單中心171例系統性紅斑狼瘡住院患兒起病特征分析

朱國豪 王大海 林毅 張冉冉 王影 常紅

［摘要］ 目的

探討我院10年間兒童系統性紅斑狼瘡（childhood-onset systemic lupus erythematosus，cSLE）住院患兒的臨床起病特點及其與性別、抗可溶性抗原（ENA）抗體譜的相關性。

方法 選擇2012年1月—2021年12月我院住院的cSLE患兒171例，收集其年齡、性別、首發癥狀、系統受累情況及血清中補體C3、補體C4、免疫球蛋白、抗ENA抗體譜等資料，分析患兒起病特征，比較上述指標的男女差異及抗ENA抗體譜與受累器官的相關性。

結果 患兒確診前誤診率為43.27%，首發癥狀以皮疹和發熱為主（各占28.31%）。73.68%的患兒血液系統受累，女性發生貧血比例明顯高于男性（χ2=3.863，P<0.05）。61.54%的患兒腎臟受累，男性血尿合并蛋白尿比例明顯高于女性（χ2=10.373，P<0.05），女性發生孤立性蛋白尿比例明顯高于男性（χ2=5.718，P<0.05）。抗ENA抗體譜中，抗ds-DNA抗體、抗組蛋白抗體、抗核小體抗體陽性患兒出現腎臟受累的比例更高（χ2=5.306～12.667，P<0.05）；抗Sm抗體、抗核糖核酸蛋白抗體陽性患兒出現皮膚黏膜系統受累的比例更高（χ2=4.495、4.210，P<0.05），出現血液系統受累的比例則更低（χ2=5.618、6.719，P<0.05）。

結論 cSLE誤診率高，首發癥狀以發熱和皮疹為主，易累及腎臟和血液系統，且男女間的系統受累情況存在差異。cSLE患兒抗ENA抗體譜中部分抗體陽性與腎臟、皮膚黏膜、血液系統受累相關。

［關鍵詞］ 紅斑狼瘡，系統性；兒童；前驅癥狀；抗原，核；性別因素

［中圖分類號］ R725.9；R593.241??? ［文獻標志碼］ A

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種易累及全身多臟器和組織的自身免疫性疾病，有研究表明SLE在兒童中的發病率及病死率均明顯高于成人[1]。兒童SLE（cSLE）的起病過程較為隱匿，臨床表現具有高度異質性[2]，導致患兒出現癥狀后得不到正確診斷，從而影響疾病治療。目前國內外均有對cSLE患兒臨床起病特征及其相關性的研究，但國外針對抗可溶性抗原（ENA）抗體譜與受累器官相關性的研究主要集中在成人，國內亦鮮有關于兒童方面的報道。為了了解我院cSLE患兒臨床起病特點，提供國內cSLE患兒抗ENA抗體譜與受累器官的相關性研究資料，本研究收集我院十年間cSLE住院患兒臨床資料，總結cSLE臨床起病特點及其與性別、抗ENA抗體譜等相關性，為早期識別和診斷cSLE提供理論依據，以減少漏診誤診的發生。

1 資料與方法

收集2012年1月—2021年12月我院首次確診為cSLE的171例住院患兒的臨床資料。納入標準：①5歲≤年齡<18歲；②符合《2012年系統性紅斑狼瘡國際合作臨床組織SLE分類標準》[3]和（或）《2019年歐洲抗風濕病聯盟/美國風濕病學會SLE分類標準》[4]中SLE的診斷；③患兒均為住院期間首次診斷為cSLE。排除標準：①患兒已接受糖皮質激素和其他免疫抑制劑治療；②外院已明確診斷為cSLE者。所有患兒依據性別分為男、女兩組。

收集患兒住院期間的一般資料，包括年齡、性別、病程等；收集患兒的臨床資料，包括系統治療前的血常規、尿常規，血清中的免疫球蛋白、補體C3、補體C4、抗ENA抗體譜，以及cSLE首發癥狀等。

2 結? 果

2.1 患兒一般資料及誤診情況分析

本研究171例患兒中，男28例，女143例，男女比例為1∶5.1，患兒平均年齡（12.70±3.00）歲，平均病程為1.00（0.33，2.00）個月。74例患兒在診斷cSLE前出現誤診，誤診率為43.27%，男性誤診率為50.00%，女性誤診率為41.96%，男女之間差異無顯著性（P＞0.05）。誤診為血液系統疾病的比例為28.38%，其中免疫性血小板減少10例，血小板減少5例，溶血性貧血2例，貧血、中性粒細胞減少、全血細胞減少、再生障礙性貧血各1例。誤診為過敏性疾病的比例為24.32%，共18例，以皮疹為主要表現。誤診為感染性疾病的比例為17.57%，共13例，其中呼吸系統感染3例，淋巴結炎3例，中樞神經系統感染2例，感染部位不明確2例，消化系統感染、泌尿系統感染、肌肉骨骼系統感染各1例。誤診為泌尿系統疾病的比例為16.22%，共12例，其中腎病綜合征10例，腎炎綜合征2例。誤診為其他風濕免疫系統疾病的比例為12.16%，共9例，其中幼年特發性關節炎或類風濕性關節炎4例，過敏性紫癜3例，皮肌炎、抗磷脂抗體綜合征各1例。誤診為水腫的比例為1.35%，共1例。

2.2 男女患兒首發癥狀比較

所有患兒中首發癥狀明確者166例，占比最多的是發熱和皮疹（各28.31%），其次是關節痛或關節炎。首發癥狀中男女無差異（P＞0.05）。見表1。

2.3 男女患兒器官及系統受累情況比較

患兒多表現為多器官多系統受累，以血液系統受累最常見，占所有患兒的73.68%，其中貧血96例（56.14%），白細胞計數降低63例（36.84%），血小板計數降低38例（22.22%）。女性患兒發生貧血的比例為59.44%，顯著高于男性患兒39.29%（χ2=3.863，P<0.05）。皮膚黏膜系統受累占51.46%，以皮疹為主要的臨床表現，男女間無明顯差異（P＞0.05）。共有169例患兒完善了尿常規檢查，其中61.54%患兒出現了腎臟受累。男性出現血尿合并蛋白尿比例顯著高于女性（χ2=10.373，P<0.05），而女性出現孤立性蛋白尿的比例則顯著高于男性（χ2=5.718，P<0.05）。34例患兒完善了腎臟穿刺活檢，除1例外均出現了狼瘡性腎炎。肌肉骨骼系統受累的患兒占12.87%，均以關節痛或關節炎為臨床表現。消化系統、呼吸系統及神經系統受累的比例均小于5%。見表2。

2.4 男女患兒免疫學指標比較

164例患兒完善了血清中補體C3、C4水平的檢測，除1例患兒外均有不同程度的補體水平下降；134例患兒完善了血清中免疫球蛋白水平的檢測，其中58.33%的男性患兒出現血清IgG水平升高，73.63%女性患兒出現血清IgG水平升高。166例患兒完善了抗ENA抗體譜檢查，抗ENA抗體譜各指標陽性率無明顯性別差異（P＞0.05）。見表3。

但與抗體陰性患兒相比，抗ds-DNA抗體、抗組蛋白抗體、抗核小體抗體陽性患兒更易出現腎臟受累（χ2=5.306～12.667，P<0.05）；抗Sm抗體、抗核糖核酸蛋白抗體陽性患兒更易出現皮膚黏膜系統受累（χ2=4.495、4.210，P<0.05），更不易出現血液系統受累（χ2=5.618、6.719，P<0.05）。見表4。

3 討? 論

SLE是一種臨床表現具有高度異質性的自身免疫性疾病[5]。目前cSLE的全球發病率為每年0.3～0.9/10萬，患病率為每年3.3～24/10萬[6]。女性患兒更容易患此病，本研究中男女患兒比例為1∶5.1。相較于成人，cSLE的起病更為隱匿，因此診斷難度較大。國內現有研究顯示，SLE的誤診率36.6%～42.7%[7-8]，本研究中cSLE的誤診率為43.27%。本研究中cSLE的首發癥狀以發熱和皮疹最為常見，其次為關節痛或關節炎，這與國內的其他研究結果相符[9]。從器官系統的受累情況來看，cSLE患兒的腎臟受累較成人患者更為常見[10]。本研究中61.5%的患兒有腎臟系統受累，與國內其他的研究結果一致[9，11]。本研究中僅有20.1%患兒完善了腎穿刺活檢。對懷疑合并狼瘡性腎炎的cSLE患兒應盡早完成腎穿刺活檢，其可使患兒早期獲益[12]。與國外其他研究不同，本研究當中cSLE患兒的抗ENA抗體譜抗核小體抗體、抗ds-DNA抗體，抗核糖體P蛋白抗體陽性率較高，上述結果提示抗ENA抗體譜或存在種族及地區差異[13]。

本研究中cSLE患兒的起病年齡及病程在男女之間并無明顯差異，與國內其他中心的研究結果一致[14]。國外有研究發現，成年SLE患者中男性發病及確診年齡較女性明顯偏高[15]，提示在不同的種族間SLE發病年齡可能存在差異。本研究顯示女性患兒血液系統受累比例高于男性，且更易發生貧血，但國內其他中心的研究卻得出了相反結論[14]，這也從側面說明了cSLE的臨床表現具有高度異質性。本研究發現男性患兒更容易出現血尿合并蛋白尿，國內對成年SLE患者的研究顯示，男性患者發生腎損傷的比例較女性患者顯著升高[16]；此外國外一項研究表明，相對于女性患者，男性SLE患者需要透析或腎移植的比例明顯升高[17]。因此，對合并腎臟損傷的cSLE患者，尤其是男性，應盡早行腎穿刺活檢明確腎臟病變病理類型，以更好控制疾病。

目前抗ENA抗體譜與SLE診斷間研究熱點主要集中在抗ds-DNA抗體、抗核小體抗體及抗組蛋白抗體等指標上。本研究結果顯示，cSLE患兒中抗ds-DNA抗體、抗組蛋白抗體、抗核小體抗體陽性的患兒更容易合并腎臟損傷，亦有日本學者對成年SLE患者研究后認為，抗ds-DNA抗體可以作為評估SLE患者疾病活動狀況的生物標志物[18]。在成年SLE患者中，除抗ds-DNA抗體外，抗核小體抗體對SLE的診斷同樣具有高度靈敏度及特異度，并指出抗核小體抗體與SLE疾病活動度評分的相關性高于抗ds-DNA抗體[19]，本研究進一步揭示這一機制可能與抗核小體抗體造成腎臟損傷有關。國內也有研究指出抗組蛋白抗體可能是成人狼瘡性腎炎的活動性指標[20]。此外，本研究還發現抗Sm抗體、抗核糖核酸蛋白抗體陽性的cSLE患兒可能出現皮膚黏膜系統受累，但出現血液系統受累的比例較低，該結論需進一步研究證實。

本研究的局限性在于，單中心回顧性研究的樣本量相對較少、時間跨度較長，由于檢驗技術的不斷更新，可能導致部分實驗室指標的標準值發生變化，從而導致結果發生偏移。另外，本研究將診斷cSLE的截至年齡確定為18歲，一些研究將診斷截至年齡確定為16歲，這也有可能導致研究結果不同。

綜上所述，cSLE誤診率高，首發癥狀以發熱和皮疹為主，易累及腎臟和血液系統，男女間的系統受累情況存在差異，且抗ENA抗體譜中不同種類抗體陽性的患兒往往合并不同的器官或系統的受累。臨床上可依據相應臨床表現及實驗室檢查結果，有針對性地對cSLE作出早期識別和診斷。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學附屬醫院醫學倫理委員會的審核批準（文件號QYFYWZLL27893）。所有試驗過程均遵照《人體醫學研究的倫理準則》的條例進行。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

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