滋陰清熱活血湯治療狼瘡性腎炎的臨床觀察

楊翔 鄧琴 楊鐺 卜韻佳 林麗

*基金項(xiàng)目：云南省科技廳-云南中醫(yī)藥大學(xué)聯(lián)合專(zhuān)項(xiàng)［2018FF001（-037）］

第一作者簡(jiǎn)介：楊翔（1993-），男，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)腎病的防治研究。

△通信作者：林麗，E-mail：1602336898@qq.com

摘要：目的? 通過(guò)對(duì)自擬中藥復(fù)方滋陰清熱活血湯治療狼瘡性腎炎的臨床觀察，探討該方對(duì)狼瘡性腎炎的腎保護(hù)作用。方法? 選取59例狼瘡性腎炎屬陰虛血瘀證患者，隨機(jī)分為治療組29例，對(duì)照組30例；對(duì)照組予醋酸潑尼松+環(huán)磷酰胺治療，治療組加服滋陰清熱活血湯治療，觀察12周，對(duì)治療前后2組患者的總有效率及治療前后2組患者的腎功能（BUN、SCr、UA）指標(biāo)、24 h尿蛋白定量、尿液紅細(xì)胞和白細(xì)胞定量、不良反應(yīng)及感染等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果? 59例狼瘡性腎炎患者總有效率為治療組（86.21%）大于對(duì)照組（70.00%）（P<0.05）；治療組患者24 h尿蛋白定量，血清BUN、SCr，尿液中紅細(xì)胞，患者不良反應(yīng)及感染等指標(biāo)改善相較于對(duì)照組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 滋陰清熱活血湯對(duì)狼瘡性腎炎有一定的治療效果，該方聯(lián)合西藥較單純西藥治療具有更佳的腎臟保護(hù)作用，能體現(xiàn)中醫(yī)藥在治療狼瘡性腎炎中的優(yōu)勢(shì)特色。

關(guān)鍵詞：狼瘡性腎炎；滋陰清熱活血湯；陰虛血瘀證；腎功能；尿蛋白

中圖分類(lèi)號(hào)：R692.3??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B??? 文章編號(hào)：1007-2349（2024）06-0052-04

狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）較嚴(yán)重且常見(jiàn)的并發(fā)癥，約50%以上的SLE患者有腎損害的臨床表現(xiàn)，而腎活檢顯示幾乎100%有腎臟受累，免疫復(fù)合物形成與沉積是SLE引起腎臟損害的主要機(jī)制［1］。故LN的臨床表現(xiàn)除有SLE的全身表現(xiàn)之外，還可有蛋白尿、血尿、腎衰竭等。在我國(guó)SLE患者中位列第二的死亡原因即是腎臟受累［2］；且LN在5年內(nèi)終末期腎病（end stage reanl disease，ESRD）發(fā)生率約為20%［3］。西醫(yī)目前對(duì)LN的治療是以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主［4］，臨床雖能取得明顯療效，但長(zhǎng)期使用激素及免疫抑制劑存在毒副作用，患者依從性不甚理想，停藥后患者復(fù)發(fā)的概率較高［5-6］。

“滋陰清熱活血湯”是林麗教授在繼承全國(guó)名中醫(yī)孟如教授治療LN等自身免疫病方面的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年臨床實(shí)踐而創(chuàng)制。本研究擬通過(guò)對(duì)LN臨床病例的觀察，探討該方對(duì)LN腎損傷的保護(hù)治療作用。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料? 于2020年—2021年選取昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呈貢院區(qū)腎病科的LN屬肝腎陰虛兼血瘀證（以下簡(jiǎn)稱(chēng)陰虛血瘀證）患者，收集臨床病例共計(jì)60例，脫失1例，隨機(jī)分為：治療組29例，其中男2例，女27例；平均（34.17±9.10）歲；病程平均（36.52±21.86）月。對(duì)照組30例，其中男3例，女27例；平均（36.03±8.37）歲；病程平均（34.20±20.79）月。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照（ACR）1997年SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、2012年LN指南［7-8］。

1.2.2? 中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)? 參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)《狼瘡腎炎的診斷、辨證分型及療效評(píng)定》［9］。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合LN西醫(yī)診斷。（2）符合LN中醫(yī)陰虛血瘀證診斷。（3）年齡18-65歲，性別不限。（4）SCr≤177umol/L。（5）簽署知情同意。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）納入后未按規(guī)定用藥，過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)本研究藥品過(guò)敏者。（2）合并其他心血管、肝、腎、腦和血液等系統(tǒng)其他嚴(yán)重原發(fā)疾病、精神病患者。（3）合并其他彌漫性結(jié)締組織疾病、藥物性狼瘡、結(jié)核病、活動(dòng)性肝炎及嚴(yán)重感染者。（4）妊娠或哺乳期婦女。

1.5? 治療方法? 2組患者均予常規(guī)基礎(chǔ)治療，據(jù)24 h尿蛋白定量，規(guī)范治療：0.5 g<24 h尿蛋白定量<1 g：口服醋酸潑尼松片（佛山手心制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H44021207）：0.25～0.5 mg·kg-1·d-1。24 h尿蛋白定量≥1 g：0.5～1 mg·kg-1·d-1；4周后逐漸減量，每2周減5 mg/d至20 mg/d，再每2周減2.5 mg/d直到每日10 mg維持。同時(shí)選擇環(huán)磷酰胺（Baxter Oncology GmbH公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20160468）0.5～1 g/m2體表面積，1次/月靜脈滴注（注：許文生氏公式計(jì)算患者體表面積：體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529）；治療組加服滋陰清熱活血湯（生地黃15 g，山茱萸6 g，生山藥15 g，茯苓30 g，澤瀉12 g，牡丹皮6 g，知母9 g，黃柏9 g，川芎9 g，女貞子9 g，墨旱蓮9 g，丹參15 g，大薊30 g，紅景天6 g，雞血藤15 g）。該方由原云南中醫(yī)藥大學(xué)門(mén)診部煎藥室統(tǒng)一煎煮，1劑/日，煎600 mL，3餐后30 min溫服，200 mL/次，12周/療程。

1.6? 觀察指標(biāo)、記錄不良反應(yīng)及感染情況? 采集2組患者清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）水平；雙縮脲法測(cè)定24 h尿蛋白定量，尿液紅細(xì)胞定量、尿液白細(xì)胞定量。同時(shí)記錄2組患者不良反應(yīng)及感染的發(fā)生情況。

1.7? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS（24.0）對(duì)收集的病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。符合正態(tài)分布計(jì)量資料組間差異比較選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)差異比較選擇配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料及等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，組間差異比較選擇Mann-Whitney U檢驗(yàn)，組內(nèi)差異比較選擇Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01認(rèn)為數(shù)據(jù)差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05認(rèn)為數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 2組患者臨床療效比較? 見(jiàn)表1。

2.3? 2組患者治療前后24 h尿蛋白定量及尿紅、白細(xì)胞定量比較 見(jiàn)表3。

2.4? 2組患者觀察期間不良反應(yīng)及并發(fā)感染情況比較? 見(jiàn)表4。

3? 討論

LN是我國(guó)常見(jiàn)的繼發(fā)性腎臟疾病之一，其主要發(fā)病機(jī)制為免疫復(fù)合物的形成與沉積，從而引起腎臟的損傷。近年來(lái)的大量研究［10-11］顯示，中西醫(yī)結(jié)合療法較單純使用西藥治療LN，在提高臨床療效、降低LN復(fù)發(fā)率、減少激素及免疫抑制劑毒副作用、改善預(yù)后等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

根據(jù)LN的臨床表現(xiàn)，本病可歸為中醫(yī)“陰陽(yáng)毒”“水腫”“腎臟風(fēng)毒”等病范疇［12］。中醫(yī)認(rèn)為L(zhǎng)N的病機(jī)是以熱毒血熱為標(biāo)，先天稟賦不足、肝腎陰虛為本；整個(gè)疾病過(guò)程均存在正氣虧虛，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，加重的因素則多是濕熱毒邪［13］。林麗教授認(rèn)為，由于LN患者素有腎陰虧虛，急性發(fā)作期后，熱毒之邪會(huì)進(jìn)一步耗損腎陰，水不涵木，內(nèi)生虛熱而化火；加之該病患者一般都已大劑量應(yīng)用激素和/或免疫抑制劑等類(lèi)似中藥陽(yáng)盛之品，故使陰虛內(nèi)熱愈甚，更易致熱壅、血瘀而病。因此，針對(duì)LN腎陰虧虛、熱瘀互結(jié)的基本病機(jī)，自擬中藥復(fù)方“滋陰清熱活血湯”治之，方中生地黃滋養(yǎng)腎陰，女貞子滋補(bǔ)肝腎，二藥共為君；澤瀉利濕瀉腎濁，墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎、涼血止血，川芎活血行氣，知母、黃柏清熱瀉火，諸藥共為臣；牡丹皮涼血活血，丹參、雞血藤活血祛瘀以助川芎活血之功，大薊涼血祛瘀以助牡丹皮之力，諸藥共為佐使。全方共奏滋陰補(bǔ)腎、清熱活血之功。

本研究結(jié)果顯示，治療組臨床總療效率86.21%，優(yōu)于對(duì)照組總療效率70.00%，由此說(shuō)明滋陰清熱活血湯對(duì)LN陰虛血瘀證治療的有效性，同時(shí)也表明中西藥聯(lián)合治療LN較單純西藥治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)。研究結(jié)果還顯示，治療后治療組患者SCr、BUN、UA均有下降，而對(duì)照組患者僅有SCr下降，治療組患者SCr、BUN下降優(yōu)于對(duì)照組患者；治療后2組患者24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞均有下降，且治療組患者的24 h尿蛋白定量?jī)?yōu)于對(duì)照組。因此認(rèn)為，滋陰清熱活血湯能有效減輕LN的腎臟損傷，改善腎臟功能，減少尿蛋白的滲漏，一定程度上起到腎臟保護(hù)作用；另外，該方能有效提高機(jī)體的正常免疫功能，有效減少上呼吸道感染及其他不良反應(yīng)的發(fā)生，起到增效減毒的作用。

有研究［14］將BUN、SCr、UA等有害物質(zhì)的清除障礙與中醫(yī)濕濁挾瘀所生之毒邪相聯(lián)系。本研究病例患者因陰虛火旺，火熱灼津，煉液成痰，火熱迫血，離經(jīng)成瘀，痰瘀互結(jié)壅遏脈道，故見(jiàn)BUN、SCr、UA等濕濁瘀毒堆積。滋陰清熱活血湯方中澤瀉利水、滲濕、化濁，合健脾滲濕之茯苓，清熱燥濕之黃柏，再配以牡丹皮、川芎、丹參、雞血藤等活血化瘀之品，痰瘀同清，又兼清火養(yǎng)陰，杜絕痰瘀之源，故本方能較好地改善LN患者濕濁瘀毒堆積之象。也有研究［15］表明，在LN病程中，24 h尿蛋白定量與腎小球微血栓形成顯著相關(guān)，并呈正相關(guān)性。本研究結(jié)果表明滋陰清熱活血湯可減少蛋白漏出，減少腎小球微血栓形成并有助于緩解因蛋白質(zhì)丟失帶來(lái)的水腫、凝血功能異常、脂代謝紊亂等情況。滋陰清熱活血湯方藥除了能有效改善本研究患者通過(guò)宏觀辨證定義的陰虛血瘀本證外，還可兼顧改善結(jié)合現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行微觀辨證而存在的“血虛”、“濕濁”、“痰濁”、“火毒”等狀態(tài)。

“滋陰清熱活血湯”的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究亦證明，該方在腎臟保護(hù)作用、改善LN炎性狀態(tài)方面，甚至在逆轉(zhuǎn)腎臟損傷后纖維化從而達(dá)到更佳的腎保護(hù)作用等方面聯(lián)合西藥使用能達(dá)到最佳療效［16-17］。本臨床觀察研究結(jié)果也顯示，該方具有保護(hù)腎臟的作用，并能在一定程度上減少西藥的不良反應(yīng)和感染發(fā)生幾率，體現(xiàn)出中醫(yī)藥治療LN的優(yōu)勢(shì)與特色，對(duì)臨床治療LN具有一定的借鑒作用。

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（收稿日期：2023-11-29）