維持性血液透析病人并發營養不良影響因素的Meta分析

羅佳佳 譚學惠 邵帥 趙清瓊 楊一楠 張秋銀

Risk elements for concurrent malnutrition in maintenance hemodialysis patients：a Meta-analysis

LUO Jiajia，TAN Xuehui，SHAO Shuai，ZHAO Qingqiong，YANG Yinan，ZHANG QiuyinGuizhou University of Chinese Medicine，Guizhou 550002 ChinaCorresponding Author TAN Xuehui，E-mail：2205267128@qq.com

Abstract Objective：To systematically evaluate the influencing factors of malnutrition in maintenance hemodialysis patients.Methods：Computerized search CNKI，WanFang Database，VIP，CBM，PubMed，Web of Science，EMbase，OVID，the Cohrane Library，EBSCO for the risk factors of concomitant malnutrition in hemodialysis patients. Literature related to the risk factors of concurrent malnutrition in hemodialysis patients was searched from the establishment of the database to July 31，2023，and Meta-analysis of the included literature was performed using Stata 17.0 software.Results：A total of 18 articles were included，including 1，640 cases in the malnutrition group and 1，923 cases in the normal nutrition group.Meta-analysis showed that body mass index （BMI），presence of diabetes mellitus，and adequacy of dialysis were the factors influencing malnutrition complication in maintenance hemodialysis patients.Conclusion：Available evidence suggests that BMI，presence of diabetes mellitus，and adequacy of dialysis are influential factors in the development of multiple malnutrition in maintenance hemodialysis patients，and that healthcare professionals should identify and take appropriate preventive and curative measures at an early stage in order to minimize the risk of malnutrition and improve the overall health of patients.

Keywords hemodialysis;malnutrition;risk factors;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要 目的：系統評價維持性血液透析病人并發營養不良的影響因素。方法：檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Web of Science、EMbase、OVID、the Cohrane Library、EBSCO數據庫中有關血液透析病人并發營養不良危險因素的相關文獻，檢索時限從建庫至2023年7月31日，使用Stata 17.0軟件對納入文獻進行Meta分析。結果：共納入18篇文獻，其中營養不良組1 640例，營養正常組1 923例。Meta分析結果顯示，體質指數（BMI）、是否患糖尿病、透析是否充分是維持性血液透析病人并發營養不良的影響因素。結論：現有證據表明，BMI、是否患糖尿病、透析是否充分是維持性血液透析病人發生多種營養不良的影響因素，醫護人員應早期識別并采取相應的防治措施，以減少營養不良的風險，改善病人的整體健康狀況。

關鍵詞 血液透析;營養不良;危險因素;Meta分析;循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.12.003

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟疾病病人重要的腎臟替代療法之一，被廣泛應用于臨床治療［1］。MHD能有效延長病人生存期，降低體內毒素水平及緩解病人癥狀，從而提高病人的生活質量［2］。營養不良是其常見且突出的慢性并發癥［3］，調查顯示，MHD病人營養不良發生率高達75%，其中10%為重度營養不良，腎臟病基金會（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）指出，營養不良影響MHD病人生存質量及長期預后，可導致多種并發癥［4］。70%的MHD病人每日能量攝入低于需求量，平均攝入量僅為推薦量的60%［5］;在透析過程中，病人每次透析蛋白質丟失為20～25 g，每周高達80 g［6］。此外，維生素和礦物質攝入不足的現象也普遍存在［7］。營養不良可引發免疫功能下降、肌肉消耗、貧血、骨質疏松等并發癥，甚至降低生活質量，影響透析治療效果，威脅病人的長期生命安全［8］。目前，國內外雖報道較多關于MHD病人營養不良影響因素的臨床研究，但多為單個研究，無相關Meta分析。本研究旨在綜合多個臨床研究進行系統綜述，明確MHD病人營養不良的影響因素，為臨床實踐提供指導。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Database）、維普數據庫（VIP）、中國生物文獻醫學數據庫（CBM）、PubMed、Web of Science、EMbase、OVID、the Cohrane Library、EBSCO中的相關文獻，檢索時限從建庫至2023年7月31日。中文檢索詞為：血液透析/透析治療/腎臟替代療法/血液灌流/體外透析/血漿置換，營養不良/營養缺乏，相關因素/影響因素。英文檢索詞為：hemodialysis/extracorporeal dialysis/blood filtration，dystrophy/undernourishment，factor/element。以CNKI為例，檢索策略為：（血液透析OR血漿置換OR血液透析濾過OR血液灌流OR血液凈化OR腎透析OR腎臟替代治療OR體外透析OR超濾透析OR透析治療）AND（營養不良OR營養缺乏OR營養障礙OR營養失調）AND（原因OR因素OR影響因素）。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1）研究對象：各種原因引起的MHD病人;2）研究內容：MHD病人發生營養不良的影響因素、危險因素或暴露因素;3）研究類型：隊列研究、橫斷面研究或病例對照研究;4）結局指標：發生營養不良的相關因素;5）文獻語種：中文或英文。

1.2.2 排除標準

1）會議、綜述、系統評價類文獻;2）重復發表的文獻;3）數據不能轉化、提取及應用的文獻;4）質量評價較低的文獻。

1.3 文獻篩選流程

將檢索到的所有文獻導入EndNote X9軟件中，由2名研究員單獨進行文獻篩選，剔除重復文獻，然后通過閱讀題目、摘要和全文并依據納入及排除標準進行篩選，當觀點有歧義時雙方探討達成共識或尋求第3名研究人員協商解決，確定最終納入文獻。最后提取并歸納文獻基本特征，包括作者、發表年份、國家、研究類型、病例數及結局指標。

1.4 文獻質量評價

使用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［9］對文獻質量進行評價，包括研究人群選擇、組間可比性和暴露因素的測量3個維度，共8個條目，總分0～8分，0～3分為低質量文獻、4～6分為中質量文獻、7～8分為高質量文獻。由2名經嚴格培訓的研究者對最終納入的文獻獨立完成質量評價，并對評價結果進行交叉核對。當意見不統一時則由第3名研究人員進行判定，最終達成一致意見。

1.5 統計學方法

使用Stata 17.0軟件進行Meta分析，二分類變量采用比值比（OR）及95%置信區間（CI）表示，連續性變量采用均方差（MD）和95%CI表示。采用χ 2檢驗進行研究間的異質性檢驗，當P>0.1且I 2<50%時認為各研究間異質性可接受，選用固定效應模型進行分析;當P≤0.1且I 2≥50%時認為各研究間異質性較大，選用隨機效應模型進行分析。若某一影響因素納入文獻＞10篇，則使用漏斗圖分析發表偏倚。檢驗水準α=0.05 ［10］。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索共獲得相關文獻3 045篇，其中中文1 316篇，英文1 729篇;經過剔除、初篩、復篩后最終納入18篇［11-28］文獻，文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究基本特征

共納入18項研究，涉及營養不良1 640例、營養正常1 923例。所評價的13個結局指標可分為3類。1）一般因素：年齡、性別、體質指數（BMI）;2）生化指標：前白蛋白（PAB）、血清清蛋白（ALB）、超敏-C反應蛋白（hs-CRP）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）;3）疾病相關因素：透析充分性、透析時長、高血壓、糖尿病、尿素清除指數（Kt/V）。見表1。

2.3 納入研究的質量評價（見表2）

2.4 Meta分析結果

2.4.1 一般因素

18項研究［11-28］均報道了性別因素，各研究間異質性較大（I 2=0%，P=1.000），采用固定效應模型;Meta分析結果顯示，性別不是MHD病人發生營養不良的危險因素［OR=1.00，95%CI（0.96，1.04），P=0.91］，見表3。

15項研究［12-16，18-25，27-28］報道了年齡因素，各研究間異質性較大（I 2=93.3%，P<0.000 1），采用隨機效應模型;Meta分析結果顯示，年齡是MHD病人發生營養不良的危險因素［MD=0.96，95%CI（0.56，1.35），P＜0.000 1］，見表3。

12項研究［12-16，18-21，24-25，27］報道了BMI因素，各研究間異質性可接受（I 2=44.8%，P=0.047），采用固定效應模型;Meta分析結果顯示，BMI是MHD病人發生營養不良的危險因素［MD=-1.71，95%CI（-2.01，-1.42），P＜0.000 1］，見表3。

2.4.2 生化指標

7項研究［16，18，20-21，23-24，27］報道了hs-CRP因素，各研究間異質性較大（I 2=92.6%，P<0.000 1），采用隨機效應模型;Meta分析結果顯示，hs-CRP是MHD病人發生營養不良的危險因素［MD=1.16，95%CI（0.56，1.76），P＜0.000 1］，見表3。

8項研究［16，18，20-22，25-27］報道了血肌酐因素，各研究間異質性較大（I 2=98.3%，P<0.000 1），采用隨機效應模型;Meta分析結果顯示，血肌酐是MHD病人發生營養不良的危險因素［MD=-0.50，95%CI（-1.40，-0.46），P＜0.000 1］，見表3。

9項研究［14，16，18-22，25-26］報道了血尿素氮因素，各研究間異質性較大（I 2=95.1%，P<0.000 1），采用隨機效應模型;Meta分析結果顯示，血尿素氮是MHD病人發生營養不良的危險因素［MD=0.58，95%CI（0.09，1.07），P＜0.000 1］，見表3。

16項研究［12-27］報道了ALB因素，各研究間異質性較大（I 2=88.9%，P<0.000 1），采用隨機效應模型;Meta分析結果顯示，ALB是MHD病人發生營養不良的危險因素［MD=-1.54，95%CI（-1.82，-1.26），P＜0.000 1］，見表3。

11項研究［13，15-17，19，21-23，25-27］報道了PAB因素，各研究間異質性較大（I 2=94.6%，P<0.000 1），采用隨機效應模型;Meta分析結果顯示，PAB是MHD病人發生營養不良的危險因素［MD=-1.08，95%CI（-1.52，-0.64），P＜0.000 1］，見表3。

2.4.3 疾病相關因素

5項研究［18-20，23，28］報道了Kt/V因素，各研究間異質性較大（I 2=95.5%，P<0.000 1），采用隨機效應模型;Meta分析結果顯示，Kt/V是MHD病人發生營養不良的危險因素［MD=-0.36，95%CI（-1.51，-0.20），P＜0.000 1］，見表3。

7項研究［11，14，16，21-22，25-26］報道了透析是否充分因素，各研究間異質性可接受（I 2=0%，P=0.927），采用固定效應模型;Meta分析結果顯示，透析是否充分是MHD病人發生營養不良的危險因素［OR=0.79，95%CI（0.75，0.82），P=0.000 8］，見表3。

10項研究［12-16，19-21，25，27］報道了透析時長因素，各研究間異質性較大（I 2=94.2%，P<0.000 1%），采用隨機效應模型;Meta分析結果顯示，透析時長是MHD病人發生營養不良的危險因素［MD=0.58，95%CI（0.02，1.14），P=0.02］，見表3。

6項研究［11-13，15，23，28］報道了高血壓因素，各研究間異質性可接受（I 2=0%，P=0.829），采用固定效應模型;Meta分析結果顯示，高血壓不是MHD病人發生營養不良的危險因素［OR=1.01，95%CI（0.95，1.08），P=0.61］，見表3。

4項研究［12-13，15，28］報道了糖尿病因素，各研究間異質性可接受（I 2=0%，P=0.768），采用固定效應模型;Meta分析結果顯示，糖尿病是MHD病人發生營養不良的危險因素［OR=0.32，95%CI（0.18，0.56），P＜0.000 1］，見表3。

2.5 發表偏倚

本研究對納入研究數＞10篇且影響MHD的因素進行發表偏倚分析;其中年齡因素的漏斗圖顯示分布不均，可能存在發表偏倚，陳秀花［14］的研究可能是異質性來源，剔除后漏斗圖見圖2。BMI的漏斗圖兩邊對稱，存在發表偏倚的可能性較小，見圖3。ALB的漏斗圖分布不均，可能存在發表偏倚，陳秀花等［14，21，26-27］的研究可能是異質性來源，見圖4。PAB的漏斗圖顯示文獻分布不均，張世希等［22］的研究可能是異質性來源，見圖5。

3 討論

本研究結果顯示，13個因素中，性別、高血壓不是MHD病人發生營養不良的影響因素（P＞0.05）;其余11個因素均進行異質性檢驗，其中，是否患糖尿病、BMI、透析是否充分3個因素的異質性可接受，其余8個因素的異質性較大，需謹慎解釋其對MHD病人營養不良的影響。因此，本研究只對是否患糖尿病、BMI、透析是否充分3個因素進行討論。

3.1 糖尿病

糖尿病引發的持續高血糖影響MHD病人的營養代謝，不僅擾亂了MHD病人蛋白質和脂肪的正常代謝，且與透析過程中的營養流失相結合，進一步加劇了營養不良的風險［29］。孫海洋等［30］的研究進一步揭示了糖尿病在MHD病人中的復雜作用，強調無論作為原發病還是并發癥，糖尿病都可能導致營養狀態惡化。因此，對于MHD病人而言，糖尿病的有效管理和透析過程中的營養補充至關重要，以確保病人營養平衡及疾病康復。

3.2 BMI

BMI是評估MHD病人營養狀態的關鍵指標，國際腎臟營養與代謝學會（ISRNM）也推薦將其作為診斷營養不良的重要參考［31］。在MHD病人中，低BMI通常表明能量和蛋白質攝入不足，進而引發肌肉消耗和營養缺乏等問題［32］。Yang等［33］的研究指出，MHD病人營養不良與低BMI相關。因此，定期監測BMI并結合適當的營養干預對改善MHD病人的營養狀況和提升生活質量至關重要。

3.3 透析是否充分

透析是否充分是評估血液透析充分性的重要指標，對于MHD病人的營養和健康狀況至關重要［34］。夏夢霜等［35］的研究指出，透析充分性通過評估透析效率和清除廢物能力，可幫助監測MHD病人是否存在營養不良，與本Meta分析結果一致。因此，定期監測透析是否充分可了解病人的營養狀況。

4 小結

本研究通過對MHD病人發生營養不良的一般因素、血生化指標、疾病因素3方面的風險因素進行總結。結果表明，BMI、是否患糖尿病、透析是否充分是MHD病人發生營養不良的危險因素。但本研究納入研究的病例來源不同，其衛生環境及醫療條件存在一定差異，易導致各研究間的異質性，使研究結果存在偏倚。

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（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

基金項目 2024年三級中醫院中醫優勢專科建設項目，編號：黔中醫藥函〔2024〕27號

作者簡介 羅佳佳，護士，碩士

*通訊作者 譚學惠，E-mail：2205267128@qq.com

引用信息 羅佳佳，譚學惠，邵帥，等.維持性血液透析病人并發營養不良影響因素的Meta分析［J］.循證護理，2024，10（12）：2106-2111.