關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者的效果比較

嚴(yán)晨 謝敏波 萬永民 莊傳記

【摘要】 目的：比較關(guān)節(jié)置換術(shù)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折（FIF）患者的效果。方法：納入2020年1月—2022年12月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的82例老年FIF患者，隨機(jī)將患者分為置換組與PFNA組，各41例。置換組實(shí)施關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，PFNA組實(shí)施PFNA治療。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后下床活動時(shí)間）。比較術(shù)前、術(shù)后第7天兩組患肢腫脹程度。比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月生活自理能力[功能獨(dú)立性評定量表（FIM）]、髖關(guān)節(jié)功能[Harris髖關(guān)節(jié)評分（HHS）]。比較兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率（切口感染、壓瘡、靜脈血栓）。結(jié)果：PFNA組手術(shù)時(shí)間短于置換組，術(shù)中失血量少于置換組，術(shù)后下床活動時(shí)間顯著晚于置換組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第7天，兩組患肢腫脹程度均顯著輕于術(shù)前，且PFNA組較置換組輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組FIM評分、HHS均顯著高于術(shù)前，相較于PFNA組，置換組均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在老年FIF患者臨床治療中，PFNA內(nèi)固定治療手術(shù)時(shí)間短，且術(shù)中出血量少，術(shù)后肢體腫脹輕，而關(guān)節(jié)置換術(shù)治療術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能及生活自理能力恢復(fù)更好。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)置換術(shù) 股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定 老年股骨粗隆間骨折 功能獨(dú)立性 髖關(guān)節(jié)功能

Comparison of Effect of Joint Replacement and PFNA Internal Fixation in the Treatment of Elderly Patients with Femoral Intertrochanteric Fractures/YAN Chen， XIE Minbo， WAN Yongmin， ZHUANG Chuanji. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： 0-069

[Abstract] Objective： To compare the effect of joint replacement and proximal femoral nail antirotation （PFNA） internal fixation on elderly patients with femoral intertrochanteric fractures （FIF）. Method： A total of 82 elderly patients with FIF admitted to the Second People's Hospital of Jingdezhen from January 2020 to December 2022 were included， and randomly divided into replacement group and PFNA group， with 41 cases in each group. The replacement group was treated with joint replacement， and the PFNA group was given PFNA internal fixation. The surgery-related indicators （surgical time， intraoperative blood loss volume， postoperative off-bed activity time） were compared. Swelling degree of the affected limb before surgery and at 7 days after surgery were compared. Self-care ability [functional independence measure （FIM）] and hip function [Harris hip score （HHS）] before surgery and at 3 months after surgery and total incidence rate of complications （incision infection， pressure sores， venous thrombosis） within 3 months after surgery were compared between the two groups. Result： The surgery time of PFNA group was shorter than that of replacement group， and the intraoperative blood loss volume was less than that of replacement group， the postoperative off-bed activity time was significantly later than that in replacement group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The swelling degree of the affected limb in both groups at 7 days after surgery were significantly milder than those before surgery， and the swelling degree was milder in PFNA group than that in replacement group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 3 months after surgery， FIM score and HHS in both groups were significantly higher than those before surgery， and compared with PFNA group， FIM score and HHS in replacement group were higher， the differences were statistically significant （P<0.05）. Three months after surgery， there was no significant difference in the total incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In the clinical treatment of elderly patients with FIF， PFNA has shorter surgical time， less intraoperative blood loss volume and milder swelling degree of the affected limb， but joint replacement has better recovery of hip function and self-care ability.

[Key words] Joint replacement Proximal femoral nail antirotation internal fixation Elderly femoral intertrochanteric fractures Functional independence Hip function

First-author's address： Department of Orthopaedics， the Second People's Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.015

股骨粗隆間骨折（FIF）為老年人群最常見的骨折類型，且隨著近年來我國人口老齡化，F(xiàn)IF患者逐漸增多，老年患者通常存在其他基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致FIF治療難度增加，臨床治療方案選擇對于患者術(shù)后早期下床、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要[1-2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療、關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床治療FIF的兩種主要方法，其中PFNA為內(nèi)固定治療，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)口小、出血量少為其優(yōu)勢，但其內(nèi)固定效果難以穩(wěn)定，且患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間較長[3]。關(guān)節(jié)置換術(shù)則是通過植入人工關(guān)節(jié)，以人工關(guān)節(jié)代替原來損傷骨關(guān)節(jié)功能，具有術(shù)后可盡早下床負(fù)重活動等優(yōu)勢[4]。本次研究對比關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA治療老年FIF患者的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年1月—2022年12月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的82例老年FIF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）確診為FIF[5]；（3）受傷至入院時(shí)間≤2 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；（2）本次骨折前存在髖關(guān)節(jié)疾病；（3）合并糖尿病、高血壓、凝血功能障礙等無法耐受手術(shù)；（4）合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、感染性疾病等。隨機(jī)將患者分為置換組與PFNA組，各41例。患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。本次研究經(jīng)景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

PFNA組：麻醉后患者以平臥位，將其下肢置于下肢牽引床上，透視下閉合牽引復(fù)位骨折斷端，以C臂機(jī)查看復(fù)位效果，確認(rèn)復(fù)位效果滿意后，消毒鋪巾，從髂前上棘垂線與大粗隆近端延長線交點(diǎn)處實(shí)施切口，約3 cm，切開皮膚及組織，分離臀中肌至大粗隆定點(diǎn)后，閉合打入導(dǎo)針，透視觀察其位置，確定位置良好，在近端擴(kuò)髓并插入恰當(dāng)直徑、長度的髓內(nèi)釘，在股骨外側(cè)髓內(nèi)釘支架引導(dǎo)下打入螺旋刀片導(dǎo)針，確認(rèn)位置良好后置入螺旋刀片并固定，在髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端位置，置入交鎖釘，拆除支架，安裝尾帽，沖洗縫合放置引流管。

置換組：患者以側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切開皮膚，在近大粗隆處鈍性分離臀大肌，將大腿內(nèi)旋，暴露粗隆窩附近肌肉上下緣并切斷，暴露關(guān)節(jié)囊并切開其后上部，調(diào)整患肢位置，暴露股骨頸和轉(zhuǎn)子部位，實(shí)施股骨預(yù)截骨，取出股骨頭并根據(jù)其選擇合適假體，處理髖臼后將假體插入髓腔內(nèi)，并解剖復(fù)位轉(zhuǎn)子，固定后沖洗關(guān)節(jié)腔及切口，縫合留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后下床活動時(shí)間。（2）患肢腫脹程度比較：術(shù)前、術(shù)后第7天評估兩組患肢腫脹程度，Ⅰ度為皮膚稍微緊張，存在皮紋；Ⅱ度為皮膚緊張且無皮紋，表皮溫度稍微升高；Ⅲ度為皮膚緊張發(fā)亮，無皮紋且表皮溫度明顯升高，存在張力性水皰[6]。（3）生活自理能力比較：以功能獨(dú)立性評定量表（FIM）評估兩組患者生活自理能力，包含運(yùn)動（13項(xiàng)）、認(rèn)知（5項(xiàng)），每項(xiàng)均為7級評分以1～7分評估，分?jǐn)?shù)越高表示其生活自理能力越高[7]。（4）髖關(guān)節(jié)功能比較：以Harris髖關(guān)節(jié)評分（HHS）評估兩組患者髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛44分、功能47分、關(guān)節(jié)活動度5分、畸形4分共4個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能越好[8]。（5）并發(fā)癥總發(fā)生率比較：記錄兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)切口感染、壓瘡、靜脈血栓總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以SPSS 22.0計(jì)算，其中計(jì)量資料采用（x±s）形式呈現(xiàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；而計(jì)數(shù)資料采用率（%）形式呈現(xiàn)，無序資料比較采用字2檢驗(yàn)，有序資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

置換組中男21例，女20例；年齡60～78歲，平均（69.85±4.22）歲；Ttonzo-Evans骨折分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型16例；骨折原因：跌倒20例，交通事故11例，墜落7例，其他3例。PFNA組中男19例，女22例；年齡61～80歲，平均（70.28±4.39）歲；Ttonzo-Evans骨折分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型18例；骨折原因：跌倒23例，交通事故10例，墜落6例，其他2例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

PFNA組手術(shù)時(shí)間短于置換組，術(shù)中失血量少于置換組，術(shù)后下床活動時(shí)間顯著晚于置換組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患肢腫脹程度比較

術(shù)前，兩組患肢腫脹程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第7天，相較于置換組，PFNA組患肢腫脹程度更輕（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組FIM評分比較

術(shù)前，兩組FIM評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組FIM評分顯著均高于術(shù)前，相較于PFNA組，置換組均更高（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組HHS比較

術(shù)前，兩組HHS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組HHS均顯著高于術(shù)前，相較于PFNA組，置換組均更高（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，置換組并發(fā)癥總發(fā)生率與PFNA組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.945，P=0.331），見表5。

3 討論

老年人骨質(zhì)疏松，發(fā)生跌倒等事件時(shí)易導(dǎo)致FIF發(fā)生，F(xiàn)IF會影響患者髖關(guān)節(jié)功能及下肢活動，若治療不當(dāng)可能導(dǎo)致患者長期臥床，影響其生活自理能力，并增加壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。手術(shù)為臨床治療FIF患者的主要方法，但術(shù)式選擇對于患者手術(shù)情況及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等具有重要意義，因此本研究對比不同術(shù)式在老年FIF患者治療中的應(yīng)用效果。

PFNA為內(nèi)固定治療方法，通過復(fù)位骨折處并置入髓內(nèi)釘固定，促進(jìn)其骨折部位愈合[11]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是將可通過開放性手術(shù)置入人工假體代替骨折部位骨骼，有利于髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)[12]。本次研究結(jié)果中，PFNA組手術(shù)時(shí)間短于置換組，術(shù)中失血量少于置換組；術(shù)后下床活動時(shí)間顯著晚于置換組；術(shù)后第7天，兩組患肢腫脹程度均顯著低于術(shù)前，且相較于置換組，PFNA組更輕，提示相較于關(guān)節(jié)置換術(shù)，PFNA治療的手術(shù)耗時(shí)更短，且術(shù)中失血量少，術(shù)后患肢腫脹度更輕，但術(shù)后下床活動時(shí)間晚。原因在于，PFNA內(nèi)固定治療為閉合復(fù)位，再實(shí)施創(chuàng)口置入髓內(nèi)釘固定，因此無須暴露骨折端清理骨折處血腫，并能保留患者自身骨骼，減少對其骨骼、肌肉、神經(jīng)、血管等組織的損傷，從而手術(shù)耗時(shí)及術(shù)中失血量少，術(shù)后患肢腫脹度低[13-14]。但老年FIF患者骨折通常骨折塊較多，累及大小轉(zhuǎn)子，股骨及關(guān)節(jié)等完整性可能遭到破壞，復(fù)位后轉(zhuǎn)子間失去支撐力，髓內(nèi)釘難以穩(wěn)定固定，導(dǎo)致其骨折處可承重時(shí)間延長，進(jìn)而延長其術(shù)后下床活動時(shí)間[15]。而關(guān)節(jié)置換術(shù)可通過開放切口暴露骨折端，處理骨折端骨骼、肌肉等組織，并截骨更換人工假體，手術(shù)創(chuàng)口大，且對其血管等組織損傷較大，因此會增加手術(shù)耗時(shí)及術(shù)中失血量，并導(dǎo)致其術(shù)后患肢腫脹度較高[15]。但人工關(guān)節(jié)假體和骨水泥進(jìn)行固定，保持髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)而促進(jìn)老年FIF患者術(shù)后盡快恢復(fù)負(fù)重能力[16]。

手術(shù)治療效果對于老年FIF患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能影響較大，進(jìn)而影響其生活自理能力[17]。本次研究結(jié)果中，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組FIM評分、HHS均顯著高于術(shù)前，相較于PFNA組，置換組均更高（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，置換組并發(fā)癥總發(fā)生率與PFNA組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.02），說明相較于PFNA治療，關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年FIF患者可促進(jìn)其術(shù)后髖關(guān)節(jié)和生活自理能力恢復(fù)，且手術(shù)安全性良好。原因在于，關(guān)節(jié)置換術(shù)可使用人工假體代替患者骨骼，保障其關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)完整性，且可有效避免碎骨固定效果不佳及血供不足導(dǎo)致骨折不愈合等情況發(fā)生，有效維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并有利于術(shù)后老年FIF患者盡早進(jìn)行下肢功能鍛煉，因此關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年FIF患者對于促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能和生活自理能力恢復(fù)效果優(yōu)秀[18-19]。本次研究對比關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA治療老年FIF患者的臨床效果，分析兩種術(shù)式的優(yōu)劣勢，為臨床治療方案選擇提供參考。但本研究樣本量不足，且關(guān)節(jié)置換術(shù)入路存在多種方式，臨床可進(jìn)一步比較不同入路關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果。

綜上所述，臨床治療老年FIF患者具有多種方案，關(guān)節(jié)置換術(shù)具有患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及生活自理能力恢復(fù)效果更好的優(yōu)勢，PFNA具有手術(shù)耗時(shí)短、術(shù)中失血量少、術(shù)后患肢腫脹度輕的優(yōu)勢，臨床可根據(jù)患者需求及骨折情況選擇手術(shù)方案。

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（收稿日期：2023-09-13） （本文編輯：白雅茹）