不可避免地形成了疾病診斷、治療、健康促進和照護服務遞送、待遇支付機制的片段化、不完整、彼此銜接不足，造成醫療保險和長期照護保險公共服務僵化以及資源浪費。為此，世界衛生組織、歐盟等探索了為老年失能者提供的整合式照護服務，即以病人和客戶為導向，以家庭醫生為主要責任主體，以預防和復健為優先原則，建構長期照護保險與醫療保險待遇支付體系、組織體系、管理監督體系、信息體系的銜接與協同運行機制[5]。為長期照護被保險人提供醫療?康復?照護銜接順暢的服務。其中，醫療保險和長期照護保險待遇支付的轉付機制至關重要，是推動醫療保險和長期照護保險待遇銜接順暢的動力機制。如《德國社會保險法典》第十一編“長期照護保險法”第7a條、第92b條、116條規定，對失能者提供預防、醫學復健及家務照料銜接的整體服務和費用轉付。

2? 我國長期照護保險掛靠醫療保險試點建設

1994年，我國開始試點建構與市場經濟體制相適應的基本醫療保險制度，為失能老人的疾病照料與長期照護提供了保障。進入老齡化社會以來，“老人占床”現象導致醫療保險資源過度浪費以及家庭經濟負擔增加。2016年，我國開始試點長期照護保險，為失能老人提供專門的長期照護服務保障。統觀各地試點創新的不同模式，長期照護保險與醫療保險之間呈現不同程度的依從及交叉關系。

其一，長期照護保險依從和掛靠醫療保險建設，長期照護保險基本上還沒有成為獨立的社會保險制度。各地試點中，參考德國的相關經驗，長期照護保險和醫療保險都屬于醫療保障部門監管和經辦，長期照護保險參保也遵從城鄉二元醫療保險參保，大多數試點地方確定職工為參保人，少數地方將城鄉居民也納入參保范圍。試點中，長期照護保險的籌資和待遇再收入分配的關鍵環節掛靠和依從醫療保險，長期照護保險基本上成為醫療保險的擴充與附屬。在籌資上，無論是廣州市的“職工醫保統籌基金劃撥”籌資，或是青島市的“醫保統籌基金+個人賬戶或個人繳費+財政補助+醫保歷年結余”籌資，還是南通市的“醫保統籌基金+財政補助+個人賬戶或個人繳費”籌資，還有蘇州市的“醫保統籌基金+財政補助”籌資、重慶市的”醫保統籌基金+個人賬戶或個人繳費”籌資、上海市的“職工醫保基金+居民醫保基金按比例劃撥”籌資等，雖然形式上體現了多元化的出資方式，但個人與單位繳費還是大部分依賴醫療保險基金中的直接劃撥[6]，可持續性有待提升。在待遇保障給付上，青島、南通、長春等大多數試點城市傾注重度失能者的醫療護理服務，長期照護保險待遇保障的服務項目基本上從醫療保險服務項目中切分，將長期護理服務看作是醫院外的一種延續護理[7]。而洗衣、做飯、洗澡等失能者需求高的生活照料服務項目納入并不多。

其二，長期照護保險與醫療保險交叉，銜接機制錯配。試點實踐表明，我國長期照護保險從醫療保險中衍生，長期照護保險的功能定位、籌資、待遇給付等與醫療保險交叉模糊。在功能定位上，醫療保險以分散疾病治療風險為目的；試點地方的長期照護保險主要為重度失能者提供維系生活的醫療護理。二者的服務場所基本上都在醫療機構，無論是醫療保險的醫療護理還是長期照護保險維系生活的醫療護理，在醫療機構沒有明顯的界線，導致醫療保險和長期照護保險功能定位交叉。在籌資上，試點的長期照護保險籌資，無論是否有個人參保繳費和單位投保繳費，大部分從醫保基金中直接劃撥資金，導致醫療保險和長期照護保險籌資交叉混淆。在待遇給付上，以治愈為目的的醫療與延緩生命、提高生存質量的長期護理服務界限模糊，服務項目交叉，很難對需要長期照護的失能老人和需要治療的老人進行區分，導致醫療保險和長期照護保險資金支付相互套用。在醫療保險和長期照護保險待遇給付競合下，大多試點地方并沒有建立醫療保險和長期照護保險待遇銜接和轉付機制，只是簡單明確“以住院治療為先，醫療保險待遇給付優先”，同時，中斷長期照護保險給付，無視失能者同時交疊多種慢性病的現實，忽略失能者醫療保險和長期照護保險待遇交疊時銜接保障的權利。

3? 長期照護保險與醫療保險區分及協同機制建構

2020年，我國開展的第七次全國人口普查數據顯示，老齡化、少子化、家庭結構空巢化程度加深，失能及半失能老人超過4 300萬人，亟待完善長期照護保險制度。同年，國家醫療保障局會同財政部印發《關于擴大長期照護保險制度試點的指導意見》，明確了建立獨立長期照護保險制度的方向。2021年11月18日印發的《中共中央國務院關于加強新時代老齡工作的意見》中強調“建立醫療、康復、護理雙向轉診機制”。因此，應檢驗2016年以來長期照護保險的試點成果，并著力兩個關鍵問題加快長期照護保險改革。

其一，盡快將長期照護保險從醫療保險中區分出來。根據國際長期照護保險制度建設的經驗，基于醫療保險和長期照護保險的不同功能定位，將長期照護保險的籌資、待遇給付、長期照護服務從基本醫療保險中切分出來。在籌資方面，中斷從醫療保險基金中劃撥長期照護保險金的做法，恢復醫療保險基金專款專用于醫療服務的功能。同時，鑒于我國經濟發展常態化中5類社會保險籌資比例和額度較高的問題，以及人口老齡化、高齡化趨勢加快等因素導致長期照護保險籌資的難題，借鑒我國臺灣地區長期照護保險稅收制的經驗[8]，與房地產稅、遺產稅合并改革和討論，可能成為實現長期照護保險有效籌資的渠道。在待遇給付方面，需要精準識別長期照護保險的保障對象，在各級醫療保險經辦服務機構建立統一的長期照護保險人精準識別服務平臺，并參照《老年人能力評估標準表（試行）》《老年綜合征罹患情況（試行）》完善全國統一的失能者評定標準和評估程序。長期照護服務方面，界定長期照護服務范圍，統一制定支持失能者的基本生活照料服務以及非治療性護理服務的清單，“統一清單名稱和支出口徑” [9]，此為長期照護保險制度功能的集中體現，也是長期照護保險區分于醫療保險的關鍵。針對長期照護非治療性護理與短期治療性醫療護理服務交叉的問題，應該健全失能者“失能和非治療性護理需求評估機制”，不斷厘清和完善失能者的非治療性護理清單，避免與醫療保險重復給付。

其次，建構長期照護保險與醫療保險的協同運行機制。失能老人大多數罹患多種慢性病，是長期照護服務和醫療服務需求重疊最高人群，需要建構醫療保險和長期照護保險協同運行機制予以應對。醫療保險和長期照護保險協同機制，即基于以人為本和“健康老齡”的理念，將長期照護保險與醫療保險的參保、籌資、待遇給付、基金監管、經辦服務、信息管理等協同治理，協同運行。在參保和籌資方面，長期照護保險應遵從醫療保險，凡醫療保險參保人即強制性成為長期照護保險的參保人。在基金監管與經辦服務方面，長期照護保險管理和經辦服務與醫療保險處于同一體制治理之下。利用基本醫療保險第三方和長期照護保險第三方強大的基金管理和支付協同體系，銜接醫療保險和長期護理保險的信息系統，將醫療保險的按人頭付費機制和長期照護保險的咨詢服務付費項目捆綁，驅動、撬動基本醫療服務與長期護理服務銜接協同，規范醫療機構和長期照護服務機構協同運營。同時，基于長期照護服務需要長時間提供“社區化、小型化服務”的規律，可以社區為基礎，以家庭醫生為責任主體，并開發護理人力資源，通過家庭醫生的首診制度，既重視失能者的基本醫療服務、健康教育與促進，又關注失能者的照護服務，向國民提供一體化、多元、可選擇的疾病預防、疾病醫療服務、健康咨詢促進、家庭和社區照護服務。在此基礎上，通過家庭醫生轉診制度，分流住院醫療服務和機構長期照護服務。

參考文獻：

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[3]? 姚玲珍.德國社會保障制度[M].上海：上海人民出版社，2011：179.

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[6]? 戚成蹊，張寶振.我國長期護理保險制度可持續發展的路徑研究[J].衛生軟科學，2021，35（9）：78-82.

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[8]? 高和榮.長期照護保險的緣起與爭議[J].湖湘論壇，2019，32（1）：39-45.

[9]? 韓麗，胡玲.長期護理保險待遇給付的現實困境及優化路徑研究[J].衛生經濟研究，2020，37（7）：49-52.

（收稿日期：2023-09-12；修回日期：2024-06-01）

（本文編輯 崔曉芳）