術前導尿對輸尿管鏡置鏡成功率的影響研究

李欽濤 程文龍

[摘要]?目的?評估術前導尿對輸尿管鏡置鏡成功率的影響。方法?選取?2020年10月至2023年9月期間收治的400例輸尿管結石患者為研究對象，均行輸尿管鏡鈥激光碎石術，根據術前是否導尿，將患者分為兩組：觀察組（導尿組）200例，對照組（非導尿組）200例。記錄并分析兩組患者一次性置鏡成功例數、置鏡手術時間、并發癥發生率等。結果?觀察組的置鏡時間為（126.35±1.55）s，明顯低于對照組的（241.33±1.50）s（P<0.01）；觀察組的術中并發癥發生率為0.5%，明顯低于對照組的5.5%（P<0.05）；兩組的碎石時間、術中并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論?術前導尿可以縮短輸尿管鏡置鏡時間，并且置鏡成功率和安全性更高，值得臨床推廣。

[關鍵詞]?輸尿管鏡；鈥激光碎石術；輸尿管鏡置鏡

[中圖分類號]?R693??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.17.014

Retrospective?analysis?of?the?success?rate?of?preoperative?catheterization?and?ureteroscopy

LI?Qintao1，?CHENG?Wenlong2

1.Department?of?Surgery，?Yinghai?Hospital，?Daxing?District，?Beijing?100163，?China;?2.Department?of?Urology，?Shuangqiao?Hospital，?Chaoyang?District，?Beijing?Municipality?Chaoyang，?Beijing?102600，?China

[Abstract]?Objective?To?evaluate?the?effect?of?preoperative?catheterization?on?the?success?rate?of?ureteroscopy?placement.?Methods?A?total?of?400?patients?with?ureteric?stones?admitted?from?October?2020?to?September?2023?were?selected?as?the?study?subjects，?and?all?underwent?ureteroscopic?holmium?laser?lithotripsy.?According?to?the?preoperative?catheterization，?the?patients?were?divided?into?two?groups：?200?in?the?observation?group?（catheterization?group）?and?200?in?the?control?group?（non-catheterization?group）.?The?number?of?successful?cases，?time?of?lens?surgery?and?complication?rate?were?recorded?and?analyzed.?Results?The?placement?time?in?the?observation?group?was?（126.35?±1.55）s，?which?was?significantly?lower?than?that?in?the?control?group?（241.33±1.50）?s?（P<0.01）.?The?intraoperative?complication?rate?（0.5%）?was?significantly?lower?than?that?in?the?control?group?（5.5%）?（P<0.05）.?The?difference?was?not?statistically?significant?（P>0.05）.?Conclusion?Preoperative?catheterization?can?shorten?the?ime?of?ureteroscopy，?and?the?success?rate?and?safety?are?higher，?which?is?worthy?of?clinical?promotion.

[Key?words]?Ureteroscopy;?Holmium?laser?lithotripsy;?Ureteroscopic?lens?placement

輸尿管鏡是泌尿外科手術中的常用設備，主要用于泌尿系結石的治療、尿路上皮腫瘤的診斷等[1]。因此輸尿管硬鏡技術已在臨床上廣泛應用，但輸尿管鏡置入困難較為常見。輸尿管鏡手術得以順利完成，需要克服的第一個困難是輸尿管口的成功插入[2]。影響輸尿管鏡置鏡成功率的因素眾多。術前是否需要導尿，目前研究較少，術前導尿對置鏡成功率的影響尚無定論，本研究圍繞術前導尿對輸尿管鏡置鏡成功率的報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

將北京市朝陽區雙橋醫院2020年10月至2023年9月收治的400例輸尿管結石患者根據術前有無導尿方案分為采取術前導尿200例和采取術前無導尿200例。納入標準：①經彩超或CT確診為輸尿管結石；②無輸尿管鏡置鏡手術禁忌證；③術側無自行排石史。排除標準：①既往具有輸尿管鏡手術史或體外沖擊波碎石史；②輸尿管口移位。本研究經患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2??治療方法

患者取截石位，雙下肢外展，腰硬聯合麻醉（靜脈吸入復合麻醉），消毒、鋪巾后將?7.5/9.5F輸尿管鏡鏡體涂上潤滑劑的輸尿管硬鏡經尿道進入膀胱，沿著輸尿管間嵴向兩側分別找到輸尿管開口，將輸尿管鏡末端靠近膀胱輸尿管口，直視下插入斑馬導絲于輸尿管內，然后將輸尿管鏡套入導絲內，并沿著導絲進入至輸尿管口處并緩慢推送至結石部位。

1.3??統計學方法

采用SPSS?17.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料用例數（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病程、結石側別比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。置鏡時間、碎石時間、住院時間、費用比較，觀察組置鏡手術時間、碎石時間、住院時間、均少于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。觀察組住院費用低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2??輸尿管鏡置鏡成功例數、并發癥發生率相比較

觀察組輸尿管鏡置鏡成功率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組輸尿管鏡置鏡并發癥發生率為0.5%低于對照組的5.5%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3??討論

目前臨床上對是否需要在輸尿管鏡手術術前導尿意見不統一。有研究認為，術前常規導尿無法保證輸尿管鏡置鏡成功率的提升，但對于初學者可以減少并發癥；也有研究表明，術前常規導尿有助于輸尿管鏡置鏡成功率的提高[3-4]。在實際工作中發現，在利用輸尿管鏡技術進行診斷和治療的過程中，輸尿管鏡順利置鏡是手術成功的第一步，也是后續治療的前提。本研究400例患者均使用倒入法置鏡，輸尿管鏡置鏡成功率為95.5%，可以獲得更加清晰的手術視野，這對于初學者尤為重要。其中3例輸尿管口撕裂。這是在操作時，導絲未進到足夠長距離，就邊退鏡邊進導絲，使前端導絲彎曲在輸尿管口，用力較大，導致輸尿管口黏膜撕裂。3例輸尿管口黏膜損傷，這是由于在進入輸尿管口后操作不慎，導致輸尿管口黏膜損傷。6例出血與輸尿管鏡置入時輸尿管口外傷有關。

正常情況下，尿液由腎臟分泌經輸尿管排至膀胱，結石隨尿液流動很容易崁頓在腎盂輸尿管交界處、輸尿管跨越髂血管的位置、膀胱壁內段狹窄處。輸尿管鏡置鏡過程中：第一，讓患者取截石位使其雙下肢自然下垂，讓輸尿管開口和尿道外口處于同一條直線上，或者采用改良截石位使患側下肢下垂，而健側下肢抬高，讓輸尿管遠端向前移，這樣骨盆向患側傾斜，該體位可使輸尿管鏡進入輸尿管口的角度由銳角變為鈍角，更容易入鏡。第二，控制入水流速度、保證進鏡視野清晰。通過輸尿管開口進入壁間段后，大多數會呈現“白視現象”，繼而進鏡后有“爬坡”感覺，及時調節水流及輸尿管鏡的壓力可使輸尿管擴張，可安全進鏡。第三，采用導絲引導法進鏡，可避免損傷輸尿管。第四，進鏡過程中采用有效旋轉及抖動，在直入法置鏡困難時，不能暴力置鏡，及時改用側入法或倒置法，在輸尿管目鏡的監視器攝像頭位置不變的情況下，使輸尿管鏡鏡體順時針或逆時針旋轉0°～180°進鏡。第五，倒置法（內旋180°），讓輸尿管鏡主腔道斜面向上（由于輸尿管開口上緣的相對松弛）用鏡頭挑起超滑導絲，上提暴露壁內段腔道，沿腔道置入管腔后再旋轉回輸尿管鏡，從而避免壁內段黏膜損傷。

置鏡困難是指輸尿管鏡在入鏡時，由于各種因素難以用一般方法從輸尿管口到達結石所在位置[3]。造成輸尿管鏡置鏡困難的常見原因：①操作者原因，在未完全掌握輸尿管鏡操作技巧時會出現這種情況，但隨著操作的熟練一般可予以避免[4]。②患者解剖上的因素，如輸尿管遠端開口狹窄、輸尿管口解剖異常、下段輸尿管扭曲或狹窄[5]。③膀胱病變（三角區腺性膀胱炎或者三角區結核）致使輸尿管尿道角變小、輸尿管口周圍炎癥水腫或者前列腺重度增生[6]。④充盈的膀胱，引起膀胱內壓增高，將膀胱壁內段壓扁，導致輸尿管管腔閉合或輸尿管口向側方移位。⑤充盈的膀胱易造成跨過髂血管的輸尿管更加狹窄，這對于輸尿管上段結石的治療無疑增加了難度。⑥充盈的膀胱使其黏膜皺襞光滑和無黏膜下層組織的膀胱三角區容易混淆，增加了尋找輸尿管口的難度。⑦充盈的膀胱可使輸尿管尿道角變小增加了輸尿管鏡置鏡難度。⑧輸尿管結石尤其是膀胱壁內段結石更容易引起輸尿管平滑肌收縮導致輸尿管口狹窄。以上原因均可增加輸尿管鏡置鏡的難度系數。以上這8種置鏡困難的原因，其中第1種原因是操作者原因，第2種原因是輸尿管原因，第3種原因是膀胱病變和前列腺原因，第4、5、6、7種原因是膀胱充盈所致。第8種原因是結石疾病本身所致。

術前導尿是最容易忽略且臨床研究較少，目前術前導尿對置鏡成功率的影響尚無定論，故本次研究圍繞術前導尿對置鏡成功率的影響展開分析結果發現，觀察組的一次置鏡成功率為98.0%，對照組的治療成功率為93.0%，差異有統計學意義（P<0.05）；與對照組（5.5%）相比，觀察組并發癥發生率（0.5%）明顯較低，差異有統計學意義（P<0.05）。這就充分說明：在行輸尿管鏡治療輸尿管結石時，術前導尿和術前未導尿，前者的成功率和安全性更好，因此可普及應用，值得臨床推廣。之所以術前導尿置鏡成功率更高，原因在膀胱排空：①避免膀胱壁內段輸尿管受壓閉合或者移位。②減少跨過髂血管的輸尿管造成狹窄。③正常膀胱黏膜皺襞和光滑三角區易于區別，更易尋找輸尿管口。④輸尿管尿道角變大減少了輸尿管鏡置鏡的難度。如果在輸尿管鏡置鏡困難時，粗暴使用會產生尿道皮膚黏膜及肌層損害，以至出現輸尿管穿孔、撕脫或破裂等嚴重并發癥[7-10]。同時，輸尿管鏡會增加輸尿管的壓力、增加泌尿系感染擴散的風險[11]。

總之，如何處理輸尿管鏡術中的置鏡困難，關鍵在于手術者的操作技巧與經驗判斷。對于輸尿管鏡置鏡過程中，術者的精湛進境技巧可以提高手術的成功率和降低術后并發癥[12]。輸尿管置鏡困難的原因中除操作者原因外，部分原因是膀胱充盈所致，本研究發現術前導尿可以提高輸尿管鏡置鏡的成功率，術前導尿可以避免術中因膀胱充盈帶來的輸尿管鏡置鏡困難，目前筆者科室對于行輸尿管鏡手術的患者常規進行術前導尿，這不僅有利于輸尿管鏡的操作，尤其是通過輸尿管末端時大大地降低了輸尿管鏡置鏡的難度，而且排空膀胱，手術過程也安全，可以避免水吸收過多等，在臨床工作中值得推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–22）

（修回日期：2024–02–18）