基于“脾主肌肉”理論辨治小兒濕疹的經驗

沈粉英 楊佐香 楊麗媛 王菁 尹蔚萍

*基金項目：國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目（國中醫藥人教函〔2022〕75號）；國家中醫藥管理局高水平中醫藥重點學科建設項目（ZYYZDXK-2023190）

第一作者簡介：沈粉英（1992-），女，碩士研究生，研究方向：中醫藥防治兒科肺脾疾病。

△通信作者：尹蔚萍，E-mail：1147797527@qq.com

摘要：小兒濕疹是兒科臨床常見病，易反復發作，影響患兒生長發育。導師尹蔚萍有著多年的臨床診療實踐，針對小兒濕疹，其基于“脾主肌肉”理論，提出“從脾論治、肺脾同調、風濕毒并清”的治療理念，臨證緊抓“脾虛失運”這一根本，他臟同治，通過健脾運濕、養血祛風，共祛濕、熱、毒、風之邪，以達充養小兒肌膚，促進皮損愈合，每獲良效。

關鍵詞：小兒濕疹；脾主肌肉；肺脾同調；臨證經驗

中圖分類號：R758.23??? 文獻標志碼：A??? 文章編號：1007-2349（2024）06-0101-03

濕疹作為一種炎癥反應性皮膚病，是多種內外因素綜合作用的結果，主要臨床表現為紅斑、丘疹、鱗屑、瘙癢等不適，中醫稱濕瘡。小兒濕疹的發病率為12%～25%，且呈逐年上升趨勢［1］。目前西醫針對小兒濕疹的治療多采用抗組胺藥物內服、外用糖皮質激素軟膏，可在短期內緩解癥狀，但遠期療效不佳［2］。小兒濕疹反復發作，纏綿難愈，影響患兒生長發育。結合歷代醫家著述及導師多年的診療實踐發現，中醫藥在治療小兒濕疹方面具有獨特優勢，尤其是在減輕患兒癥狀、改善過敏體質、減少復發等方面具有較好的療效。尹蔚萍教授為第六批全國老中醫藥專家熊磊學術經驗繼承人，從事中醫兒科臨床工作20余年，擅長治療小兒濕疹，其基于“脾主肌肉”理論，對小兒濕疹提出“從脾論治、肺脾同調、風濕毒并清”的治療理念，介紹如下。

1? 基于“脾主肌肉”治療小兒濕疹的理論基礎

巢元方在《諸病源候論》中記載：“諸久瘡者，為風濕所乘，濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡。”初步闡述了濕疹的病因病機病位。目前醫家普遍認為小兒濕疹的發生主要外為感受六淫邪氣，多以風、濕、熱三邪為主，在內為脾胃被飲食、藥物等所傷，而致脾失健運、濕邪停聚，脾虛不運則正氣不足，正氣不足則衛外不力，濕邪由此泛溢肌膚，發為濕疹。“脾主肌肉”理論最早源于《素問·痿論篇》，指出：“肺主身之皮毛，……，脾主身之肌肉”。脾運化水谷精微，并通過氣機的升降將其精華轉輸至全身臟腑、皮毛；若脾虛失運，氣血生化乏源，則不能化生精微物資充養肌肉皮膚。《外科正宗》指出：“蓋瘡全賴脾土，調理必要端詳”。故基于“脾主肌肉”理論從脾辨治小兒濕疹具有深厚的理論基礎。

1.1? 脾肉相合? 《素問·五臟生成篇》曰：“脾之合肉也。”《素問·陰陽應象大論篇》曰：“……脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天為濕，在地為土，在體為肉。”脾在體和肉，肉為滋養皮膚的根基，皮損的生長與愈合與血管密度、充盈及局部炎癥水平密切相關［3-4］。皮膚瘙癢劇烈搔抓，導致皮膚局部滲出組織液、充血、炎癥物質累加，從而加重瘙癢，成為惡性循環。同時小兒濕疹日久，外邪滯留，由皮膚腠理入里，與濕邪相合，纏綿難愈。濕疹日久，皮損不愈，易感濕熱邪毒，濕毒蘊結，阻礙脾運和皮損修復，此時需健脾助運，氣血充沛，脾氣散精才能充養肌肉皮膚，皮肉得精所養，才能收斂創面水濕，促進皮損愈合。脾與肌肉在生理和病理上密切聯系，相互影響、互為因果，脾病及肉、肉病及脾、脾肉兼病，故而濕疹患兒多伴有運化功能低下，食欲不振，面色少華，或形體肥胖，大便或溏或秘。

1.2? 脾脈相合? 皮膚正常功能的發揮依靠營血、津液等精微物質的滋養，《黃帝內經·六節藏象論》：“脾胃……營之居也”，《靈樞·本藏》：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，……血和則經脈流行，營復陰陽”。由此可見，脾氣生化有源則血府脈道充盈，肌肉皮膚腠理有所養。其次，“脾助血之運行”，脾氣散精功能是促進血液在脈內正常運行的動力，脾氣充足才能推動精微物資注入脈道，輸送至皮肉。此外，脾主統血，其功能發揮依靠脈道的約束作用，血液在脈道內運行，也依賴脾氣充盛。《靈樞·決氣》曰：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈。”若“今脾病不能為胃行其津液，水谷之精氣則不達臟腑肌腠”則“氣日以衰，脈道以壞，筋骨肌肉、皮毛，皆無氣以養，故廢已”，脾胃樞機不利，脈道營血凝滯不暢，導致肌膚不養，皮膚干燥鱗屑叢生，血不養膚，瘙癢劇烈。

2? 臨證治療經驗

小兒濕疹源于脾虛失運為本，本病初起外感濕熱之邪，外襲肌膚；之后濕熱蘊毒，搏結于內，熏蒸于外；日久營血不足，血燥生風，風伏于內，遇邪頻發。

2.1? 從脾論治，以固根本? “濕邪”作為貫穿濕疹病程始終的關鍵因素，同時也是導致其病程纏綿反復的根源所在。《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《脾胃論》“百病皆由脾胃衰而生也”，又有“蓋瘡全賴脾土”。小兒脾常不足，濕疹反復日久，且治療時大多使用苦寒傷脾之品，導致脾運失健，濕邪久滯。因此運脾除濕是治療濕疹的關鍵，脾運正常，濕邪得除，則氣血充盈，肌膚潤澤。誠如“治濕必先理脾，脾土健運，方能滲濕，此定法也”［5］。

臨證時導師用《外科正宗》消風散合異功散化裁為佑幼濕疹方，由當歸、生地、荊芥、防風、黨參、白術、茯苓、陳皮、柴胡、藿香、山土瓜、藍花參、連翹、蒲公英、仙鶴草等組成。方中當歸、黨參、生地益氣養血，防風、荊芥疏風透表，白術、茯苓健脾化濕，陳皮、藿香運脾布精，山土瓜、藍花參健脾柔肝為《滇南本草》之品，連翹、蒲公英清熱解毒化濕，仙鶴草能“解毒殺蟲止癢，善治瘡癰之毒”［6］。全方共奏健脾運濕、養血祛風之效。脾旺邪不可近，健脾助運，“執中央而灌四旁”，有利于改善過敏體質，從而減少濕疹反復。研究表明消風散能升高濕疹模型豚鼠血清中IgE、IL-17、AQP3，降低IL-4水平，修復皮膚屏障，通過抑制炎癥因子的表達，起到抗炎作用［7］。四君子湯可能通過調節IL-1、IL-6 等炎性因子水平，來調控免疫細胞的增殖分化過程，降低炎癥反應［8］。

2.2? 肺脾同調，濕熱毒同祛? 小兒濕疹雖發在皮膚，但與臟腑關系密切，《素問·痿論篇》“肺主身之皮毛”，為后人常從治肺入手治療皮膚病提供了理論依據。肺主氣，通過宣布散發衛氣來溫養皮毛。肺氣郁閉不得宣肅，郁久化熱化火，水濕不得通調，出現皮膚局部紅腫熱明顯、糜爛、滲出。“風濕熱蘊，襲脾肺兩經，肌膚濕瘡。”可見外感濕邪兼夾風、熱等邪，或襲脾肺，使肺宣肅失宜、水道失調，脾運化不健，導致濕邪聚于肌膚，或困遏脾陽，導致脾虛濕蘊，積濕化熱，最終生為濕瘡。許多醫家認為，濕疹可以通過調節肺臟功能來治療［9-12］。

導師在治療本病時強調肺脾子母同治，宣暢肺氣，氣機得順，脾土得安，濕瘡得愈。臨證針對皮疹紅癢明顯者，常加用桑白皮、桔梗、麻黃等。《神農本草經百種錄》載：“麻黃，輕揚上達，無氣無味，乃氣味中之最輕者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中，凡藥力所不能到處，此能無微不至。”麻黃能引諸藥宣泄郁閉之氣機，使濕邪外泄，邪有出路，調控皮膚腠理之開闔；桔梗宣暢肺氣，通調水之上源；桑白皮甘寒清瀉肺熱、消伏火。通過宣暢上焦與皮膚氣機，氣機得通，濕熱毒同祛，津液布散于表，潤澤肌膚。

2.3? 養血柔肝祛伏風，以杜反復? 目前醫家認為小兒濕疹的發生發作與伏風有關，伏風源于先天，伏藏于體內，形成特稟質，或有外風侵襲、或外物所觸，則引動而發為風病［13］，故減少小兒濕疹反復發作的關鍵在于伏風的治療。導師秉持“風、血同調，此二者不可離”的理念，認為小兒濕疹緩解期表現以皮膚干燥、起屑，此多因陰血虧虛，風燥發于肌膚而生所致。加之小兒濕疹病程長，早期多使用祛風、清熱藥物，容易耗傷肝陰，導致肝血不足；小兒肝常有余，少陽之火有余，肝血虧虛，易致血虛生風。風盛則癢，故濕疹患者長期瘙癢；血虛不榮則枯，故皮膚干燥、皺縮。故臨證采用養血柔肝，以祛伏風，防復發，加用牡丹皮、白芍、赤芍、雞血藤等活血養血柔肝之品，以達到養血柔肝祛風之效，且治療本病還擅用忍冬藤、烏梢蛇、僵蠶等蟲類藥及藤類藥以搜絡祛風。此外，病久入絡，風亦善行入絡，脈絡瘀阻，瘀熱互結，導致濕疹遷延不愈，故在養血柔肝之中加入化瘀之品，如桃仁、丹參、當歸等。

2.4? 內外合治，彰顯療效? 在濕疹治療中，導師強調內外合治，重視中藥外治未經胃腸，有效成分直驅病所而無損臟腑，具有療效顯著、不良反應少的優勢。常使用紫連膏（紫草、蒲公英等熬制而成）、濕疹外洗方（紫草、白鮮皮、甘草等）配合外治。紫草涼血活血、解毒透疹，《名醫別錄》載：“以合膏，療小兒瘡及面皶”。現代研究表明，紫草具有抗炎、抑菌、免疫調節等作用［14-15］。國醫大師禤國維常用紫草內服外用治療濕疹，療效甚佳［16］。

3? 典型病案

王某，女，5歲，2022年8月10 日初診。主訴：反復全身散在皮疹半年余，加重5 d。患兒半年前無明顯誘因全身散發粟米樣大小紅色皮疹，瘙癢，到外院就診治療，診斷為濕疹，給予激素類藥膏加“西替利嗪糖漿”口服，起初有效，但癥狀易反復。5 d前于動物園游玩后皮損加重，癥見：全身出現紅色圓形及橢圓形皮疹，局部有滲出，瘙癢明顯，納呆，夜寐難安，大便稀溏，舌淡紅苔薄白，脈細。患兒嬰兒期即反復濕疹。診斷為濕瘡（脾虛濕蘊證），予健脾運濕、疏風清熱止癢，擬濕疹方加減：當歸、生地、黨參、白術、防風、荊芥、茯苓、藿香、蒲公英、仙鶴草各9 g，陳皮3 g，柴胡、苦參、連翹、甘草各6 g。5劑，2日1劑，水煎服，每日3次溫服。

2022年8月22日二診：訴患兒瘙癢緩解，皮損范圍減小，滲出減少，部分皮損消退處有脫屑，納食稍增，大便稀溏。上方去仙鶴草、苦參，加桑白皮、山土瓜、藍花參各9 g瀉肺利氣、健脾養肝，以固根本。5劑，用法同前。

2022年9月5三診：訴患兒偶發皮膚瘙癢不適，皮損明顯消退，無新發皮疹，局部皮膚較干燥、脫屑，納食改善，夜間汗多，二便調。再予二診方去蒲公英、柴胡，加烏梢蛇6 g，白芍、浮小麥各9 g柔肝陰、養肝血以養血息風斂汗。5劑，服法同前。

囑患者盡可能減少接觸致敏物，皮疹部位避免搔抓，配合使用紫連膏外涂，飲食清淡。停藥后隨訪半年，未復發。

按：該患兒為過敏體質，平素易外感，形瘦，濕疹反復日久。首診時表現為脾土不足，遇感濕熱之邪，致患兒全身散在紅斑丘疹，瘙癢難耐，此時清熱解毒止癢，健脾運濕是首要任務，一來清熱解毒運濕使濕熱毒邪循經而出，已緩解瘙癢，減少皮損滲出，緩解患兒不適和家長焦慮情緒，增強依從性；二則患兒脾運得復，納增利于恢復正氣。二診時皮損好轉、滲出減少，癥狀有所緩解，但余邪未清，就減少清熱解毒藥，加入利肺氣之品，以肺脾同治，同時為后續治療加入健脾養肝之品以作鋪墊。三診時皮損明顯好轉，但皮膚較干燥、脫屑，汗多，故再去清熱解毒之品，加入養血柔肝、祛風通絡之品，以滋營血、祛伏風，防止復發。整個治療過程體現了導師“從脾論治、肺脾同調、風濕毒并清”的治療理念，將“健脾、運濕、養血、祛風”貫穿始終，臨證療效甚佳。

4? 小結

小兒濕疹的產生，其病程貫穿多種因素的綜合作用，臨證緊抓“脾虛失運”這一根本，系統闡述了脾與脈、脾與肉之間的聯系，從脾論治，肺脾同調，同時不忘養血柔肝以驅伏風的理念，運用分期、分證、內外同治的方法，通過健脾運濕、養血祛風，濕、熱、毒、風并祛，以達充養小兒肌膚，促進皮損愈合，減少復發的目的。

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（收稿日期：2023-11-23）