血小板與白蛋白比值在IgA腎病中的臨床價值

宋爽爽 杜宇 田加坤 張磊 張立元 曹微

【摘要】 目的：探討血小板與白蛋白比值（PAR）和IgA腎病（IgAN）患者的臨床病理的關系。方法：回顧性收集2017年6月—2022年12月于連云港市第一人民醫院腎內科行腎穿刺確診的97例原發性IgAN患者的臨床病理資料。根據PAR百分位數將患者分為兩組，PAR低水平組（≤5.63）49例和PAR高水平組（>5.63）48例。結果：PAR高水平組的PLT、胱抑素C、血尿酸、白細胞、24 h尿蛋白水平均高于PAR低水平組（P<0.05）；PAR高水平組系膜細胞過多（M）、毛細血管內細胞過多（E）、腎小管萎縮和間質纖維化（T）均多于PAR低水平組（P<0.05）。PAR高水平組患者的血清白蛋白低于PAR低水平組（P<0.05）。PAR低水平組的病理分級以Ⅰ+Ⅱ級為主，PAR高水平組的病理分級以Ⅳ+Ⅴ級為主，兩組病理分級差異有統計學意義（字2=23.301，P<0.001）。結論：PAR可能反映IgA腎病患者疾病炎癥狀態及活動性，同時對高PAR水平的IgAN患者可予以更有效的治療方案，從而改善腎臟結局。

【關鍵詞】 IgA腎病 血小板與白蛋白比值 臨床病理特征

Clinical Value of the Platelet-to-Albumin Ratio for IgA Nephropathy/SONG Shuangshuang， DU Yu， TIAN Jiakun， ZHANG Lei， ZHANG Liyuan， CAO Wei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： 0-020

[Abstract] Objective： To explore the relationship between platelet-to-albumin ratio （PAR） and clinicopathology of patients with IgA nephropathy （IgAN）. Method： The clinicopathological data of 97 patients with primary IgAN who were diagnosed by renal puncture in the Department of Nephrology of the First People's Hospital of Lianyungang from June 2017 to December 2022 were collected retrospectively. Patients were categorized into two groups based on PAR percentile， 49 patients in the low PAR group （≤5.63） and 48 patients in the high PAR group （>5.63）. Result： The levels of PLT， cystatin C， blood uric acid， white blood cells and 24 h urinary protein in high PAR group were higher than those in low PAR group （P<0.05）. Mesangial cell excess （M）， capillary cell excess （E）， renal tubule atrophy and interstitial fibrosis （T） in high PAR group were more than those in low PAR group （P<0.05）. The serum albumin of high PAR group was lower than that of low PAR group （P<0.05）. Pathologic grading in the low PAR group was dominated by grade Ⅰ+Ⅱ， while that in the high PAR group was dominated by grade Ⅳ+Ⅴ， the difference in pathologic grading between the two groups was statistically significant （字2=23.301， P<0.001）. Conclusion： PAR may reflect the inflammatory state and activity of the disease in patients with IgA nephropathy， while IgAN patients with high PAR levels may be treated with more effective therapeutic regimens to improve renal outcomes.

[Key words] IgA nephropathy Platelet-to-albumin ratio Clinicopathologic features

First-author's address： The First People's Hospital of Lianyungang， Jinzhou Medical University Postgraduate Training Base， Lianyungang 222000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.004

IgA腎病（IgA nephropathy，IgAN）是一種廣泛存在于全球的原發性腎小球疾病，其患病率在不同種族之間存在顯著差異，在亞洲地區，這種情況較為普遍。IgAN患者在我國原發性腎小球腎炎中所占比例為58.2%，而20%～40%的患者則在10～20年內被診斷為終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）[1]。IgAN的特征為腎小球系膜區或/和毛細血管袢IgA或IgA為主的免疫復合物（IgA immune complex，IgA-IC）沉積[2]。免疫復合物的沉積可激活系膜細胞增殖并誘導細胞因子分泌，引發炎癥反應并最終導致腎臟損害[3]，故炎癥反應可能是IgAN重要發病機制之一。最近的研究發現，血小板與白蛋白比值（platelet-to-albumin ratio，PAR）也可作為多種炎癥性疾病的預后指標[4]，但PAR在IgAN中的預后價值目前研究尚少。本研究通過收集原發性IgAN患者的臨床病理資料探討PAR和IgAN患者的臨床病理的關系；研究表明，PAR可進一步判斷IgAN疾病嚴重程度及治療效果，預測IgAN預后不良的高風險患者，及早治療，從而減少其進入ESRD及死亡風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年6月—2022年12月經腎活檢病理證實且在連云港市第一人民醫院接受治療的IgAN患者共97例，男55例，女42例，年齡（52.82±13.73）歲。納入標準：首次行腎穿刺活檢；臨床、病理資料完整。排除標準：繼發性IgAN；活動性感染、腎活檢前使用強的松或其他免疫抑制治療；原發性血小板增多癥。根據參考文獻[5]PAR百分位數將患者分為兩組，為PAR低水平組（≤5.63）49例，PAR高水平組（>5.63）48例。本研究通過連云港市第一人民醫院倫理委員會批準（批準號：LW-20231026001-01）。

1.2 方法

患者入院時均于腎活檢前取凌晨空腹外周靜脈血并離心分離血清后用血細胞分析儀測定血常規并計算PAR。測定肝功能、腎功能、尿酸、血脂。根據CKD-EPI公式計算估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）等。免疫比濁法分別測定免疫球蛋白IgA、IgG、IgM和補體C3、C4。

1.3 觀察指標及評價標準

病理分級評價全部腎活檢標本送病理科光鏡、免疫組化、電鏡檢查。病理分級參照1982年IgAN Lee氏病理分級標準分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級。根據2017年國際IgA腎病網絡協作組和腎臟病理協會依據IgAN牛津分型，評價腎臟病理特征，（1）系膜細胞過多（M）：50%的腎小球系膜區超過3個系膜細胞為（M1），反之則是（M0）；（2）腎小球硬化（S）：沒有腎小球硬化的為（S0），有的則為（S1）；（3）毛細血管內細胞過多（E）：無毛細血管內細胞過多為E0，有則為E1；（4）腎小管萎縮和間質纖維化（T）：腎皮質小管萎縮或間質纖維化≤25%為T0，>25%且≤50%為T1，>50%為T2；（5）細胞或纖維細胞新月體（C）：無細胞或纖維細胞性新月體為C0，細胞或纖維細胞性新月體<25%為C1，≥25%為C2。

1.4 統計學處理

使用SPSS 27.0統計軟件，測量數據符合正態分布，使用（x±s）表示，兩組間比較使用t檢驗，計量資料滿足偏態分布用中位數（四分位數間距）

[M（P25，P75）]來表示，兩組之間采用Mann-Whitney U檢驗來進行。分類資料采用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PAR高水平組和PAR低水平組基線資料對比

PAR高水平組年齡大于PAR低水平組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組性別、血壓差異均無統計學意義（P>0.05）；PAR高水平組的PLT、胱抑素C、血尿酸、白細胞、24 h尿蛋白水平均高于PAR低水平組，差異均有統計學意義（P<0.05）；PAR高水平組的血清白蛋白水平低于PAR低水平組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組中性粒細胞、淋巴細胞、血尿素氮、血紅蛋白、總膽固醇、腎小球濾過率、補體C3、補體C4、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、免疫球蛋白A比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組病理分級比較

PAR低水平組的病理分級以Ⅰ+Ⅱ級為主，PAR高水平組的病理分級以Ⅳ+Ⅴ級為主，兩組病理分級差異有統計學意義（字2=23.301，P<0.001），見表2。

2.3 兩組病理特征比較

PAR高水平組M、E、T病變均多于PAR低水平組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組S、C病變差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

IgAN是世界上最常見的腎小球疾病類型[6]。IgAN只能通過腎活檢標本的組織病理學檢查來確診，這表明腎小球內存在IgA顯性或共顯性免疫沉積物[7]。當IgAN僅局限于腎臟時，它被診斷為原發性IgAN。然而，IgAN也可能表現為一系列腎外疾病的繼發表現，如慢性肝病、糖尿病、淀粉樣變性或狼瘡。在這種情況下，則被歸類為繼發性IgAN。原發性IgAN是成人原發性腎小球腎炎的主要病理類型，同時也是導致ESRD的主要原因。Tossier等[8]研究了伴IgAN彌漫性支氣管炎患者呼吸道感染活動期IgA1向血液循環分泌和蓄積，該炎癥區域血清IgA1及多聚IgA1含量顯著升高，同時增加了腎臟組織IgA沉積，導致腎損傷。因此，目前一致公認IgAN是免疫復合物介導的炎癥反應。

血小板相關參數，包括PLT、PAR在臨床上是容易檢測而且廉價的實驗室指標。重要的是血小板可通過與免疫細胞相互作用并分泌促炎細胞因子來觸發和加重炎癥，多項研究結果一致表明血小板相關參數與炎癥相關，可作為新的炎癥指標[9-11]。研究發現，循環活化的PLT富含促炎因子并且能夠釋放多種生物活性微粒，與損傷血管管腔內的紅細胞、中性粒細胞和淋巴細胞相互作用并產生免疫、炎癥和血栓性疾病[12-14]。臨床觀察性研究表明，在患有類風濕性關節炎的患者中，血小板計數會隨著疾病的進展而逐漸增加，而白細胞和紅細胞計數的變化并不顯著[15-16]。另外對于患有巨細胞動脈炎的顳動脈炎癥的老年患者，高血小板計數不僅反映疾病活動，同時還具有診斷價值[17]。血清白蛋白（albumin，ALB）除了反映身體的營養狀況外，通常還與炎癥緊密有關[18-19]。白蛋白降低總是與C反應蛋白升高有關，常引起全身炎癥反應的加重[20]。同時白蛋白可抑制組蛋白H4誘導的血小板活化和聚集，并通過結合花生四烯酸發揮抗凝作用[21]。PAR即PLT比ALB，作為一種組合標記，在預測方面比其他血小板相關參數更準確，與其他血小板參數和/或炎癥標志物相比，PAR更穩定且受到較小的生理條件動態變化的影響[22-25]。PAR現已被證明與許多炎癥性疾病的嚴重程度和預后密切相關，比如文獻[26]中所報道的PAR與中軸型脊柱關節炎的疾病活動度呈正相關。因此，多個研究的結果一致表明，PAR可能成為一種新型炎性預后指標[10-11]。在慢性腎臟病進展過程中，腎功能的喪失會引發內皮細胞活化和炎癥增加，加速了血小板活化和聚集，高PAR水平進一步促進血栓形成和出血風險[27]。PAR在預測腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者的預后方面起著類似的作用，PAR水平較高的PD患者死亡率較高[23]。PAR在急性腎損傷的發生、發展和預后中發揮同等重要作用，較高的PAR值具有較高的心臟相關急性腎損傷風險和院內死亡率[28]。本研究發現，在IgAN患者中，PAR高水平組的PLT、胱抑素C、血尿酸、白細胞、24 h尿蛋白水平均高于PAR低水平組，PAR與IgAN疾病嚴重程度相關，提示高水平PAR的IgAN患者腎臟損傷更重；推測與高水平PAR意味著過度炎癥狀態和/或營養不良相關。ALB作為一種營養狀況、免疫功能的標志：全身炎癥的可靠標志，且降低的ALB普遍認為是預后不良的指標[29]。在腎臟疾病方面，研究證實低ALB是IgAN患者發生ESRD的獨立危險因素[30]。此外對合并有低白蛋白血癥者腎臟病理多表現為非微小病變，非微小病變一般治療反應不佳，故成為該類患者預后較差的主要病理基礎[31]。本研究發現PAR高水平組的ALB低于PAR低水平組，其機制可能是大量血清白蛋白的丟失，減弱了ALB的抗炎作用，引發更為嚴重的炎癥反應，使腎臟疾病進展，造成不良預后。

本研究結果顯示，PAR高水平組患者的系膜細胞過多、毛細血管內細胞過多、腎小管萎縮和間質纖維化的病變均顯著多于低水平組。可能原因是高PAR組IgAN患者處于高炎癥狀態，炎癥反應可誘導免疫細胞浸潤和纖維化，加重腎臟病理損傷。因此推測PAR高水平組的IgAN更有可能發展為ESRD。有研究指出，PAR高的患者蛋白尿更嚴重，病理病變更明顯（毛細血管內增生和間質纖維化），揭示了高蛋白尿水平、毛細血管內重度增生在高PAR組中更常見，與本研究結果一致。本研究不足的是對S、C病變患者失去預測能力，可能大多數入組患者沒有進入嚴重的病理損傷，同時研究樣本量較小，不除外干擾因素導致。國內外許多研究者表明，IgAN病理分級與其預后有一定相關性，并根據IgAN Lee氏病理分級對病情預后進行判斷。Lee氏病理分級Ⅰ、Ⅱ級預后良好，為低危險水平；Ⅲ級及以上為高危險水平。本試驗結果表明低PAR組Lee氏病理分級主要為Ⅰ、Ⅱ級，而高PAR組則主要為Ⅳ、Ⅴ級，說明IgAN患者腎臟病理分級在低PAR時偏低、腎臟損傷輕微，但PAR水平高的IgAN患者腎臟病理分級更高，腎臟損傷更嚴重，提示PAR水平既能反映機體炎癥反應狀態又能提示IgAN病理分級輕重，更進一步可以預測PAR高水平組的IgAN患者更有可能發展為ESRD，這與一項回顧性研究中高PAR患者似乎有更嚴重的臨床表現和病理病變研究結果一致[5]。有研究通過Cox回歸模型來確定IgAN的獨立危險因素，結果表明PAR是ESRD的獨立危險因素[32]。本研究同樣驗證了PAR可以更好地預測及判斷IgAN患者的疾病嚴重狀態，這可能是因為輕度腎功能不全的患者進展為ESRD的速度相對較慢，炎癥狀態反映較輕。

本研究的局限性首先在于它是一項回顧性單中心研究，兩組患者年齡比有統計學差異，可能與地域相關。同時患者樣本量相對較小且達到的終點數量較少。其次，分組是基于這個隊列的，這意味著它可能不適合其他人群和種族。因此，未來需要對不同種族、不同年齡階段的患者進行更大規模的前瞻性研究、多中心研究來證實這些初步結果。此外，除了PAR外，還有一些其他炎癥標志物，如CRP、鐵蛋白，這應該在未來的研究中進行收集和分析。總之，PAR是一種新興的炎癥標志物，為IgAN病情嚴重程度評估、療效評價提供一種簡單易行的新方法。

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（收稿日期：2023-11-17） （本文編輯：何玉勤）