超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在乳腺癌根治術中的應用及對疼痛、血流動力學的影響

陳鵬 周密 張敏

【摘要】 目的：分析在乳腺癌根治術中應用超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉的效果。方法：采用回顧分析法開展研究，根據不同麻醉方案，將2021年6月—2023年7月于武漢大學中南醫院興山醫院行乳腺癌根治術的70例患者分為參照組與研究組，將實施全身麻醉加用超聲引導下胸椎旁神經阻滯的35例納入研究組，僅實施全身麻醉的35例納入參照組。對比兩組圍手術期入室時（T0）、麻醉時（T1）、插管時（T2）、切皮時（T3）、腋窩清掃時（T4）、拔管時（T5）、出室時（T6）的麻醉效果、血流動力學變化情況和術后不同時間點的疼痛評分。結果：在T3、T4時，研究組的腦電雙頻指數均低于參照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。在T1、T2、T3、T4、T5、T6時，研究組心率、平均動脈壓均低于參照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；研究組各時間點的心率、平均動脈壓對比，差異無統計學意義（P>0.05）；參照組T0后各時間點的心率、平均動脈壓均高于T0時，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組術后2、6、8、12 h的疼痛評分均低于參照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉可增強麻醉效果，且減少患者圍手術期血流動力學的波動，還可維持長期術后鎮痛效果。

【關鍵詞】 乳腺癌 乳腺癌根治術 超聲 胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉

The Application of Thoracic Paravertebral Nerve Block Combined with General Anesthesia Guided by Ultrasound in Radical Operation of Breast Cancer and Its Effects on Pain and Hemodynamics/CHEN Peng， ZHOU Mi， ZHANG Min. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： 0-056

[Abstract] Objective： To analyze the effect of ultrasound guided thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia in breast cancer radical surgery. Method： Using retrospective analysis method， according to the different anesthesia scheme， 70 patients from June 2021 to July 2023 in Xingshan Hospital， Zhongnan Hospital of Wuhan University were divided into reference group and study group， 35 cases of general anesthesia with ultrasound guided thoracic nerve block into the study group， 35 cases of only general anesthesia were included in the reference group. The anesthetic effect， hemodynamic changes at the time of entering the operation room （T0）， anesthesia （T1）， intubation （T2）， skin incision （T3）， axillary dissection （T4）， extubation （T5） and leaving the room （T6） and pain scores at different time points after operation were compared between the two groups. Result： At T3 and T4， the EEG double-frequency index of the study group were lower than those of the reference group， the differences were significant （P<0.05）. At T1， T2， T3， T4， T5 and T6， the heart rate and mean arterial depression in the study group were lower than those in the reference group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were no statistically significant differences in heart rate and mean arterial pressure at each time point in the study group （P>0.05）. In the reference group， the heart rate and mean arterial pressure at each time point after T0 were higher than that at T0， the differences were statistically significant （P<0.05）. The pain scores of the study group at 2， 6， 8 and 12 h were lower than those of the reference group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound guided thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia can enhance the anesthesia effect， reduce the fluctuation of perioperative hemodynamic fluctuations， and maintain long-term postoperative analgesia.

[Key words] Breast cancer Radical mastectomy of breast cancer Ultrasound Thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia

First-author's address： Department of Anesthesiology， Xingshan Hospital， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Yichang 443711， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.012

乳腺癌是全球女性發病率較高的惡性腫瘤之一，每年新發病例數超過200萬，死亡病例數超過60萬，且發病年齡逐漸年輕化[1-2]。在治療方法上，乳腺癌治療技術不斷進步，包括內分泌治療、化療、放療、手術、免疫治療等，對于病理級別和臨床分期較低患者，主要采用乳腺癌根治手術徹底切除病灶，預防病灶發生轉移，視情況配合放化療，抑制體內潛在的癌細胞繁殖生長，可延長患者的生存周期。但乳腺癌根治手術改變代謝、神經系統的微環境，會產生一定的應激反應，且術后疼痛明顯，影響術后恢復。為了確保手術順利開展，需加強麻醉管理，減輕手術應激反應[3]。有研究報道，胸椎旁神經阻滯麻醉在胸部外科手術全身麻醉中應用效果較顯著[4]，但該麻醉技術具有一定的操作難度，需要在超聲引導下進行，確保麻醉藥物完全阻滯椎旁間隙交感神經，以發揮鎮靜、鎮痛效果。鑒于此，為保證乳腺癌根治術患者的手術效果，減輕術后疼痛，本研究選擇2021年6月—2023年7月行乳腺癌根治術的70例患者進行對照分析，探討超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧分析法開展研究，根據不同麻醉方案，將2021年6月—2023年7月于武漢大學中南醫院興山醫院行乳腺癌根治術的70例患者分為參照組與研究組，將實施全身麻醉加用超聲引導下胸椎旁神經阻滯的35例納入研究組，僅實施全身麻醉的35例納入參照組。納入標準：符合乳腺癌診療指南中的診斷標準[5]；年齡18歲以上；有家族遺傳史；均行乳腺癌根治術；臨床資料齊全；臨床病理分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：術前接受放化療；合并多種惡性腫瘤；凝血功能異常；肝腎功能損害嚴重；長期服用抗精神病藥物或鎮靜劑；對麻醉藥物和鎮痛藥物過敏。該研究已獲得醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

兩組進入手術室后，做好腦電雙頻指數、生命體征、心電圖監測，靜脈輸液，麻醉前靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL︰50 μg）0.4～0.6 μg/kg，咪達唑侖注射液（生產廠家：江蘇九旭藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20153019，規格：3 mL︰15 mg）2 mg，再給予注射用苯磺順阿曲庫銨[生產廠家：上藥東英（江蘇）藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20133373，規格：20 mg]0.1 mg/kg，丙泊酚乳狀注射液（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030114，規格：50 mL︰0.5 g）

2～4 μg/mL，當麻醉誘導成功后，觀察腦電雙頻指數降低至50后，置喉罩，給予呼吸機輔助呼吸。設定潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。

參照組實施常規全身麻醉：在麻醉誘導基礎上，手術過程中給予丙泊酚靶控輸注，使其血漿濃度保持2～4 μg/mL。若動脈血壓高于正常值20%，給予枸櫞酸舒芬太尼注射液0.2 μg/kg。

研究組實施超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉：取健側臥位，采用超聲進行引導定位，將超聲探頭置于背部脊柱正中線，移動探頭尋找肋間溝，確定阻滯范圍，于脊柱正中線旁2 cm處找到椎旁間隙，表現為楔形低回聲，確定穿刺點，消毒鋪巾，應用短軸平面內技術，穿刺針與探頭長軸插入穿刺點，在超聲影像實時觀察下，確保針尖抵達椎旁間隙，穿刺回抽無血，注射0.75%注射液鹽酸羅哌卡因[生產廠家：廣東華潤順峰藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20050325，規格：10 mL︰75 mg

（以C17H26N20·HCl計）]10 mL+2%鹽酸利多卡因注射液（生產廠家：上海朝暉藥業有限公司，批準文號：國藥準字H31021071，規格：20 mL︰0.4 g）

10 mL的混合液5 mL阻滯神經，再分別注射5 mL于第2～5胸椎旁，15 min后觀察阻滯效果，達到預期后，開始麻醉誘導與全身麻醉，方法與參照組一致。

兩組手術結束前15 min停止輸注丙泊酚，恢復自主呼吸后，患者進入麻醉復蘇室或監護室，滿足標準后移除喉罩，轉出麻醉復蘇室或監護室，送入病房觀察。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）觀察麻醉效果。記錄兩組入室時（T0）、麻醉時（T1）、插管時（T2）、切皮時（T3）、腋窩清掃時（T4）、拔管時（T5）、出室時（T6）的腦電雙頻指數，分值范圍0～100分，0分表示為無腦電活動狀態（大腦皮層抑制），100分為清醒狀態。（2）觀察血流動力學。進入手術室后監測患者的心率、平均動脈壓，記錄其T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6的血流動力學。（3）觀察疼痛情況。記錄兩組術后2、6、8、12 h的視覺模擬疼痛評分，共0～10分，評分與疼痛程度成正比。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0統計學軟件分析研究數據，計數資料以率（%）表示，行字2檢驗；符合正態分布的計量資料（腦電雙頻指數、心率、平均動脈壓、疼痛評分）以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比

參照組病理分級Ⅰ級13例，Ⅱ級12例，Ⅲ級10例；年齡50～75歲，平均（65.70±4.83）歲；體重指數18.6～26.5 kg/m2，平均（22.41±2.38）kg/m2。研究組病理分級Ⅰ級15例，Ⅱ級11例，Ⅲ級9例；年齡51～76歲，平均（65.89±4.54）歲；體重指數18.4～26.2 kg/m2，平均（22.44±2.51）kg/m2。兩組病理分級、體重指數、年齡等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期不同時間點腦電雙頻指數對比

在T3、T4時，研究組的腦電雙頻指數均低于參照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組圍手術期不同時間點血流動力學指標對比

在T1、T2、T3、T4、T5、T6時，研究組心率、平均動脈壓均低于參照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；研究組各時間點的心率、平均動脈壓對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；參照組T0后各時間點的心率、平均動脈壓均高于T0時，參照組T1后各時間點的心率、平均動脈壓均高于T1時，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術后不同時間點疼痛評分對比

研究組術后2、6、8、12 h的疼痛評分均低于參照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

乳腺癌發生與遺傳因素、飲食因素、內分泌因素、生殖因素等有關，但具體發病機制尚不明確，早期癥狀缺乏特異性，隨著病情發展，癥狀逐漸明顯，甚至出現癌細胞遠處轉移，累及多器官，危及生命[6-7]。因此，需盡早實施根治手術治療，提高生存質量。乳腺癌根治術是乳腺癌患者首選的治療方法，將病變乳腺、周圍脂肪組織、胸大小肌、腋窩及鎖骨下所有淋巴結和脂肪組織整塊切除，創傷性較大，手術期間需要維持患者呼吸系統與循環系統的穩定性。以往，在乳腺癌根治術中，多采用全身麻醉，主要通過呼吸道或靜脈注入麻醉藥物，暫時抑制患者中樞神經系統，但對中樞神經系統抑制效果與給藥濃度有關，單純全身麻醉的麻醉藥物濃度會受到患者血液循環的影響，無法完全阻斷手術操作傷害性刺激的神經傳導。因此，在誘導插管與麻醉蘇醒期拔管時，氣道組織的刺激傳導會導致患者出現明顯的心血管應激反應[8-9]。為了減少乳腺癌根治手術的刺激性，滿足患者對手術安全性與舒適性的需求，需加強乳腺癌根治術的麻醉效果。

近年來，區域神經阻滯麻醉在外科手術中逐漸應用廣泛，其中椎旁神經阻滯在腹部外科、胸外科手術中帶來一定的鎮靜、鎮痛效果。但因胸椎神經阻滯需要準確將麻醉藥物注入胸椎旁的神經根周圍，而椎旁神經解剖結構復雜，具有一定的操作難度，若盲目穿刺，可能造成神經誤傷，還增加失敗風險，引起呼吸抑制，所以需借助超聲影像技術引導胸椎旁神經阻滯，可以直接觀察胸椎神經位置、穿刺針路徑、麻醉藥物擴散情況，使神經阻滯麻醉發揮最大作用[10-12]。本研究分析實施超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉的應用效果，并與單純全身麻醉患者進行對比，結果顯示，在T3、T4時，研究組的腦電雙頻指數均低于參照組。分析原因，在超聲引導下進行胸椎旁神經阻滯，可以在脊神經后根、肋間神經、胸交感神經廣泛分布局部麻醉藥物阻滯神經，并擴大阻滯范圍，阻斷手術操作刺激傳入，也能緩解兒茶酚胺類介質高水平表達，從而帶來較理想的鎮靜、鎮痛效果[13-15]。此外，本研究還觀察不同麻醉方法對乳腺癌根治術患者血流動力學的影響，結果顯示，在T1、T2、T3、T4、T5、T6時，復合麻醉患者的心率、平均動脈壓均低于單純全身麻醉患者，且復合麻醉患者各時間點的心率、平均動脈壓無明顯波動，單純全身麻醉患者的麻醉各時間點的心率、平均動脈壓高于入室時。這提示復合麻醉可保持患者血流動力學的穩定性，減少圍手術期血流動力學的波動。究其原因，胸椎旁神經阻滯麻醉通過阻斷相應區域的神經傳導，可以抑制誘導插管與麻醉蘇醒期拔管產生的刺激傳導，避免手術刺激引起交感神經興奮而提高心率與血壓[16-18]。同時全身麻醉可以調控患者循環、呼吸系統，與胸椎旁神經組織的麻醉藥物相互作用，可以擴張血管，降低血壓，維持血流動力學穩定[19-20]。此外，本研究還觀察患者術后疼痛程度，結果顯示，復合麻醉患者的術后不同時間的疼痛評分均低于單純全身麻醉患者，表明復合麻醉可有效減輕患者術后疼痛。這是因為胸椎旁神經組織可以阻斷胸部區域交感神經、感覺神經與運動神經，抑制疼痛傳導，進而減輕患者術后疼痛[21]。

綜上所述，超聲引導下局部神經阻滯聯合全身麻醉，可以減少圍手術期血流動力學波動，還緩解術后疼痛，麻醉效果顯著。

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（收稿日期：2024-03-14） （本文編輯：何玉勤）