區(qū)域醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)的建設(shè)與應(yīng)用

龐兵

摘要：為了整合醫(yī)療資源，改善人民群眾就醫(yī)環(huán)境，切實(shí)提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的管理效率和決策水平，文章結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生狀況，同時(shí)總結(jié)外域醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)。文章基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體成員單位，搭建了一個(gè)符合革命老區(qū)的信息化平臺(tái)，旨在實(shí)現(xiàn)跨地域、跨機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生信息互聯(lián)互通與資源共享，從而構(gòu)建完善的醫(yī)療信息化體系，推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：區(qū)域醫(yī)聯(lián)體；信息平臺(tái)；醫(yī)療衛(wèi)生

中圖分類(lèi)號(hào)：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-3044（2024）14-0098-03 開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID） ：

1 項(xiàng)目背景

中華人民共和國(guó)成立以來(lái)，特別是改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民群眾生命健康，不僅是新時(shí)代推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)的重要舉措，也是深化醫(yī)療改革與衛(wèi)生領(lǐng)域的重點(diǎn)工作。2017年4月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確指出組建醫(yī)療共同體，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層和邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)流動(dòng)[1]；2019年5月，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》。通過(guò)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，有利于完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效率，加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推動(dòng)構(gòu)建分級(jí)診療、合理診治和有序就醫(yī)的新秩序[2]；2020年9月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系（試行）》，聚焦醫(yī)聯(lián)體建設(shè)重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，定期檢測(cè)各地縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)展和成效，提高醫(yī)保基金使用率，增強(qiáng)人民群眾就醫(yī)可及性[3]。

2 建設(shè)需求

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)以核心醫(yī)院為龍頭，輻射縣級(jí)醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息互聯(lián)互通、業(yè)務(wù)應(yīng)用協(xié)同發(fā)展，推進(jìn)成員單位信息系統(tǒng)緊密融合，為開(kāi)展線上診療、遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診等工作提供技術(shù)支撐。

2.1 實(shí)現(xiàn)以診療為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】倒芾砗图膊☆A(yù)防為中心

醫(yī)聯(lián)體的基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)相互促進(jìn)，共同發(fā)展。成員單位之間應(yīng)強(qiáng)化健康管理和疾病預(yù)防工作，為區(qū)域群眾提供全方位的健康服務(wù)，使區(qū)域群眾減少患病風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)降低發(fā)病率。

2.2 提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率

由區(qū)衛(wèi)健委牽頭，以醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院為核心單位，聯(lián)合市、縣、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立縱向集團(tuán)化管理運(yùn)行模式，形成服務(wù)、責(zé)任和管理共同體。同時(shí)，構(gòu)建統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、分工合作的機(jī)制，共享醫(yī)療資源，逐步實(shí)現(xiàn)“基層首診、分級(jí)診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的診療模式[4]，避免過(guò)度醫(yī)療，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，為區(qū)域群眾提供安全、節(jié)約、高效的醫(yī)療服務(wù)。

2.3 提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)能力

通過(guò)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，核心醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，促進(jìn)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)幫扶，提升其診療水平。同時(shí)，通過(guò)成員單位間的醫(yī)療資源聯(lián)動(dòng)，提升服務(wù)能力，更好地保障區(qū)域群眾的生命健康。

3 建設(shè)方案和實(shí)施步驟

1） 第三方廠商全程參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，根據(jù)調(diào)研小組匯總的需求問(wèn)題，搭建一個(gè)符合革命老區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生狀況的信息平臺(tái)，將不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、病患等信息統(tǒng)一呈現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)信息的互通與共享。例如，電子病歷管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)師和患者之間的信息共享，醫(yī)療數(shù)據(jù)共享中心方便不同機(jī)構(gòu)的醫(yī)師進(jìn)行合作交流，區(qū)域影像數(shù)據(jù)共享中心方便醫(yī)師間進(jìn)行診斷治療，從而提高醫(yī)療服務(wù)效率。

2） 成立醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃和協(xié)調(diào)管理，明確建設(shè)目標(biāo)和規(guī)劃，制定相關(guān)建設(shè)方案。同時(shí)，對(duì)醫(yī)師、病患等進(jìn)行培訓(xùn)，提高信息系統(tǒng)的應(yīng)用水平和效果。

4 項(xiàng)目總體設(shè)計(jì)

4.1 設(shè)計(jì)原則

根據(jù)醫(yī)療信息化特點(diǎn)和總體要求，結(jié)合行業(yè)規(guī)范，遵循標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)原則，確保平臺(tái)設(shè)計(jì)具有足夠的前瞻性和擴(kuò)展性，保證平臺(tái)功能穩(wěn)定以及與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)順暢對(duì)接。在滿(mǎn)足安全可靠的同時(shí)，簡(jiǎn)化用戶(hù)操作。

4.2 總體框架

項(xiàng)目總體框架分為接入層、平臺(tái)層、應(yīng)用層、服務(wù)層，如圖1所示。

1） 接入層：醫(yī)聯(lián)體成員單位的信息系統(tǒng)按照事先約定的字段內(nèi)容、規(guī)則條件、數(shù)據(jù)格式傳輸?shù)狡脚_(tái)。由于數(shù)據(jù)涉及病患隱私，屬于敏感的醫(yī)療數(shù)據(jù)，且需接入外部網(wǎng)絡(luò)。因此，為了保障數(shù)據(jù)安全，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)部署前置機(jī)或者通過(guò)安全設(shè)備對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合加密后傳輸。

2） 平臺(tái)層：主要包括信息交互服務(wù)與數(shù)據(jù)存儲(chǔ)服務(wù)，支撐接入層與應(yīng)用層之間的各類(lèi)基礎(chǔ)服務(wù)。

3） 應(yīng)用層：主要包括病歷共享、預(yù)約診療、分級(jí)診療、影像中心、檢驗(yàn)中心、心電中心、遠(yuǎn)程會(huì)診等醫(yī)療協(xié)同服務(wù)。

4） 服務(wù)層：面向病患的使用終端，主要包括用戶(hù)注冊(cè)、在線預(yù)約、候診推送、科普宣傳、健康咨詢(xún)、患者隨訪、調(diào)查反饋等服務(wù)。

5 項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容

5.1 應(yīng)用功能

病歷共享：醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)最為基礎(chǔ)的應(yīng)用，它能夠有效整合病患?xì)v次病歷、檢查、檢驗(yàn)、心電、病理等各種報(bào)告結(jié)果，在呈現(xiàn)居民健康狀況全景示圖的同時(shí)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)師和病患之間的信息共享。

預(yù)約診療：在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療體系中，資源相對(duì)不均衡。預(yù)約掛號(hào)為群眾提供了多渠道掛號(hào)服務(wù)，包括網(wǎng)上預(yù)約、電話(huà)預(yù)約、社區(qū)預(yù)約等方式。通過(guò)預(yù)約掛號(hào)，病患提前安排就醫(yī)，減少候診時(shí)間，避免過(guò)度爭(zhēng)搶號(hào)源和現(xiàn)場(chǎng)扎堆造成交叉感染，同時(shí)也有利于醫(yī)務(wù)人員提高工作效率，降低醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。

分級(jí)診療：實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診可以合理利用區(qū)域醫(yī)療資源，在“小病去社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局上[5]，積極發(fā)揮核心醫(yī)院人才、技術(shù)及設(shè)備等方面優(yōu)勢(shì)資源，把危重病、疑難病的患者轉(zhuǎn)到大型三甲醫(yī)院。

智能提醒：常見(jiàn)的業(yè)務(wù)模式：1） 業(yè)務(wù)類(lèi)提醒，由醫(yī)囑、處方、診斷、檢查等動(dòng)作觸發(fā)。2） 摘要信息類(lèi)提醒，由收治、接診、處置等動(dòng)作觸發(fā)。3） 報(bào)表類(lèi)業(yè)務(wù)提醒，上報(bào)傳染病歷、公共數(shù)據(jù)報(bào)表填寫(xiě)等動(dòng)作觸發(fā)。4） 質(zhì)控類(lèi)業(yè)務(wù)提醒，診療過(guò)程質(zhì)控或主管部門(mén)對(duì)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行質(zhì)控等動(dòng)作觸發(fā)。5） 中心廣播類(lèi)業(yè)務(wù)提醒，通知公告類(lèi)信息，由客戶(hù)端接收顯示。

區(qū)域影像診斷中心：依托區(qū)域內(nèi)具有較全面影像設(shè)備及專(zhuān)業(yè)報(bào)告醫(yī)師的成員單位來(lái)負(fù)責(zé)。病患首診就醫(yī)時(shí)，設(shè)備采集的影像資料通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)匠袚?dān)起區(qū)域影像中心的綜合醫(yī)院，按照事先約定的業(yè)務(wù)權(quán)責(zé)，對(duì)影像資料進(jìn)行委托閱片，負(fù)責(zé)的醫(yī)師通過(guò)專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)出具影像診斷報(bào)告。當(dāng)診斷報(bào)告變?yōu)椤耙褜徍恕睜顟B(tài)時(shí)，委托的基層單位在平臺(tái)上可直接調(diào)閱，指導(dǎo)其對(duì)病患進(jìn)行診療醫(yī)治。

區(qū)域心電中心：實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集、報(bào)告結(jié)果和業(yè)務(wù)管理與電子病歷信息管理系統(tǒng)有效融合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)可直接調(diào)閱病患心電圖檢查報(bào)告，并能與歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，為醫(yī)師的診治判斷提供參考依據(jù)，滿(mǎn)足臨床的業(yè)務(wù)需求。

區(qū)域檢驗(yàn)中心：該中心的建設(shè)可以解決局部地區(qū)因檢查設(shè)備和人才不足產(chǎn)生的困境。通過(guò)充分利用區(qū)域檢驗(yàn)人員和設(shè)備，提高區(qū)域各醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備日常使用率，實(shí)現(xiàn)先進(jìn)檢驗(yàn)資源的區(qū)域化共享，讓區(qū)域內(nèi)群眾就近享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。另外，通過(guò)業(yè)務(wù)系統(tǒng)形成電子檢驗(yàn)報(bào)告反饋到委托醫(yī)院醫(yī)師的工作站，觸發(fā)機(jī)制提醒醫(yī)師及時(shí)獲取數(shù)據(jù)結(jié)果，從而更好地為病患醫(yī)療診治。

遠(yuǎn)程會(huì)診：解決了病患都希望到大型三甲醫(yī)院尋求專(zhuān)家診治的問(wèn)題，緩解了醫(yī)療資源的緊張，同時(shí)也避免了基層床位的閑置，實(shí)現(xiàn)了資源的均衡利用。從業(yè)務(wù)模式看，區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同建立醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療，達(dá)到資源縱深連通。從技術(shù)模式看，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，資深專(zhuān)家和基層普通醫(yī)師之間建立了溝通橋梁，使得病患能夠就近享受到專(zhuān)家會(huì)診和治療方案，從而減少了來(lái)回車(chē)程時(shí)間和開(kāi)支。

統(tǒng)計(jì)分析：支持統(tǒng)計(jì)登記醫(yī)師、主治醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師和審核醫(yī)師等人員工作量，用于績(jī)效考核與量化管理；支持各種統(tǒng)計(jì)分析功能，例如：費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、疾病統(tǒng)計(jì)、陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)、病案統(tǒng)計(jì)等；支持結(jié)果柱狀圖、餅狀圖、線形圖等呈現(xiàn)方式。

醫(yī)療業(yè)務(wù)監(jiān)管：其功能主要是面向醫(yī)療衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)的管理人員，目的是對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位在平臺(tái)上產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，讓管理者動(dòng)態(tài)了解到醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)情況，為管理部門(mén)的業(yè)務(wù)提供數(shù)據(jù)支撐，增強(qiáng)管理效能，產(chǎn)生管理效益。

5.2 瀏覽方式

為了平臺(tái)操作方便，并充分考慮人員使用習(xí)慣，平臺(tái)采用B/S（瀏覽器/服務(wù)器）架構(gòu)進(jìn)行訪問(wèn)使用，可為每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配獨(dú)立的集成環(huán)境，實(shí)現(xiàn)集成管控和個(gè)性化配置。

5.3 安全性

安全是平臺(tái)的重要組成部分，包括物理級(jí)安全、網(wǎng)絡(luò)級(jí)安全、系統(tǒng)級(jí)安全和應(yīng)用級(jí)安全四個(gè)級(jí)別（見(jiàn)圖2） 。由于平臺(tái)是開(kāi)放性系統(tǒng)，連接不同節(jié)點(diǎn)和接入單位，其網(wǎng)絡(luò)屬于不同的安全域，因此需要通過(guò)防火墻、準(zhǔn)入策略、入侵防御、漏洞掃描等安全措施來(lái)保障平臺(tái)安全。此外，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)采用RSA算法進(jìn)行加密，傳輸則采用頒發(fā)的X.509證書(shū)（遵循PKI規(guī)范），進(jìn)行完整性校驗(yàn)，以防止傳輸過(guò)程中被篡改。

5.4 系統(tǒng)監(jiān)控

系統(tǒng)應(yīng)對(duì)登錄、使用及訪問(wèn)資源的所有操作行為進(jìn)行日志備份，以便于后續(xù)追溯和解決問(wèn)題。通過(guò)對(duì)系統(tǒng)日志、應(yīng)用日志及操作日志等進(jìn)行規(guī)范化處理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并分析各種異常事務(wù)和安全威脅。

6 建設(shè)成效與不足

1） 通過(guò)建設(shè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層得到有效治療，危重癥和疑難病得以及時(shí)轉(zhuǎn)診至大型三甲醫(yī)院，這對(duì)引導(dǎo)居民基層首診，逐步改變其小病直接到大醫(yī)院找專(zhuān)家的觀念和習(xí)慣，起到了積極的推動(dòng)作用。

2） 平臺(tái)投入使用后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已向二級(jí)縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診病患956人次，二級(jí)縣醫(yī)院下轉(zhuǎn)病患43人次，住院人數(shù)達(dá)10 208人次。其中，縣外住院病患1 531人次，占總住院病患的14.9%；縣級(jí)醫(yī)院住院病患3 725 人次，占比36.4%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病患2 390人次，占比23.4%。這有效緩解了群眾看病就醫(yī)問(wèn)題，逐步形成了有序的區(qū)域醫(yī)療格局。

3） 構(gòu)建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式，促進(jìn)了基層醫(yī)療人才培養(yǎng)。核心醫(yī)院委派經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員到基層成員單位，開(kāi)展門(mén)診、手術(shù)、查房等技術(shù)服務(wù)，并與其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)交流。這不僅直接處理了病患的疑難雜癥，還通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)示教，開(kāi)闊了基層人員的視野，提升了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)及救治水平。

4） 盡管平臺(tái)建設(shè)取得了顯著成效，但仍面臨一些問(wèn)題。一方面，醫(yī)療信息數(shù)據(jù)敏感，涉及個(gè)人隱私，需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療數(shù)據(jù)安全保護(hù)。另一方面，部分醫(yī)師特別是年長(zhǎng)醫(yī)師使用平臺(tái)的積極性不高，存在抵觸心理，需要一段時(shí)間來(lái)適應(yīng)。此外，對(duì)于醫(yī)聯(lián)體而言，數(shù)據(jù)的應(yīng)用價(jià)值不僅在于支持臨床決策，更在于為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各項(xiàng)業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌規(guī)劃和順利開(kāi)展提供支撐。然而，目前大部分醫(yī)療衛(wèi)生人員只關(guān)注數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性，對(duì)服務(wù)器中海量數(shù)據(jù)的利用度不夠，忽略了數(shù)據(jù)間的關(guān)聯(lián)性，造成數(shù)據(jù)資源浪費(fèi)[6]。再者，由于地理位置、技術(shù)條件、建設(shè)成本等因素，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未接入?yún)^(qū)域醫(yī)聯(lián)體，有待進(jìn)一步開(kāi)發(fā)拓展，以完善區(qū)域醫(yī)療格局。

7 結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域信息化、數(shù)字化發(fā)展的必然趨勢(shì)。本項(xiàng)目結(jié)合革命老區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生狀況，建設(shè)了一個(gè)滿(mǎn)足區(qū)域使用的信息平臺(tái)，通過(guò)信息化、數(shù)字化手段為區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生提供技術(shù)支撐，整合與共享醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生可持續(xù)發(fā)展，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，為一方百姓的生命健康保駕護(hù)航。

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