硬脊膜穿破硬膜外阻滯聯合程控硬膜外間隙脈沖給藥模式在經產婦分娩鎮痛中的應用效果

華靜 牛江峰 鄧群 周群

*基金項目：江西省衛生健康委科技計劃項目（202130791）

【摘要】 目的：評價硬脊膜穿破硬膜外（DPE）阻滯聯合程控硬膜外間隙脈沖給藥（PIEB）模式在經產婦分娩鎮痛中的應用效果及對新生兒的影響。方法：選擇2023年3—4月江西省婦幼保健院自然分娩行椎管內分娩鎮痛的孕37～42周、單胎頭位、美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級的經產婦180例。采用在線隨機數生成器將產婦分為三組：DPE阻滯聯合PIEB模式組（DPE+PIEB組，60例）、DPE阻滯聯合連續硬膜外輸注（CEI）模式組（DPE+CEI組，60例）和單純硬膜外（EP）阻滯聯合CEI模式組（EP+CEI組，60例）。比較三組產婦在30 min內達“滿意鎮痛”的時長、30 min后無滿意鎮痛手動推藥發生率、鎮痛效果和阻滯情況、不良反應和胎兒娩出情況。結果：DPE+PIEB組和DPE+CEI組產婦達滿意鎮痛時長快于EP+CEI組（P<0.05）。三組產婦羅哌卡因總消耗量為：DPE+PIEB組0.05），新生兒出生后1 min和5 min時Apgar評分≤7分的發生率均為0。結論：DPE阻滯聯合PIEB模式用于經產婦的分娩鎮痛可明顯縮短藥物起效時間，增強鎮痛效果，減少羅哌卡因用量，不影響產程進展，且對新生兒無不良影響。

【關鍵詞】 硬脊膜穿破硬膜外阻滯 程控硬膜外間隙脈沖給藥模式 分娩鎮痛 經產婦

The Application Effect of Dural Puncture Epidural Block Combined with Programmed Intermittent Epidural Bolus Mode in Pain Alleviation during Multipara Delivery/HUA Jing， NIU Jiangfeng， DENG Qun， ZHOU Qun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： 00-010

[Abstract] Objective： To evaluate the effect of dural puncture epidural （DPE） block combined with programmed intermittent epidural bolus （PIEB） mode in multipara labor analgesia and its effect on neonates. Method： A total of 180 multipara aged 37-42 weeks， single fetal head position， and classified as class Ⅰ or Ⅱ by the American society of anesthesiologists （ASA） from March to April 2023 at Jiangxi Maternal and Child Health Hospital were selected to undergo intraspinal delivery analgesia. Using an online random number generator， postpartum women were divided into three groups： the DPE block combined with PIEB mode group （DPE+PIEB group， 60 cases）， the DPE block combined with continuous epidural infusion （CEI） mode group （DPE+CEI group， 60 cases）， and the simple epidural （EP） block combined with CEI mode group （EP+CEI group， 60 cases）. The duration of achieving "satisfactory analgesia" within 30 minutes， the incidence of manual medication administration without satisfactory analgesia after 30 minutes， the analgesic effect and blocking situation， adverse reactions， and fetal delivery among three groups of postpartum women were compared. Result： Satisfactory anesthesia was achieved faster in the DPE+CEI group and DPE+PIEB group than that in the EP+CEI group （P<0.05）. The total consumption of Ropivacaine in the three groups was： DPE+PIEB group 0.05）. The incidence of Apgar score ≤7 scores at 1 min and

5 min after birth in all three maternal newborn groups was 0. Conclusion： DPE block combined with PIEB mode for multipara labor analgesia can significantly shorten the onset time of medication， enhance the analgesic effect， reduce the amount of Ropivacaine， does not affect the progress of labor and has no adverse effects on newborns.

[Key words] Dural puncture epidural block Programmed intermittent epidural bolus mode Labor analgesia Multipara

First-author's address： Department of Anesthesiology， Jiangxi Maternal and Child Health Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.002

近年來，隨著我國二孩、三孩政策的實施，我國產婦組成結構發生了巨大變化，經產婦比例升高[1]，回顧以往研究發現，經產婦在分娩過程中往往比初產婦需忍受更大的疼痛，這一表現在第二產程尤為明顯[2]。椎管內麻醉作為分娩鎮痛的常用技術，可以有效緩解分娩過程中的疼痛，減少產婦應激反應及產后抑郁的發生[3-4]。目前分娩鎮痛常用的兩種鎮痛方式為連續硬膜外阻滯（epidural，EP）和蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯（combined spinal epidural，CSE）。硬脊膜穿破硬膜外（dural puncture epidural，DPE）阻滯作為近年來備受關注的一種新型分娩鎮痛技術，結合了以上兩種鎮痛方式的優點，操作過程中使用筆尖式腰麻針刺破硬脊膜形成小孔，硬膜外腔注入的藥物可通過該孔洞滲透入蛛網膜下腔達到更完善的骶尾部阻滯并減少單側阻滯的發生，同時該方式對產婦及胎兒的副作用更小[5-6]。程控硬膜外間隙脈沖給藥（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）模式通過較高的注射壓力使藥物快速通過硬膜外導管的前端和側孔進入硬膜外腔，這與傳統的連續硬膜外輸注（continuous epidural infusion，CEI）模式相比，可以使麻藥擴散更廣更均勻，起到更強的鎮痛效果，同時減少局麻藥用量[7-8]。

基于以上，筆者推測DPE阻滯聯合PIEB模式應用于分娩鎮痛時，在起效時間、鎮痛效果和副作用方面會更優于DPE阻滯聯合CEI模式和單純EP阻滯聯合CEI模式。鑒于目前對該項技術的研究多用于初產婦，因此筆者設計了這項針對經產婦的隨機對照研究，以評價DPE阻滯+PIEB模式在經產婦分娩鎮痛中的有效性和安全性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2023年3—4月在江西省婦幼保健院行椎管內分娩鎮痛的經產婦180例作為研究對象，納入標準：孕周37～42周、單胎、頭位經產婦，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）>5分，宮頸擴張度<4 cm，無椎管內麻醉禁忌證，無胎兒畸形或胎死宮內情況，無妊娠期合并癥（妊娠期高血壓、先兆子癇前期或妊娠期糖尿病等）。排除標準：分娩鎮痛期間接受其他鎮痛方式，如額外的鎮痛藥或者中醫壓豆止痛；中轉剖宮產手術；在分娩鎮痛完成后1 h內胎兒分娩；阿片類藥物濫用史。采用在線隨機數生成器將經產婦分為DPE+PIEB組（n=60）、DPE+CEI組（n=60）和EP+CEI組（n=60）。本研究經江西省婦幼保健院倫理委員會批準（倫理審查批件號：EC-KT-202311），在操作前已充分告知產婦，取得產婦或授權人同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

納入研究的經產婦進入產房后，完成一次胎心監護且正常，經助產士或產科醫生評估已經進入第一產程可開始行分娩鎮痛。所有產婦進入分娩鎮痛操作室后在麻醉穿刺前均開通靜脈通道，并行心電監護，監測心率，無創動脈血壓及血氧飽和度，胎兒行持續胎心監護。產婦取左側臥位，選取L2～3或者L3～4作為穿刺點，用18G Tuohy針（型號規格：腰硬聯合套件，佛山特種醫用導管有限責任公司）行硬膜外穿刺，以生理鹽水阻力喪失法確定進入硬膜外腔，穿刺成功后EP+CEI組向頭側置入鋼絲加強型硬膜外導管于硬膜外腔內3～4 cm，DPE+PIEB組和DPE+CEI組暫不置管，先用25G腰麻針（型號規格：腰硬聯合套件，佛山特種醫用導管有限責任公司）刺破硬脊膜到達蛛網膜下腔（確定標準：有腦脊液流出），再拔出腰麻針，同上組一樣向頭側硬膜外腔置管3～4 cm。三組均給予1%鹽酸利多卡因注射液（生產廠家：山東華魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37022147，規格：5 mL︰0.1 g）4 mL（含腎上腺素1︰200 000）作為試驗劑量，觀察3 min無全脊麻后接硬膜外泵，參數設置為：負荷量1%鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20163208，規格：10 mL︰75 mg）+0.3 μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL/50 μg）8 mL/h，自控給藥（PCEA）5 mL，鎖時20 min，DPE+PIEB組的硬膜外泵設置為脈沖模式，即啟動后1 h及之后每小時進行一次8 mL脈沖給藥，DPE+CEI組和EP+CEI組的硬膜外泵設置為啟動后按恒定速度8 mL/h給藥。如產婦出現爆發性疼痛且PCEA也不能緩解時，則手動推注0.125%鹽酸羅哌卡因注射液8 mL于硬膜外間隙。在分娩鎮痛實施過程中，發現產婦出現收縮壓低于90 mmHg或20%基礎值時，給予靜脈快速輸注氯化鈉注射液250～500 mL或去氧腎上腺素50～100 μg，出現胎兒心動過緩立即檢查是否出現仰臥位綜合征或全脊麻現象，排除以上情況后產婦取左側臥位吸氧，加快輸液，必要時停止催產素的使用以盡早糾正胎心異常。胎兒娩出后鎮痛泵停止輸注，產婦在產房觀察2 h無大出血等情況，送回病房前拔除硬膜外導管結束分娩鎮痛。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）主要觀察指標：產婦在30 min內達“滿意鎮痛”的時間，滿意鎮痛定義為連續2次宮縮時VAS≤3分，從給予負荷量1%羅哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼8 mL后開始計時，產婦每次宮縮出現都詢問其此刻的VAS評分，以出現連續2次宮縮時VAS≤3分作為結束并記錄時長。如30 min后依舊鎮痛不滿意，則手動推注0.125%羅哌卡因8 mL于硬膜外間隙，并記錄。（2）次要觀察指標：羅哌卡因總消耗量（羅哌卡因總消耗量包括分娩鎮痛泵中使用的羅哌卡因總量+手動推注的羅哌卡因用量）、產程總時長（產程總時長=第一產程時長+第二產程時長+第三產程時長，具體數值參考分娩鎮痛記錄單中的記錄）、兩側感覺阻滯平面是否達到T10（兩側感覺阻滯平面測定方法以2011版“國際脊髓損傷神經系統分類標準”為準，在鎖骨中線位置使用非創傷性鈍針刺激逐段以評估感覺阻滯平面，從S5支配的節段開始向頭側移動，記錄兩側感覺阻滯平面達T10的發生率[9]）。（3）其他指標：Bromage評分[Bromage評分用于評估運動阻滯的情況，0分，無運動神經阻滯；1分，無法抬腿，但能移動腳和膝蓋；2分，無法抬腿及屈膝，但能移動腳；3分，無法彎曲腳踝、腳及膝蓋（完全阻滯）。Bromage評分≥1分判定產婦存在運動阻滯[10]]、胎兒心動過緩（統計分娩鎮痛期間通過胎心監護發現的胎兒心動過緩情況，如為仰臥位綜合征立即取左側臥位并吸氧，如為臍帶受壓或臍帶扭轉等需要中轉剖宮產的情況則移出本研究）、導管更換率（產婦因鎮痛效果不滿意而重新穿刺更換導管的發生率）、瘙癢、頭痛、神經損傷發生率、新生兒出生后1 min和5 min時Apgar評分≤7分的發生率。（4）收集三組產婦的身高、體重、年齡和孕周信息。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。正態分布的計量資料用（x±s）描述，組間比較采用F檢驗；計數資料用率（%）表示，采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

三組產婦身高、體重、年齡、孕周比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 主要觀察指標

DPE+PIEB組30 min后無滿意鎮痛手動推藥發生率明顯低于DPE+CEI組和EP+CEI組（字2=11.760，P=0.003），見表2；DPE+PIEB組和DPE+CEI組產婦在30 min內滿意鎮痛時長[（8.98±5.00）、

（10.71±3.60）min]快于EP+CEI組[（17.68±8.03）min]，

差異有統計學意義（F=37.269，P=0.000）。

2.3 次要觀察指標

三組產婦中DPE+PIEB組羅哌卡因總消耗量和每小時使用量均最少（P<0.05）；三組產婦產程總時長比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。三組產婦兩側感覺阻滯平面均達T10。

2.4 Bromage評分及不良反應情況

三組產婦Bromage評分均為0分；三組產婦導管更換率、瘙癢、頭痛、神經損傷發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 胎兒及娩出情況

DPE+PIEB組出現胎兒心動過緩5例（8.33%），DPE+CEI組4例（6.67%），EP+CEI組3例（5.00%），三組產婦出現胎兒心動過緩情況比較差異無統計學意義（字2=0.541，P=0.763）；三組產婦新生兒出生后1 min和5 min時Apgar評分≤7分的發生率均為0。

3 討論

椎管內阻滯作為分娩鎮痛的金標準[11]，常用的方法主要為EP阻滯和CSE阻滯，但是EP阻滯存在阻滯不全、起效緩慢等不足，而腰硬聯合阻滯雖可以提供更快的鎮痛，但是其風險也是更大的。有研究者于1988年首次通過影像學證實了造影劑可以通過硬脊膜上的小孔滲透進入蛛網膜下腔，Cappiello等[12]更是于2008年成功將硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術用于分娩鎮痛，并以其首字母DPE命名，從此開啟了該項新技術的應用。DPE技術的主要作用機制在于高容量的麻醉藥物增加硬膜外腔的壓力，藥物通過壓力梯度從刺破的硬脊膜孔少量進入蛛網膜下腔，達到類似“小劑量腰麻”的作用[13]。但是這一過程受很多因素的影響，如硬脊膜穿刺針的粗細，硬膜外腔使用麻醉藥物的種類、濃度、劑量及其擴散能力，硬膜外腔和蛛網膜下腔之間的壓力梯度，穿刺位置和硬膜外給藥之間的距離，硬膜外注藥的壓力等。Contreras等[14]研究比較了25G和27G腰麻穿刺針在DPE技術中的應用，發現除了起效時間，二者在臨床效果上無差別，因此本研究使用了25G腰麻穿刺針。PIEB模式由Wong等[15]在2006年首先報道，并得到迅速推廣，其注藥壓力比傳統的CEI模式更大，使得藥物的擴散更廣，阻滯平面更廣，減少爆發痛，不僅鎮痛效果滿意，還能減少硬膜外給藥量，從而達到降低產婦下肢運動阻滯的發生率[16-18]。

分析本次研究結果，筆者發現DPE+PIEB組和DPE+CEI組產婦達滿意鎮痛的時長較EP+CEI組更短，說明DPE技術相比EP技術，具有更快的起效時間，而DPE+PIEB組產婦需要額外硬膜外手動推藥的發生率明顯低于DPE+CEI組和EP+CEI組，則驗證了DPE聯合PIEB技術具有更強的鎮痛效果。對于羅哌卡因總消耗量和每小時使用量情況的分析，發現DPE+PIEB組是最少的，證明DPE技術聯合PIEB技術可以減少麻醉藥的用量。

在Capogna等[17]和Leone等[19]的研究中表明PIEB技術可影響母體的運動阻滯效果，而在筆者的研究中，三組Bromage評分均為0，這一原因可能是本研究使用了低濃度羅哌卡因，而上述研究所使用的左旋布比卡因具有更強的運動阻滯。本研究中，三組產婦產程總時長、胎兒心動過緩、導管更換率，瘙癢、頭痛、神經損傷發生率，以及新生兒出生后1 min和5 min時Apgar評分≤7分的發生率無統計學差異，表明DPE技術并沒有增加不良反應，尤其是硬脊膜穿破后頭痛的發生率沒有明顯增加。由此，DPE+PIEB模式具有更強的鎮痛效果和更廣的阻滯平面，且麻醉藥物用量更少，該模式不影響產程進展，對新生兒無不良影響，可以安全地用于經產婦的分娩鎮痛。

本研究的設計還存在一些不足之處：第一，本研究僅針對單胎足月健康經產婦，對于存在妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病產婦的研究結果仍不清楚；第二，本研究的使用的藥物濃度和劑量參考沈曉鳳等[20]《分娩鎮痛專家共識（2016）》，對于DPE技術的用藥方案缺少更多研究，而不同的硬膜外給藥方案可能會影響分娩鎮痛的結果；第三，本研究樣本量偏少，未來需進行多中心大樣本隨機對照研究。

綜上所述，DPE阻滯聯合PIEB模式用于經產婦的分娩鎮痛可明顯縮短藥物起效時間，增強鎮痛效果，減少麻醉藥物的使用量，不影響產程進展，對新生兒無不良影響，使用安全可靠。

參考文獻

[1]周建新，阮焱.二孩政策實施前后剖宮產率及剖宮產指征的變化分析[J].中國臨床醫生雜志，2018，46（6）：734-737.

[2]周曉娟，薛榮亮，楊偉.初產婦與經產婦經陰道分娩疼痛比較[J].臨床醫學研究與實踐，2020，5（17）：140-142.

[3]廖光東，羅東，姚強.美國婦產科醫師學會“2017產科鎮痛和麻醉實踐指南”解讀[J].實用婦產科雜志，2017，33（8）：586-589.

[4] LIU Z H，HE S T，DENG C M，et al.Neuraxiallabour analgesia is associated with a reduced risk of maternal depression at 2 years after childbirth： a multicentre， prospective， longitudinal study[J].Eur J Anaesthesiol，2019，36（10）：745-754.

[5] GUNAYDIN B，EREL S.How neuraxial labor analgesia differs by approach： dural puncture epidural as a novel option[J].J Anesth，2019，33（1）：125-130.

[6]柯劭，楊宗芝，李玉忠，等.硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術在初產婦分娩鎮痛中的應用效果[J].廣東醫科大學學報，2023，41（5）：565-567.

[7]王朝輝，徐世琴，馮善武.等，程控硬膜外間歇脈沖注入技術用于產婦分娩鎮痛的效果及其對新生兒的影響[J].中華麻醉學雜志，2016，36（9）：1134-1137.

[8]呂小靜，朱立杰，閆戰秋，等.腰硬聯合阻滯、硬脊膜穿破硬膜外阻滯及單純硬膜外阻滯在初產婦分娩鎮痛中應用效果的比較[J].中國性科學，2023，32（1）：70-73.

[9] KIRSHBLUM S C，BURNS S P.BIERING-SORENSEN F，el al.

International standards for neurological classification of spinal cord injury（Revised 20111）[J].J Spinal Cord Med，2011，34（6）：535-546.

[10] ROOFTHOOFT E，BARB? A，SCHILDERMANS J，et al.

Programmed intermittent epidural bolus vs. patient-controlled epidural analgesia for maintenance of labour analgesia：a two-centre， double-blind， randomised study[J].Anaesthesia，2020，75（12）：1635-1642.

[11] HEESEN M，BOHMER J，FLILRR S.et al.The cffeet of adeding a back-ground infusion to patient-controlled epidural labor analgesia on labor， maternal，and neonatal outcomes：a systematic review and meta-analysis[J].Anesth Aralt，2015，121（1）：149-158.

[12] CAPPIELLO E，O'ROURKE N，SEGAL S，el al.A randomized trial of dural puncture epidural technique compared with the standard epidural technique for labor analgesia[J].Anesth Analg，2008，107（5）：1646-1651.

[13] CHAU A，BIBBO C，HUANG C C，et al.Dural puncture epidural technique improves labor analgesia quality with fewer side effects compared with epidural and combined spinal epidural techniques：a randomized clinical tria[J].Anesth Analg，2017，124（2）：560-569.

[14] CONTRERAS F，MORALES J，BRAVO D.Dural puncture epidural analgesia for labor： a randomized comparison between 25-gauge and 27-gauge pencil point spinal needles[J].Reg Anesth Pain Med，2019，44（7）：100608.

[15] WONG C，RATLIFF J，SULLIVAN J，et al.A randomized comparison of programmed intermittent epidural bolus with continuous epidural infusion for labor analgesia[J].Anesth Analg，2006，102（3）：904-909.

[16]蘇仙，曲元.硬膜外間歇脈沖注入技術用于產婦自控硬膜外分娩鎮痛的效果[J].中華麻醉學雜志，2016，36（11）：1306-1308.

[17] CAPOGNA G，CAMORCIA M，STIRPARO S，et al.

Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia：the effects on maternal motor function and labor outcome.A randomized double-blind study in nulliparous women[J].Anesth Analg，2011，113（4）：826-831.

[18] DELGADO C，CILIBERTO C，BOLLAG L，et al.Continuous epidural infusion versus programmed intermittent epidural bolus for labor analgesia： optimal configuration of parameters to reduce physician-administered top-ups[J].Curr Med Res Opin，2018，34（4）：649-656.

[19] LEONE ROBERTI MAGGIORE U，SILANOS R，CARLEVARO S，et al.Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for pain relief during termination of pregnancy：a prospective， double-blind，randomized trial[J].Int J Obstet Anesth，2016，25：37-44.

[20]沈曉鳳，姚尚龍.分娩鎮痛專家共識（2016版）[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（8）：816-818.

（收稿日期：2023-11-22） （本文編輯：何玉勤）