超微血管成像在TI-RADS 4類甲狀腺微小結節中的診斷價值

陶 迅，李 翀，張超學

安徽醫科大學第一附屬醫院超聲科，安徽 合肥 230022

近年來甲狀腺惡性結節的發生率和檢出率都呈現逐年增高趨勢［1］，盡早發現并鑒別甲狀腺微小惡性結節對患者的治療和預后尤為重要。現階段多數超聲研究指南［2-3］對于甲狀腺結節的檢查診斷多依據其二維超聲特征，微小鈣化、縱橫比大小及邊界是否清晰等超聲表現具有極高的特異度。彩色多普勒超聲在甲狀腺結節良惡性的鑒別診斷上仍存在不足。由于彩色多普勒超聲對低速血流的信號的靈敏度較低，未能較好地顯示微小血管［4］。超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）作為一種新型多普勒成像技術，具有較高的空間分辨率，能有效地顯示管徑大于0.1 mm的低速微小血管，這是普通彩色多普勒超聲技術達不到的。本研究旨在探討SMI條件下甲狀腺影像報告和數據系統（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）4類微小甲狀腺結節的血流特點，并分析其是否有助于結節的良惡性鑒別。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月—2020年2月安徽醫科大學第一附屬醫院收治的98例TI-RADS 4類甲狀腺結節患者，診斷標準依據Kwak TI-RADS分層標準［5］。98例患者中男性13例，女性85例。共計99個甲狀腺實性結節，良性結節共52個，45個為結節性甲狀腺腫，7個為甲狀腺腺瘤；惡性結節47個，其中43個為甲狀腺乳頭狀癌，4個為甲狀腺濾泡狀癌。病灶直徑3～10 mm，平均（6.49±2.17）mm。排除標準：① 患有其他惡性腫瘤患者。② 病理學檢查結果不明確者。

1.2 儀器與方法

采用日本Toshiba公司的Aplio500 version 4.0彩色多普勒超聲診斷儀檢查，探頭頻率為5～12 MHZ，仔細記錄甲狀腺結節的超聲表現，主要包括結節大小、回聲、內部結構、邊界、縱橫比、是否有鈣化等。并采用SMI模式對結節進行掃查及存儲圖像，囑患者屏氣，取樣框大小選取大于病灶2倍，多角度掃查，在圖像質量穩定后對血流顯示最豐富的圖像進行存儲，在后期對圖像血流特點進行評估。依據血流內外特點將血流特點大致分為4型［6］：Ⅰ型為無血流；Ⅱ型，以周邊血流為主；Ⅲ型，以內部血流為主；Ⅳ型，結節內部周邊均有較豐富血流信號。第二種血流分型方法則依據Alder血流分級［7］，0級，未見血流信號；1級，結節可見點狀血流；2級，結節可見中量血流信號；3級，可見豐富血流信號。比較SMI條件下兩種血流分型方法在診斷甲狀腺良惡性結節上的差異，Alder血流分級以1級及以下為惡性標準，血流特點分型則以Ⅲ型血流為惡性標準。

1.3 統計學處理

應用Medcalc軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗比較SMI條件下Alder血流分級和血流特點分型兩者診斷良惡性結節的差異。以手術后病理學檢查結果為金標準，應用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價兩者預測甲狀腺癌的靈敏度、特異度、陽性預測率、陰性預測率，并應用Z檢驗比較兩者診斷效能的差異，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 甲狀腺TI-RADS分層結果

本研究共有70個TI-RADS 4A類結節，21個TI-RADS 4B類結節，8個TI-RADS 4C類結節，其中TI-RADS 4A類結節中良性結節46個，惡性結節24個，TI-RADS 4B類結節中良性4個，惡性17個，TI-RADS 4C類結節中良性2個，惡性6個。所有結節超聲特征見表1。

表1 甲狀腺結節超聲特征

2.2 SMI條件下甲狀腺結節血流結果

血流特點分型結果見表2及圖1，甲狀腺結節Alder血流分級結果見表3。研究結果顯示良性結節血流特點分型多為Ⅱ型，而惡性結節多為Ⅲ型。而依據Alder分型結果發現多數良性結節血流分型為2、3級，惡性結節多為0、1級。分析比較認為兩種血流分型結果在甲狀腺良惡性結節顯示上差異有統計學意義（χ2=8.69、χ2=37.5，P＜0.05）。

表2 SMI下甲狀腺結節血流特點分型良惡性比較n

圖1 甲狀腺結節超聲及SMI血流表現

表3 SMI下甲狀腺結節Alder血流分級良惡性比較n

2.3 比較兩種血流分型診斷效能

以Alder血流分級和血流特點分型結果繪制ROC曲線見圖2，兩種方法診斷甲狀腺癌的ROC曲線的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.596、0.778，差異有統計學意義（Z=2.135，P＜0.05）。兩種血流分型方法診斷甲狀腺癌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為68.09%、61.54%、61.54%、68.09%及76.60%、84.91%、81.82%、80.36%。

圖2 SMI下Alder血流分級和血流特點分型ROC曲線

3 討 論

本次研究中共70個TI-RADS 4A類結節，21個TI-RADS 4B類結節，8個TI-RADS 4C類結節。雖然TI-RADS分層系統在對甲狀腺結節有較好的診斷價值，但在TI-RADS 4類中仍有較大一部分誤診患者。因此本研究希望通過血流特點進一步診斷TI-RADS 4類甲狀腺微小結節。現階段認為多數甲狀腺結節血流特點并不明顯［8］。這可能是因為彩色多普勒血流顯像受角度依賴性和低信噪比的限制，常常無法評估來自低流量（3～5 cm/s）及微小血管（＜1 mm）的流量信號，因此采用常規彩色多普勒超聲對微小甲狀腺結節進行良惡性的鑒別診斷可能存在不足。本研究在SMI條件下依據Alder血流分級發現多數惡性結節血流表現較良性結節稀疏，因此我們希望借助SMI技術來進一步提高診斷效果。SMI作為新型多普勒超聲技術，對于微小血管的檢出率較高。SMI又分cSMI和mSMI兩種模式，cSMI模式下同時顯示二維和彩色血流信息，mSMI模式下則是通過減除背景信息，來增強對于血流信息的檢出。兩種模式下對于甲狀腺結節，筆者更傾向于采用mSMI對甲狀腺結節的微血管進行分析。因為cSMI并未完全突出微小血管，對于細小血管mSMI顯示得更為清晰且精確。目前，多數研究者對于腫塊內血流分級多依據Alder分級［9］。但Alder分級僅是對腫塊內血流豐富情況進行評估，結果較為單一，利用Alder血流分級診斷甲狀腺癌的AUC僅為0.596。因此單純利用血流豐富程度分級診斷甲狀腺癌可能在診斷效能上略顯不足。有學者［10］利用SMI技術對肝臟局灶性結節的血供特點進行了分類，分成7種類型，即散點狀、條狀邊緣型、結節樣邊緣型、彌漫蜂窩型、不能分類型、厚邊緣型、輪輻狀型。因此結合甲狀腺結節血流特點，我們簡單地將其分為4種類型。在既往的研究［11-12］中發現，甲狀腺腺瘤及結節性甲狀腺腫患者中，較豐富的環狀血流信號可能提示甲狀腺良性病變。本研究中也發現，在微小結節中出現以周邊血流為主時，多數為甲狀腺良性病變，而多數惡性結節血流特征多為以結節內為主。本研究有20例惡性結節，依據超聲分級其TI-RADS分類為4A類，而其血流特點分型結果均顯示為Ⅲ型，提示具有惡性風險，因此在SMI條件下超微血管的顯示有助于甲狀腺癌的診斷。但筆者還認為血流Ⅲ型可進一步分型為a型和b型，a型結節內僅為點狀的散在血流信號，b型可見一穿支血流穿行至結節內。有研究［13］發現，在對于乳腺結節的微小血管分析中，穿支血管的檢查可能較為重要。穿支血管即從腫塊邊緣進入腫塊內部的有或沒有分支的動脈血管。這還需要進一步擴大樣本量來進行研究。

綜上所述，SMI技術對于TI-RADS 4類微小甲狀腺結節的良惡性鑒別診斷具有一定價值。在SMI條件下利用結節血流Ⅲ型診斷甲狀腺癌價值高于Alder血流分級。