血友病病人膝關節(jié)功能評估工具的研究進展

張曉璐 何英 劉曉艷

基金項目 四川省自然科學基金項目，編號：2024NSFSC0568

作者簡介 張曉璐，護師，碩士

通訊作者 劉曉艷，E?mail：lxy711010@163.com

引用信息 張曉璐，何英，劉曉艷.血友病病人膝關節(jié)功能評估工具的研究進展[J].護理研究，2024，38（13）：2371?2375.

Research progress on knee joint function assessment tools in patients with hemophilia

ZHANG Xiaolu， HE Ying， LIU Xiaoyan

West China Hospital， Sichuan University/West China School of Nursing， Sichuan University， Sichuan 610041 China

Corresponding Author? LIU Xiaoyan， E?mail： lxy711010@163.com

Keywords??? hemophilia； hemophilic arthritis； knee joint； joint function； evaluation tool； review

摘要? 綜述血友病病人膝關節(jié)功能相關評估工具的內(nèi)容、特點、應用現(xiàn)狀及局限性，提示醫(yī)務人員在使用工具時應依據(jù)不同疾病的發(fā)展階段和治療情況選擇評估工具，也可同時使用多個量表達到全面評估的目的。此外，現(xiàn)有的評估工具均來自國外，尚未檢索到我國本土化的血友病病人關節(jié)功能和生活質(zhì)量的相關評估工具，建議研究者開發(fā)適合我國國情的、具有良好信效度的評估工具，不斷完善我國血友病關節(jié)功能的評估。

關鍵詞? 血友病；血友病性關節(jié)炎；膝關節(jié)；關節(jié)功能；評估工具；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.021

血友病是指因凝血因子缺乏所導致的遺傳性出血性疾病，分為血友病A（凝血因子Ⅷ缺乏）和血友病B （凝血因子Ⅸ缺乏），輕度血友病通常只有在嚴重創(chuàng)傷或手術后發(fā)生出血，而嚴重血友病在日常生活活動中就會自發(fā)出血，近80%的出血發(fā)生在關節(jié)內(nèi)，其中以膝關節(jié)最為多見，約占63.4% [1]。相關研究顯示，如果未及時、有效地處理出血，關節(jié)活動將會受限，肌肉逐漸萎縮，進而最終發(fā)展為血友病性關節(jié)炎（hemophilic arthritis，HA），常并發(fā)關節(jié)功能喪失和永久性殘疾，嚴重降低病人的生活自理能力及生活質(zhì)量[2?3]。血友病性關節(jié)炎的發(fā)病是一個緩慢、長期、進行性的復雜過程，做好疾病的早發(fā)現(xiàn)和早治療是防控血友病性關節(jié)炎的關鍵環(huán)節(jié)，使用高敏感度及高準確率的評估工具能檢出關節(jié)功能的早期病變，并制定或調(diào)整預防治療方案以干預早期病變[4]。當前，國外對血友病關節(jié)功能評估工具的研究較多，而國內(nèi)相關研究處于起步階段。因此，現(xiàn)對血友病膝關節(jié)功能的評估工具進行綜述，旨在進一步規(guī)范我國使用相關評估工具，幫助醫(yī)護人員了解血友病病人的膝關節(jié)病變現(xiàn)狀，完善對疾病的防控與管理。

1? 血友病性關節(jié)炎的發(fā)病機制

血友病性關節(jié)炎發(fā)病機制始于血友病病人關節(jié)內(nèi)反復出血，是以慢性增殖性滑膜炎和軟骨退行性變?yōu)橹饕卣鞯年P節(jié)病變。關節(jié)出血導致鐵沉積及含鐵血黃素沉著，輕微的沉積可被滑膜吸收清除，超過負荷量時從而抑制了滑膜細胞的凋亡，出現(xiàn)滑膜增生；出血還可激活促進大量損傷軟骨的炎性因子釋放而引發(fā)滑膜增生，同時可造成滑膜缺氧，血管內(nèi)皮因子釋放增加，促進滑膜新生血管形成，新生血管破裂繼而加重出血，形成出血?滑膜再生?再出血的惡性循環(huán)，逐漸進展為慢性滑膜炎及滑膜纖維化[5?6]。關節(jié)軟骨維持平衡是由于軟骨細胞可以分泌多種膠原、多種酶以及黏蛋白，關節(jié)出血可以對血友病性關節(jié)炎軟骨產(chǎn)生直接的有害影響，血液暴露可直接導致軟骨細胞凋亡，促進細胞外基質(zhì)降解，遷移至滑膜組織的炎性細胞所產(chǎn)生的溶酶體酶、細胞因子和纖溶酶會參與到軟骨的破壞[7?8]。目前，血友病性關節(jié)炎的病理生理機制尚未完全闡明，可認為是鐵、多種細胞因子、免疫細胞、鐵離子沉積、慢性滑膜炎、纖溶酶等共同參與下形成的。

2? 特異性評估工具

2.1 影像學評估工具

2.1.1 血友病性關節(jié)超聲評分（Hemophilic Early Arthropathy Detection with Ultrasound， HEAD?US）

HEAD?US評分是 Martinoli等[9] 2013 年提出的超聲量表，用于評估血友病關節(jié)病變進展和監(jiān)測治療結果，HEAD?US包括滑膜增生、軟骨破壞、骨破壞3個項目，總分0～8分。李軍等[10]在HEAD?US基礎上增加了關節(jié)滲出、滑膜血管增生2項急性出血期疾病活動性指標，得到中文版HEAD?US（HEAD?US?C），評分包括5部分，1）關節(jié)積液：少量（3～9 mm）（1分）、中量（>9～<20 mm）（2分），大量（≥20 mm）（3分）；2）滑膜增厚：滑膜輕度增厚或中度增厚（1分），重度增厚（2分）；3）滑膜內(nèi)血流信號：感興趣區(qū)域內(nèi)可探及3處（2分）；4）軟骨病變：軟骨回聲增高或軟骨缺失面積50%（3分）、軟骨完全缺失（4分）；5）軟骨下骨表面：骨表面輕度不規(guī)則伴/不伴骨表面小骨贅（1分）、骨表面明顯不規(guī)則和/或明顯的骨表面骨贅形成計（2分）。單一關節(jié)評分0 分則認定為無關節(jié)病變，≥1分為有關節(jié)病變，得分越高示關節(jié)病變越重。HEAD?US?C極大提高了檢測關節(jié)受累早期跡象的靈敏度，并保持著技術的簡單和快速執(zhí)行。但會受到超聲操作者技術和經(jīng)驗的影響，存在主觀差異性，且對急性早期出血的判斷與單純積液易混淆，會依賴MRI圖像提供佐證。

2.1.2 MRI評分系統(tǒng)

MRI評分系統(tǒng)是國際血友病預防治療研究組（IPSG）于2012 年制定[11]，此評分方法簡化了2004年由世界MRI工作組制定的Compatible MRI 評分系統(tǒng)，分別從關節(jié)軟組織（關節(jié)積液/積血、滑膜增厚、含鐵血黃素沉積）及骨軟骨病變（骨表面破壞、關節(jié)面下骨囊腫形成、關節(jié)軟骨缺失）對關節(jié)病變嚴重程度進行全面評估及量化，滿分為17分。其中軟組織病變0～9分，關節(jié)軟組織得分1～3分為輕度，4～6分為中度，7～9分為重度；骨軟骨病變0～8分，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～8分為重度，分值越高代表關節(jié)病變越嚴重。張寧寧等[12]將該評分應用于我國血友病患兒關節(jié)MRI檢查中，證實了其可行性及有效性。MRI評分系統(tǒng)是目前公認的診斷血友病性關節(jié)病的敏感方法，可以憑借MRI的高組織分辨技術，通過細化關節(jié)軟組織及軟骨改變觀測指標，如早期病變（少量積液、出血、滑膜增厚），準確發(fā)現(xiàn)關節(jié)面的早期微小病灶，達到疾病早期控制的目的。但是MRI價格較高，檢查耗時相對較長，推廣應用受限。

2.1.3 X線評分系統(tǒng)

1977年，Arnold等[13]構建了Arnold?Hilgartner 分級評分，將血友病性關節(jié)炎病人的關節(jié)功能分為0～5級，0級為正常關節(jié)；1級為沒有骨骼異常，存在軟組織腫脹；2級為骨質(zhì)疏松，骨骺肥大，無骨質(zhì)侵蝕，軟骨間隙變窄；3級為早期軟骨下骨囊腫，髕骨變方，股骨遠端髁間窩變寬，軟骨間隙存在；4級為3級的進展，加軟骨間隙的變窄；5級為關節(jié)的纖維攣縮，軟骨間隙的消失，明顯的骨骺增大，關節(jié)的結構破壞。Pettersson等[14]提出了Pettersson評分系統(tǒng)，已被世界血友病聯(lián)盟（WFH）所采用。評分內(nèi)容包括骨質(zhì)稀疏、骺增大、軟骨下表面不規(guī)則、關節(jié)間隙變窄、軟骨下囊腫形成、關節(jié)邊緣侵蝕、關節(jié)面不勻稱、畸形8個方面，計分為0～1分或0～2分，總分0～13分。Pettersson評分系統(tǒng)無法區(qū)分軟組織腫脹關節(jié)積液還是出血，不能對關節(jié)積液及滑膜炎做出判斷，因而不適用于血友病性關節(jié)炎的早期軟組織評估，更推薦使用在關節(jié)病變的中晚期。

2.2 關節(jié)活動功能評估工具

2.2.1 血友病關節(jié)健康評估表（Hemophilia Joint Health Score， HJHS）

HJHS 1.0是2003年由國際預防研究組（IPSG）肌肉骨骼健康專家工作組開發(fā)[15]，后不斷更新為HJHS 2.0和HJHS 2.1版本[16?17]，主要用于檢測患有血友病的兒童和青少年的早期關節(jié)變化。HJHS 2.1包括雙肘、雙膝及雙踝關節(jié)的腫脹情況（0～3分），腫脹持續(xù)時間（0～1分），肌肉萎縮（0～2分），運動時關節(jié)摩擦音（0～2分），屈曲度降低（0～3分），伸展度降低（0～3分），關節(jié)痛（0～2分），肌力（0～4分）及總體步態(tài)（0～4分）9個維度，評分越低說明關節(jié)健康狀況越好。研究者在加拿大多倫多病童醫(yī)院對8名4～12歲兒童進行了HJHS驗證，得到量表的Cronbach's α系數(shù)為0.86，組內(nèi)相關系數(shù)（ICC）為0.89[18]。Sun等[19]在我國人群中驗證得出量表的Cronbach's α系數(shù)為0.86，ICC為0.91。Fischer 等[20]在22例病人中證實該量表可應用于血友病成人中，提示量表已不再局限于青少年人群。

2.2.2 血友病功能獨立性評分（Functional? Independence Score in Hemophilia， FISH）

FISH是Poonnoose等[21]開發(fā)用于評估血友病病人日常活動能力的特異性量表，在對63例血友病病人（平均14歲）測量評估后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ISH的Cronbach's α系數(shù)為0.85。FISH內(nèi)容包括 3 個方面：自我照顧功能（進食與洗漱、洗澡、穿衣），3～12分；轉(zhuǎn)移功能（輪椅轉(zhuǎn)移、下蹲），2～8分；移行功能（步行模式、上下樓梯、跑步），3～12分；總分8～32分，評分越高說明病人的日常活動能力越好，但是FISH在關節(jié)損傷初級或較小病人中的有效性有待進一步驗證。

3? 普適性評估工具

3.1 美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分（Hospital for Surgery Knee Score，HSS）

HSS是1976 年美國特種外科醫(yī)院提出的評分系統(tǒng)[22]，廣泛用于評估術前和術后膝關節(jié)置換術病人，量表的Cronbach's α系數(shù)為0.87。HSS共 有7個項目，其中得分項目6項，包括疼痛（30分）、關節(jié)活動度（18分）、屈曲畸形（10分）、肌力（10分）、行走功能（22分）、穩(wěn)定性（10分），6項總分為100分，另外1項是減分項目。量表總分與膝關節(jié)功能呈正相關，≥85分為優(yōu)秀，70～84分為良好，60～69分為較差，≤59分為極差。該量表能較好地評估膝關節(jié)置換術后近期的評分，也可以全面評價髕骨關節(jié)及股脛關節(jié)的運動情況，但缺點是易受年齡的影響，且手術治療后遠期療效評估偏倚較大，近些年HSS在國內(nèi)外的應用相對減少。

3.2 美國膝關節(jié)協(xié)會評分（Knee Society Score， KSS）

KSS由美國膝關節(jié)協(xié)會于 1989 年制訂[23]，是在總結彌補HSS不足的基礎上構建的，是目前血友病病人行關節(jié)置換術前及術后關節(jié)隨訪評估最常使用的量表之一。李軍等[24]引進并漢化KSS，檢驗中文版量表的Cronbach's α系數(shù)為0.76～0.85，ICC為0.86～0.95。量表分關節(jié)性評分和功能性評分2個部分，關節(jié)性評分包括關節(jié)疼痛、活動度及穩(wěn)定性3個部分；功能性評分包括患肢的行走能力和自主上下樓梯等運動功能。KSS 評分標準劃分為優(yōu)（85～100分）、良（70～84分）、中（60～69分）、差（<60分）4 個等級。2012 年，美國膝關節(jié)學會推出新版 KSS，其Cronbach's α系數(shù)為0.68～0.84，包括基本信息維度（不計分）、1 個客觀膝關節(jié)指標維度（膝關節(jié)的力線、活動度、穩(wěn)定性）、4 個主觀評價維度（癥狀、滿意度、預期、關節(jié)功能），量表分為術前和術后2套評分量表，術前與術后的主要區(qū)別在于預期維度內(nèi)容的差異。王春生等[25]漢化新版KSS得到量表各維度ICC為0.82～0.96，提示某些條目由于文化差異不適合我國人群，且量表完成度僅為 63.23%，新版 KSS在我國適用性較差。

3.3 牛津大學膝關節(jié)評分（Oxford Knee Score， OKS）

OKS是牛津大學在1998 年研發(fā)，主要用于評估行關節(jié)置換術病人的膝關節(jié)功能，量表有疼痛和關節(jié)功能2個維度、12個條目，每個條目評分均為 1～5分，總分為 12～60 分，得分越高表明病人健康狀態(tài)越好[26]。林愷[27]對量表引進并翻譯，得出量表的Cronbach's α系數(shù)為0.885，ICC為0.93。OKS也可用于接受藥物及物理治療的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人，具有使用簡單、無須采集臨床檢查及客觀數(shù)據(jù)的優(yōu)點。對關節(jié)功能評估更側重于日常生活，缺乏對高級運動功能的深層評估，易造成功能評價過高的現(xiàn)象。

3.4 膝關節(jié)損傷和骨關節(jié)炎評分（Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score， KOOS）

KOOS是Roos等[28]于1998年編制，量表包括癥狀（7個條目）、疼痛（9個條目）、日常生活活動（17個條目）、娛樂及運動功能（5個條目）、與膝關節(jié)相關的生活質(zhì)量（4個條目）5個維度、42個條目，量表采用Likert 5級評分，總分0～100分，分數(shù)越高表示功能越好。中文版KOOS的 Cronbach's ɑ系數(shù)為0.64～0.88，ICC為0.60～0.87[29]，量表對關節(jié)功能的評估非常全面，但條目較多，填寫時間較長，易降低內(nèi)容真實性。Gandek等[30]于2018在KOOS各維度中選取了4個具有代表性的條目，組成了KOOS?12，包括疼痛、功能、生活質(zhì)量3個維度；王一鷗[31]在行人工全膝關節(jié)置換術病人中驗證量表的Cronbach's α系數(shù)為0.930，ICC為0.920，具有較好的內(nèi)部一致性和重測信度。

3.5 西安大略麥克斯大學骨關節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index， WOMAC）

WOMAC是由Bellamy等[32]在1988年首先提出用于膝和髖關節(jié)的評分系統(tǒng)。量表分為疼痛（5個條目）、僵硬（2個條目）、功能（17個條目）3個維度、24個條目，各條目評分0～4分，總分<80分為輕度障礙，80～120分為重度障礙，>120分為重度障礙，評分越高表示肢體功能越差。由于原版量表某些條目不適合我國國情，沈正東等[33]對量表改良后，去除了量表中2個條目：從坐到站（條目3）和站立（條目4），將平地走路（條目6）改為行走距離，該條目回答無限制計0分，1 000 m以上計1分，901～1 000 m計2分，500～900 m計3分，500 m以下計4分，改良的WOMAC加入了主觀問題條目，包括：您有多經(jīng)常會意識到自己的膝蓋問題、您因為自己的膝蓋缺乏信心而受到的困擾程度有多大、您認為您的膝蓋問題對您的生活影響有多大。改良版WOMAC共22個條目，其中疼痛5個條目，晨僵2個條目，功能12個條目，生活質(zhì)量3個條目，共88分，測得WOMAC的Cronbach′s α系數(shù)為0.751～0.936，ICC為0.861～0.910。

4? 評估工具的比較與分析

血友病病人關節(jié)功能的評估工具分為特異性和普適性，均為國外研究者開發(fā)，因此在使用量表時應關注有文化差異的相關條目，可進行內(nèi)容的修改或研制本土化的工具，例如WOMAC進行了本土化的改良。對于特異性工具，影像學評估工具客觀性強，但使用者應是影像學專業(yè)技術人員，MRI評分系統(tǒng)和HEAD?US?C適用于關節(jié)病變早期階段的病人，工具對軟組織和軟骨病變的診斷均敏感，得分的相關系數(shù)達0.92[34]；X線評分系統(tǒng)適用于存在骨質(zhì)破壞的中晚期階段；特異性評估工具中的HJHS和FISH使用者包括醫(yī)生、護士等醫(yī)務人員，評估使用的難度相對影像學工具較小。HJHS評估全身關節(jié)病變的維度非常全面，適用于病變早期；而FISH側重評估關節(jié)病變對日常生活的影響，更適用于疾病發(fā)展階段或術后康復期。特異性評估工具僅能在血友病的病人中使用，而普適性工具在任何關節(jié)病變的病人中均可使用，目前更多用于血友病病人術后的長期隨訪。據(jù)研究報道，KSS使用率占57.3%，也是血友病病人行關節(jié)置換術后隨訪評估最常使用的量表[35?36]。各量表的側重點有所不同，例如KSS與KOOS能對高級膝關節(jié)運動進行評估，KOOS更多關注關節(jié)的日常活動功能，OKS側重關注關節(jié)在不同功能狀態(tài)下的疼痛，改良版的WOMAC能較好地關注病人的主觀自我評價條目，臨床醫(yī)護人員可根據(jù)研究目的而選擇不同的評估工具。

5? 小結

綜述血友病病人關節(jié)功能評估工具的情況，著重分析不同工具的評價內(nèi)容、特點、應用現(xiàn)狀及優(yōu)缺點等，發(fā)現(xiàn)目前血友病關節(jié)的評估工具種類多、側重點有所不同，提示醫(yī)務人員在使用工具時，應依據(jù)不同疾病的發(fā)展階段、不同治療情況選擇評估工具，或者同時使用多個量表，如特異性量表結合普適性量表，達到全面評估的目的。且以上工具均來自國外，尚未檢索到我國本土化的血友病病人關節(jié)功能乃至生活質(zhì)量相關評估工具，建議研究者開發(fā)適合我國國情的、具有良好信效度的評估工具，不斷完善我國血友病關節(jié)功能的評估，做好疾病的早篩查、早診治及個體化的病情監(jiān)測，達到延緩疾病進展、提高血友病病人整體生活質(zhì)量的目的。

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（收稿日期：2023-06-02;修回日期：2024-05-28）

（本文編輯 崔曉芳）