醫(yī)院院長(zhǎng)分包責(zé)任制科室醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組活動(dòng)效果

魏玉如 李冬靜 李艷麗 王素玲 劉倩 孫臘香 張福娟 董景珍 田悅 孫艷喬 王艷芬 楊茜

作者簡(jiǎn)介 魏玉如，主管護(hù)師，本科

通訊作者 李冬靜，E?mail：dongjingli79@163.com

引用信息 魏玉如，李冬靜，李艷麗，等.醫(yī)院院長(zhǎng)分包責(zé)任制科室醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組活動(dòng)效果[J].護(hù)理研究，2024，38（12）：2254?2256.

Effect of the activities of medical and nursing quality control group in the department of hospital director subcontracting responsibility system

WEI Yuru， LI Dongjing， LI Yanli， WANG Suling， LIU Qian， SUN Laxiang， ZHANG Fujuan， DONG Jingzhen， TIAN Yue， SUN Yanqiao， WANG Yanfen， YANG Qian

Tangshan Fengnan District Hospital， Hebei 063300 China

Corresponding Author? LI Dongjing， E?mail： dongjingli79@163.com

Keywords? director subcontracting responsibility system； nursing quality； quality control； adverse events； nursing management

摘要? 目的：探討醫(yī)院院長(zhǎng)分包責(zé)任制科室醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組活動(dòng)效果。方法：選取河北省唐山市某二級(jí)甲等醫(yī)院所有實(shí)施質(zhì)控小組活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室共30個(gè)，推行院長(zhǎng)分包科室并帶領(lǐng)職能部門(mén)參加科室醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組活動(dòng)分析會(huì)議。分別于實(shí)施3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月后比較質(zhì)控效果及不良事件上報(bào)情況。結(jié)果：實(shí)施院長(zhǎng)分包責(zé)任制3個(gè)月后活動(dòng)效果良好及以上占40%，6個(gè)月后活動(dòng)效果良好及以上占70%，9個(gè)月后活動(dòng)效果良好及以上占97%。9個(gè)月后不良事件上報(bào)意識(shí)顯著增強(qiáng)，上報(bào)隱患事件占62.96%，其中護(hù)理隱患事件占隱患事件的63.39%。結(jié)論：醫(yī)院院長(zhǎng)分包責(zé)任制參與科室醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組活動(dòng)分析效果滿意，促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量管理的科學(xué)化，各科室主動(dòng)上報(bào)不良事件意識(shí)增強(qiáng)，保證了醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。

關(guān)鍵詞? 院長(zhǎng)分包責(zé)任制；護(hù)理質(zhì)量；質(zhì)控；不良事件；護(hù)理管理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.036

高質(zhì)量發(fā)展是新時(shí)代發(fā)展的必然要求，也是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的基石。醫(yī)院建立“大質(zhì)控”理念下的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，涵蓋了組織體系、標(biāo)準(zhǔn)體系、反饋體系及綜合質(zhì)量目標(biāo)考核體系，形成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的閉環(huán)管理[1]。以推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為主題，從結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)局全流程加強(qiáng)全面質(zhì)量安全管理，完善質(zhì)量安全管理體系和管理機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)技人員管理，規(guī)范定期考核，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)基本理論、基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)及考核，不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力[2]。研究表明，三級(jí)甲等醫(yī)院不斷向精細(xì)化、專(zhuān)業(yè)化和信息化發(fā)展，進(jìn)一步提升醫(yī)院職能部門(mén)運(yùn)行管理效率，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層及管理層深入臨床、醫(yī)技科室，運(yùn)用循證管理理念在指導(dǎo)醫(yī)院持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展過(guò)程中效果顯著[3?5]。本研究中的院長(zhǎng)分包責(zé)任制科室醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組活動(dòng)是院科兩級(jí)管理、醫(yī)護(hù)共管[6]并運(yùn)用質(zhì)量管理工具戴明環(huán)（PDCA）循環(huán)管理實(shí)行閉環(huán)管理[7?8]在二級(jí)醫(yī)院的具體落實(shí)，并加入國(guó)家二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核等多維度因素，升級(jí)了基層醫(yī)院的質(zhì)量管理，取得了較好的成效。

1? 資料與方法

1.1 資料

選取唐山市某二級(jí)甲等醫(yī)院所有實(shí)施醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室共30個(gè)，其中臨床科室21個(gè)，醫(yī)技科室9個(gè)。自2018年6月份開(kāi)展科主任為第一責(zé)任人的科室質(zhì)控小組活動(dòng)，現(xiàn)共有30個(gè)科室開(kāi)展質(zhì)控小組月活動(dòng)。2023年4月起實(shí)施5名主管院長(zhǎng)分包，并帶領(lǐng)質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感科、醫(yī)保科、器械科共同每個(gè)月參加科室醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組活動(dòng)分析會(huì)，分別于實(shí)施3個(gè)月后、6個(gè)月后、9個(gè)月后進(jìn)行質(zhì)控小組活動(dòng)效果分析及不良事件上報(bào)情況分析。

1.2 方法

1.2.1 基本資料現(xiàn)況調(diào)查分析

2022年科室質(zhì)控小組活動(dòng)情況：全院臨床科室21個(gè)，醫(yī)技科室9個(gè)，共30個(gè)科室開(kāi)展質(zhì)控小組月活動(dòng)，但多流于形式，全科參與度低，未達(dá)到相關(guān)研究3%～18%的提升[9]。

1.2.2 活動(dòng)內(nèi)容

質(zhì)管辦牽頭修訂質(zhì)控小組活動(dòng)模板，規(guī)范質(zhì)控小組職責(zé)及質(zhì)控內(nèi)容，并由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)通過(guò)。每個(gè)質(zhì)控小組成員包含科主任、護(hù)士長(zhǎng)、3～6名醫(yī)生、護(hù)士，采用集體培訓(xùn)及科室針對(duì)性培訓(xùn)方式。規(guī)范質(zhì)控小組活動(dòng)內(nèi)容包括：基于科室自查情況分析（以十八項(xiàng)核心制度為抓手，圍繞病案質(zhì)量管理、合理用藥管理、合理用血管理、單病種管理及臨床路徑管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療技術(shù)管理、護(hù)理質(zhì)量管理7個(gè)方面自查）；不良事件分析、改進(jìn)；醫(yī)療、護(hù)理指標(biāo)分析（包含監(jiān)測(cè)指標(biāo)完成情況、重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況）；科室對(duì)各職能部門(mén)檢查問(wèn)題的分析改進(jìn)落實(shí)情況。

每個(gè)月科室需做PPT匯報(bào)科室情況（含對(duì)上個(gè)月存在問(wèn)題整改的回頭看），質(zhì)控小組成員匯報(bào)各自檢查問(wèn)題，醫(yī)護(hù)全員參與。每個(gè)月由質(zhì)管辦組織安排分包院長(zhǎng)及職能科室按時(shí)參加科室質(zhì)控小組活動(dòng)分析會(huì)，質(zhì)控會(huì)議由科主任主持會(huì)議，質(zhì)控員匯報(bào)科室指標(biāo)完成情況，科室全員針對(duì)自查問(wèn)題、職能科室反饋問(wèn)題討論分析，不良事件在會(huì)議前討論分析基礎(chǔ)上匯報(bào)整改措施并補(bǔ)充討論。最后，科主任、護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)，各職能部門(mén)及主管院長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)，事后由質(zhì)管辦匯總科室質(zhì)控的問(wèn)題、亮點(diǎn)及點(diǎn)評(píng)內(nèi)容，形成評(píng)價(jià)單反饋給科室及各主管院長(zhǎng)、職能部門(mén)，形成閉環(huán)管理。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法

按照活動(dòng)參與度、醫(yī)護(hù)配合、整改效果將活動(dòng)效果分為4個(gè)等級(jí)。優(yōu)秀：科室全員自主質(zhì)控活動(dòng)，醫(yī)護(hù)配合好，改進(jìn)措施具體，有效整改；良好：自主質(zhì)控參與率仍需提升，醫(yī)護(hù)配合良好，科室改進(jìn)措施較完善，針對(duì)改進(jìn)措施能有效落實(shí)；較好：自主質(zhì)控參與率仍需提升，醫(yī)護(hù)配合較好，科室能找出主要原因并進(jìn)行分析，但改進(jìn)措施欠缺，且未完全有效落實(shí)；差：自主質(zhì)控參與率低，醫(yī)護(hù)配合差，僅能找出主要原因，改進(jìn)措施流于形式。分別于活動(dòng)實(shí)施3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月后對(duì)質(zhì)控小組活動(dòng)按照等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，并對(duì)各科室不良事件上報(bào)情況進(jìn)行分析。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及描述性分析，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 院長(zhǎng)分包責(zé)任制實(shí)施前后醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組活動(dòng)效果

實(shí)施3個(gè)月后活動(dòng)效果良好及以上占40%，6個(gè)月后活動(dòng)效果良好及以上占70%，9個(gè)月后活動(dòng)效果良好及以上占97%，實(shí)施3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月后活動(dòng)效果良好及以上占比兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 院長(zhǎng)分包責(zé)任制實(shí)施后醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組不良事件上報(bào)情況

實(shí)施前上報(bào)隱患事件（Ⅳ級(jí)）占19.69%，9個(gè)月后上報(bào)隱患事件占62.96%，其中護(hù)理隱患事件占63.39%。見(jiàn)表2。

3? 討論

本研究結(jié)果顯示，院長(zhǎng)分包責(zé)任制實(shí)施前科室質(zhì)控小組活動(dòng)情況一般，多數(shù)科室自主質(zhì)控參與率低，醫(yī)護(hù)人員配合差，改進(jìn)措施流于形式，未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。隱患事件（Ⅳ級(jí)事件）是指未發(fā)生不良事件，環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件[10]。本研究結(jié)果顯示，院長(zhǎng)分包責(zé)任制實(shí)施前上報(bào)的隱患事件占19.69%，科室對(duì)隱患事件未能完全覺(jué)察。有研究表明，科室質(zhì)控小組活動(dòng)未體現(xiàn)精細(xì)化質(zhì)控，差錯(cuò)事故發(fā)生率較高[11]。PDCA循環(huán)有助于醫(yī)療服務(wù)提供者識(shí)別工作中的風(fēng)險(xiǎn)和危害，并解決日常問(wèn)題，利用PDCA循環(huán)揭示潛在原因，有針對(duì)性地干預(yù)，形成質(zhì)量管理體系[12?14]。

實(shí)行院科兩級(jí)管理，貫徹醫(yī)療質(zhì)量管理制度，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施[15]。并關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量隱患問(wèn)題，加強(qiáng)質(zhì)量評(píng)估和督導(dǎo)檢查，規(guī)范病人安全管理，提升醫(yī)療護(hù)理安全水平[10]。我國(guó)實(shí)行院長(zhǎng)分包責(zé)任制醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組活動(dòng)對(duì)提升病人滿意度方面較國(guó)外研究相比更注重改善全過(guò)程就醫(yī)感受[16?17]。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院通過(guò)院長(zhǎng)分包責(zé)任制的重要舉措提高了科室質(zhì)控小組管理水平，增強(qiáng)了臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控意識(shí)及病人安全意識(shí)，提高病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。通過(guò)院科兩級(jí)管理、三級(jí)質(zhì)控，增強(qiáng)了科室醫(yī)護(hù)人員質(zhì)控意識(shí)及執(zhí)行力，全員參與[18]，建立反饋機(jī)制[13，19]，用數(shù)據(jù)說(shuō)話，用數(shù)據(jù)決策[20]，院長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)辦公、職能科室現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與會(huì)后反饋、跟蹤驗(yàn)證相結(jié)合，職能科室與科室互相影響的雙向機(jī)制，創(chuàng)新改進(jìn)措施，助力醫(yī)院提質(zhì)增效，科室質(zhì)控是保障病人安全和提升就醫(yī)體驗(yàn)的重要環(huán)節(jié)[10，15?16]，醫(yī)護(hù)共同質(zhì)控為基層醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展保駕護(hù)航。

醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件指在醫(yī)院內(nèi)被工作人員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的，或病人在接受診療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的，除了病人自身疾病自然過(guò)程之外的各種因素所致的安全隱患或造成后果的負(fù)性事件。有研究表明，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件發(fā)生情況與國(guó)際相關(guān)數(shù)據(jù)比較，在識(shí)別和報(bào)告率上還有一定差距[21?22]。國(guó)內(nèi)二級(jí)公立醫(yī)院與三級(jí)公立醫(yī)院不良事件上報(bào)情況差距較大[23]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要采取謹(jǐn)慎的預(yù)防策略，有效控制臨床風(fēng)險(xiǎn)[24]。應(yīng)通過(guò)不斷推進(jìn)基層醫(yī)療不良事件的規(guī)范化管理并定期對(duì)典型不良事件進(jìn)行分析總結(jié)等減少不良事件的發(fā)生[25?26]。本研究實(shí)行院長(zhǎng)分包責(zé)任制后各科室主動(dòng)上報(bào)不良事件意識(shí)增強(qiáng)，減少了重復(fù)事件的發(fā)生，優(yōu)于國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果[27]。

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（收稿日期：2024-03-04；修回日期：2024-06-03）

（本文編輯 蘇琳）