基于描述性質性研究的國內試點地區高級執業護師執業范疇分析

王振宇 陸悅 江華 張倩 韓世范 李明子

基金項目 美國中華學會（CMB）項目，編號：Grant 19?306

作者簡介 王振宇，主管護師，碩士研究生在讀

通訊作者 李明子，E?mail：limingzi@bjmu.edu.cn

引用信息 王振宇，陸悅，江華，等.基于描述性質性研究的國內試點地區高級執業護師執業范疇分析[J].護理研究，2024，38（12）：2208?2212.

Scope of practice of nurse practitioner in pilot areas of China：a descriptive qualitative study

WANG Zhenyu， LU Yue， JIANG Hua， ZHANG Qian， HAN Shifan， LI Mingzi

School of Nursing， Peking University， Beijing 100191 China

Corresponding Author? LI Mingzi， E?mail： limingzi@bjmu.edu.cn

Keywords? nurse practitioner； scope of practice； descriptive qualitative study

摘要? 目的：明晰目前我國試點地區高級執業護師的執業范疇。方法：以滾雪球目的抽樣法選取高級執業護師及其協作者和管理者，結合提綱進行半結構化深入訪談，資料分析采用內容分析法。結果：共有13名受訪者接受了訪談，提取105個分析單位，形成47個編碼，總結出18個分類，最終確定5個主題，即高級執業護師執業范疇包括獨立評估和協助診斷、診療護理計劃的制定與實施、進行健康教育、參與教學和科研、協調分級診療及多學科協作。結論：與臨床護士、專科護士的臨床實踐相比，高級執業護師超越了傳統護士的執業范疇，參與了更加廣泛和深入的臨床實踐，涉及評估、診斷、處置、治療、護理、健康教育、隨訪等健康管理全過程。

關鍵詞? 高級執業護師；執業范疇；描述性質性研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.026

高級執業護師（nurse practitioner，NP），曾被譯為開業護士，最早出現于20世紀60年代的美國，是整合了護理和治療的臨床技能為一體的，能夠評估、診斷和管理病人的高級實踐護士[1]。目前全球70余國家建立了高級執業護師制度，執業范疇是以疾病診治、慢性病管理和健康教育為重點提供綜合健康保健服務[1]。實踐表明，高級執業護師不但能在彌補基層醫療服務供給不足、健康資源分布不均、養老服務不完善等方面發揮積極作用，其提供的高質量綜合健康保健服務也受到了病人和醫生的廣泛認可，降低了醫療成本[2?4]。隨著我國經濟的快速發展，人口老齡化及慢性非傳染性疾病激增等問題凸顯，部分高校和醫療機構開始探索在臨床中培養和使用高級執業護師，以期滿足人民群眾快速增長的健康照護需求。南京市鼓樓醫院、安徽省衛生健康委員會分別于2015年和2017年開始培養并探索高級執業護師的使用[5?6]，北京大學于2017年起探索培養慢性病管理高級執業護師[7]。然而，高級執業護師這一全新護士角色在我國各地護理實踐中的工作內容和職責是什么，與國內傳統護士以及國際高級執業護師的執業范疇有何差別等問題尚有待于深入研究。本研究擬對目前國內試點醫療機構的相關人員進行深入訪談，力圖闡明當前各地高級執業護師的執業范疇，以期為規范高級執業護師護理實踐和培養奠定基礎。

1? 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象的選擇采用滾雪球目的抽樣法，為了體現差異性，從不同角度和側面反映高級執業護師的執業情況，從高級執業護師及其協作者、管理者3方面選擇研究對象。高級執業護師納入標準：經過培訓、獲得其所在醫療機構認可、在臨床以高級執業護師角色開展工作的護士；對本研究知情同意。高級執業護師崗位管理者的納入標準：高級執業護師所在機構的管理者或者項目組織者；對本研究知情同意。高級執業護師協作者納入標準：高級執業護師所在診療團隊內的其他臨床角色，包括但不限于醫生、營養師等；對本研究知情同意。本研究在訪談實施前獲得了北京大學醫學部倫理委員會批準（批件號：IRB00001052?22041）。

1.2 研究方法

采用描述性質性研究設計[8?9]。研究者在訪談前1～2 d與每個受訪者進行溝通，告知研究目的、方法和內容，簽署知情同意書，約定在線訪談時間及方式。訪談采用騰訊會議APP進行，全程開啟視頻，采用一對一半結構化深入訪談，訪談提綱內容包括：高級執業護師工作內容是什么？哪些是獨立完成的，哪些是與其他成員協作完成的，如何協作？與傳統護理工作有哪些異同？高級執業護師的優勢是什么？研究者在整個研究過程中撰寫備忘錄，電子版備忘錄同時儲存在計算機端及手機端，且設置同步功能，方便研究者隨時記錄及查看。

受訪者實際訪談時間為27～105 min，累計訪談時長770 min。訪談結束24 h內將錄音轉換為文本，反復聽取錄音修訂文本，訪談文本共20.7萬字，將備忘錄標記到訪談文本相應內容中形成最終的分析文本，采用總結性內容分析法分析文本。1）查找分析單位：反復閱讀文本，將有意義的句子用藍色標記為原始分析單位；2）編碼：將原始分析單位復制粘貼到EXCEL文件中，在原始分析單位中查找關鍵詞，若無合適的關鍵詞，則查找相關的文獻，查看是否有合適編碼，綜合后形成編碼，并在不斷比較中修改編碼；3）分類：將具有相似意義的編碼比較和分析，并概括命名；4）提取主題：將分類放在一起進行比較分析，提取主題，并確定主題之間的相互關系；5）驗證主題：研究者牢記編碼、分類及主題，重新回到原始文本中驗證編碼、分類及主題是否真正適合。

2? 結果

2.1 基本資料

最終訪談了13名研究對象，其中高級執業護師 4人（社區工作產科高級執業護師1人、內分泌科高級執業護師1人、綜合醫院工作腫瘤科高級執業護師1人、心內科高級執業護師1人），協作者3人（醫生2人、營養師1人），管理者6人；男4人，女9人；年齡29～62（43.61±8.54）歲。詳見表1。

2.2 訪談結果

共提取了原始分析單位105個，形成47個編碼，總結18個分類，最終確定了高級執業護師執業范疇的5個主題。

2.2.1 主題一：獨立評估和協助診斷

獨立收集病人健康信息，全面健康評估，并根據服務對象情況開展專科評估，在醫生指導與合作下開具檢查檢驗申請單并進行解讀，之后總結病史特點、專科評估、檢查檢驗結果進行綜合分析和判斷。受訪者A1：“有的高級執業護師護士，從醫院的病案室把這個區域內過去3年到醫院看病的病人病歷拿出來做分析，評估社區居民整體健康狀況”。受訪者A6：“然后就把他所有的要用機器人手術的病人，入院前很多的檢查申請單，就讓這個高級執業護師去開”。受訪者N1表示“給她們（孕婦）解讀這個孕期的化驗單、報告單、B超單”。受訪者N3：“比如說治療前需要對（癌癥化療）病人進行這個身體情況的評估，看他能不能做下一步的化療”。受訪者N4：“在醫生診療之前，我們對病人的一些癥狀和體征，加上他的病史，檢查檢驗結果，用藥情況等進行整體評估”。

全面評估后，整理材料，提出初步診斷并報告給醫生，認為需要轉診的情況高級執業護師則將服務對象轉診至醫生或營養師。受訪者C2：“比如說病人出現一些情況，像缺鐵，高級執業護師評估后會告訴我初步診斷”；受訪者N1：“比如新生兒，我覺得他有肺炎的征象，我就建議他到兒科門診”；受訪者N3表示“腫瘤病人如果說有營養問題，我們直接跟營養師聯系”。

2.2.2 主題二：診療護理計劃的制定與實施

高級執業護師在某一專科統籌協調整體診療流程，與醫生共同出診，進行療效評估及隨訪，長期管理特定疾病病人或人群。受訪者A1：“我們的改革方向是要提供一體化服務，高級執業護師就是一個健康的大管家，把病人全程管起來”。受訪者A5：“高血壓、糖尿病、精神病（主要指抑郁癥）、腦卒中，這4種病為管理的重點”。受訪者N3：“我工作以后，協助主任在門診做抗腫瘤治療病人的管理，如果我個人能夠處理的，我就直接跟病人交代清楚，比如一些門診常規的這個治療，治療中要看反應怎么樣，包括居家期間的一些藥物副作用處理，會電話隨訪，跟病人交代”。受訪者N1：“我們一起評估后，來給她（產婦）制定康復計劃，然后再執行，后面還會進行產褥期的恢復、母乳喂養這一類的隨訪”。

在進行常規護理工作的同時，承擔入戶護理的工作，并基于需求調查，開設專科護理門診，在工作中注重基于循證證據進行臨床決策。受訪者A5：“同時還發揮的另一個作用就是醫療護理服務，比如開展臨床護理”。受訪者N2：“我們還要上門給他們換胃管、尿管，還有傷口換藥之類的”。受訪者A1：“高級執業護師做了入戶調查，看看需要什么，結合自己的專業開設護理門診”。受訪者N2：“我是內分泌專業，就開了糖尿病護理門診”。受訪者N3：“我們會有一些循證的證據應用到臨床，幫助臨床護士同事完成工作”。

2.2.3 主題三：進行健康教育

組織群體健康教育活動，安排講課人員，作為主講進行專科知識講座。受訪者C1：“吳老師（N1）宣教經驗比我們要豐富，組織宣教活動比以前要多一些，健康教育課的主講多數都是她，我們會幫她通知病人”。對服務對象進行個體化健康指導，包括飲食指導、運動指導、藥品使用指導、康復指導，開設咨詢門診服務病人。受訪者C2：“像整個孕期的飲食宣教，還有嬰幼兒的輔食的添加，都是吳老師（N1）指導孕婦”。受訪者C3：“比如說這個病人他是需要運動指導，就由高級執業護師去做”。受訪者N2表示“要指導緩釋片跟腸溶片如何使用，肝腎損傷怎么辦的問題”。受訪者N1表示“然后現在我們又指導產婦產后康復聯系”。受訪者N3：“我每周會有1 d專門接待門診病人的咨詢”。

2.2.4 主題四：參與教學和科研

承擔臨床護士和規培醫生的指導工作。受訪者A1：“剛開始她自己（N1）提供服務，后來服務不過來怎么辦呢，就得培訓社區中心的這些護士”。受訪者N3：“我們在醫療團隊里面，更加了解病人情況，可以給臨床護士同事一些指導性的建議”。受訪者N4：“像心電圖或者說是基礎的檢查，有時候帶教醫生在微創手術室，我們會對規培醫生進行一些指導”。

主動發現臨床問題和未被滿足的病人需求，積極探索高級執業護師工作模式和工作范疇，同時探索與專業人員的協作方式，并參與高級執業護師執業效果的研究。受訪者C2：“沒有一個既定的范圍，說你要做哪些工作，哪些不能做，和醫生和營養師這邊的協作怎么做，都是自己探索”。如受訪者A4：“我覺得高級執業護師相對于專科護士，在實踐中是有側重的，可能會涉及到一些侵入性的治療”。受訪者A5：“后來針對高級執業護師開展了一些課題研究，他們都參與了”。

2.2.5 主題五：協調分級診療及多學科協作

根據病人需求，安排營養師、醫生出門診，同時承擔病房及醫療機構的綜合管理工作。受訪者C2：“社區居民有營養需求，她（N1）就給我排班過去出營養門診”。受訪者A1：“針對社區內的一些重點人群，安排這個醫院的專家到社區坐診”。受訪者C3：“到了社區以后，高級執業護師對我們的這個綜合管理起到很好的幫助作用”。受訪者A6：“我們腫瘤科這塊有日間病房，以前是住院醫生來管理，有了高級執業護師 以后，由高級執業護師來做”。

科室或醫療機構間的診療銜接工作。受訪者N2表示，高級執業護師負責社區病人的上轉“如果嚴重的并發癥酮癥酸中毒這些，我們綠色通道給轉到醫院就診”。受訪者C3表示高級執業護師負責病人下轉后的社區管理安排“病人在綜合醫院看完病了，需要轉到我們這里來，就直接跟高級執業護師聯系”。受訪者A6表示高級執業護師負責多學科協作科室間的診療銜接工作“多學科協作涉及多個科室，需要醫護在一起，一般的護士考慮不到， 高級執業護師可以的”。

3? 討論

3.1 高級執業護師推進了以病人健康為中心的新型醫護合作關系

傳統醫護合作關系是醫生負責診斷和治療，護士執行醫囑，醫護是從屬關系[10]。本研究中高級執業護師臨床經驗豐富且受過專門培訓，工作更具主動性和獨立性，其與醫生更多的是新型合作關系。在社區衛生服務中心，傳統上社區護士的工作主要包括基礎護理服務、疾病知識宣傳、感染管理、兒童接種等，全科醫生的工作側重點則在于診療和篩查疾病、流行病學調查、慢性病管理[11]。本研究中社區高級執業護師獨立或與醫生一起提供特定人群管理，還能發現和初步診斷服務對象的健康問題（如對缺鐵性貧血做出初步診斷），并根據服務對象的情況給予轉診，協調多學科團隊落實分級診療等，這一新型的合作模式提高了基層醫院的服務能力和效率。在綜合醫院中，傳統護士工作側重點為臨床護理；醫生工作的側重點為疾病診斷、治療；高級執業護師參與了專科門診病人診療的全過程、慢性病病人的長期隨訪管理及咨詢、住院醫師規培等對于護士而言全新的工作。Kurtzman等[12]比較了高級執業護師和醫生的臨床執業不同點，認為高級執業護師更多承擔了健康促進和咨詢的工作，與本研究結果一致。在醫生和高級執業護師的新型合作關系中，以病人為中心，診療和護理共同組成診療全過程，各有主次，各有側重，既緊密聯系又相對獨立，醫護雙方是互相配合的關系，最終結果是促進病人健康。

3.2 高級執業護師執業范疇相比于我國傳統護士有明顯擴展

本研究結果顯示，高級執業護師參與了更加廣泛和深入的臨床實踐，其活動涉及評估、診斷、處置、治療和護理。高級執業護師可以通過團隊內成員，開具診斷性檢查檢驗單并解讀結果，同時結合病史資料和專科評估，形成臨床判斷，這與練敏等[5，13?14]研究結果一致。一般的臨床護士和專科護士不會開具診斷性檢查檢驗單[15]。高級執業護師與團隊內成員一起出門診，提供診療服務的地點從傳統的醫療機構延伸到病人家中[16]，共同討論制訂診療、康復等計劃，實施后評估效果，涉及診療工作全流程。既往研究顯示，一般的臨床護士與專科護士，并未全程參與診療工作，更多集中在護理工作中[15，17]。高級執業護師可以在醫療機構做出臨床決策，與醫生、營養師、藥師、護士等多種角色開展協作，比如判斷病人糖尿病酮癥酸中毒時可與醫生溝通直接收入院，或者將有肺炎征象的新生兒轉診到醫生處就診，一般的臨床護士和專科護士未報道可以轉診病人或收病人入院，協作的臨床角色主要為科內醫生和其他護士角色[17]。高級執業護師的管理工作中，涉及不同科室和不同醫療機構。顧妙娟等[15]研究表明，專科護士的崗位職責不包括管理。凌健等[17]研究顯示，所有專科護士都承擔著不同形式的管理責任，包括病人管理、病房日常事務管理和團隊管理，但其管理職能還是集中在護理范疇內以及本科室內，而高級執業護師需要執行更加復雜的管理工作，不僅安排病人診療工作，還需協調醫生、營養師等人員的工作，這是超出傳統護士和專科護士執業范疇的。

3.3 參考國際共識模型規范高級執業護師執業管理

2020年國際護士會發布了《高級護理實踐指南》[18]，總結了高級執業護師的12個執業特點，不同國家對于高級執業護師執業內容、權限與要求差別較大。與世界各國高級執業護師相比，我國高級執業護師的執業內容和權限有限，仍在積極探索。目前，美國關于高級執業護師的執業權限分為3個類型，即全面性執業（full practice）、縮減性執業（reduced practice）和限制性執業（restricted practice），不同權限具體執業范疇不同。全面性執業高級執業護師可獨立自主評估病人、診斷和治療病人，而限制性執業高級執業護師要求必須在醫生領導的團隊中工作，醫生監督高級執業護師進行實踐[19]。新加坡未區分高級執業護師和臨床護理專家（clinical nurse specialist，CNS）崗位，統稱為高級實踐護士（advanced practice nurse，APN），監管機構明確其臨床實踐范疇包括臨床實踐、領導與管理以及循證護理與科研4個領域[20]，具體執業內容可根據科室需求與醫生商討后確定，報新加坡衛生部門審批通過后正式執業[21]。美國開發的共識模型是高級執業護師監管的通用方法，按照該要求，各地可以確保監管的統一，該模型認為，認證（licensure）、評審（accreditation）、注冊（certification）及教育（education）是監管的組成部分，又稱為LACE模型，業內人士對于共識模型給予高度評價[22]。我國高級執業護師的培養和實踐處于發展初期，面臨培養經驗不足、培養體系不健全的雙重挑戰[23]，培養人數有限，實際開展工作年限較短，高級執業護師執業及其管理仍需根據我國的實際情況，借鑒國際經驗不斷探索和完善。

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（收稿日期：2023-04-28；修回日期：2024-06-03）

（本文編輯 蘇琳）