經陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術聯合子宮壁修補術治療剖宮產術后瘢痕子宮妊娠的臨床效果

童小倩 劉仙

*基金項目：鷹潭市科技計劃項目（Ykz2022080）

【摘要】 目的：分析經陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術聯合子宮壁修補術在剖宮產術后瘢痕子宮妊娠患者中的效果。方法：選取2021年11月—2022年12月鷹潭一八四醫院收治的50例剖宮產術后瘢痕子宮妊娠患者，按照隨機數字表法將其分成對照組（n=25）、觀察組（n=25）。對照組給予子宮動脈栓塞術+甲氨蝶呤+清宮術治療，觀察組行經陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術+子宮壁修補術，術后隨訪3個月。對比兩組圍手術期指標、術后恢復情況、生活質量、并發癥。結果：觀察組術中出血量為（65.21±4.48）mL，少于對照組的（87.49±6.37）mL（P<0.05）；觀察組住院時間為（6.96±1.54）d、月經復潮時間為（31.35±2.56）d、血β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）恢復正常時間為（18.36±1.59）d，

均短于對照組的（8.37±1.89）、（42.58±4.39）、（25.44±2.57）d（P<0.05）；觀察組并發癥發生率為8.00%（2/25），低于對照組的32.00%（8/25），差異有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQOL-BREF）各維度評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，觀察組WHOQOL-BREF各維度評分分別為（75.96±3.42）、（74.39±4.08）、（76.84±3.44）、（72.49±3.49）分，高于對照組的（69.84±2.98）、（68.44±3.57）、（70.38±2.96）、（66.84±2.96）分，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：經陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術+子宮壁修補術具有創傷小、手術時間短等優勢，有助于剖宮產術后瘢痕子宮妊娠患者術后恢復，提升生活質量，且并發癥較少。

【關鍵詞】 剖宮產術后瘢痕子宮妊娠 經陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術 子宮壁修補術 生活質量 并發癥

Clinical Effect of Transvaginal Eradication of Low-segment Uterine Scar Pregnancy Focus Combined with Repair of Uterine Wall in the Treatment of Cicatricial Uterine Pregnancy after Cesarean Section/TONG Xiaoqian， LIU Xian. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 0-036

[Abstract] Objective： To analyze the effect of transvaginal eradication of low-segment uterine scar pregnancy focus combined with repair of uterine wall in patients with cicatricial uterine pregnancy after cesarean section. Method： A total of 50 patients with cicatricial uterine pregnancy after cesarean section treated in Yingtan 184th Hospital from November 2021 to December 2022 were selected and divided into control group （n=25） and observation group （n=25） according to random number table method. The control group was treated with uterine artery embolization + Methotrexate + evacuation of uterus， and the observation group was treated with transvaginal eradication of low-segment uterine scar pregnancy focus + repair of uterine wall， and followed up for 3 months. Perioperative indexes， postoperative recovery， quality of life and complications were compared between the two groups. Result： The intraoperative bleeding volume in the observation group was （65.21±4.48） mL，

less than （87.49±6.37） mL in the control group （P<0.05）. In the observation group， the hospitalization time was （6.96±1.54） d， the menstruation resurgence time was （31.35±2.56） d， the blood β-human chorionic gonadotropin

（β-hCG） return to normal time was （18.36±1.59） d， were shorter than （8.37±1.89）， （42.58±4.39）， （25.44±2.57） d

of control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 8.00% （2/25）， lower than 32.00% （8/25） in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no statistical significance in the scores of each dimension of world health organization quality of life scale （WHOQOL-BREF） between the two groups （P>0.05）. After surgery， the scores of each dimension of WHOQOL-BREF in the observation group were （75.96±3.42）， （74.39±4.08）， （76.84±3.44）， （72.49±3.49） scores， were higher than （69.84±2.98）， （68.44±3.57）， （70.38±2.96）， （66.84±2.96） scores in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Transvaginal eradication of low-segment uterine scar pregnancy focus + repair of uterine wall has the advantages of less trauma and short operation time， which is conducive to postoperative recovery of patients with cicatricial uterine pregnancy after cesarean section， improve the quality of life， and have fewer complications.

[Key words] Cicatricial uterine pregnancy after cesarean section Transvaginal eradication of low-segment uterine scar pregnancy focus Repair of uterine wall Quality of life Complications

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， Yingtan 184th Hospital， Yingtan 335000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.008

剖宮產術后瘢痕子宮妊娠屬于異位妊娠的一種，在臨床具有較高的發生率[1-2]。由于受精卵于剖宮產瘢痕處著床，容易誘發陰道流血等癥狀，且伴隨胚胎的持續生長與孕囊的不斷深入，將會導致疾病的危險程度加劇[3-4]。另外，隨著孕囊的生長，極易導致子宮瘢痕部位發生破裂，最終引起大出血等嚴重后果，對患者生命安全造成威脅，故需施以及時有效的治療[5]。子宮動脈栓塞術+甲氨蝶呤+清宮術為既往臨床治療剖宮產術后瘢痕子宮妊娠患者的重要手段，但對于年輕、有生育要求的患者而言，較難接受。近年，隨著醫學手段不斷進步，陰式手術逐漸運用在臨床。經陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術+子宮壁修補術屬于微創術式，通過陰道這一人體自然腔道實施手術，具有創傷小、術后恢復快等優勢。基于此，本研究以2021年11月—2022年12月鷹潭一八四醫院收治的50例剖宮產術后瘢痕子宮妊娠患者為研究對象，分析兩種術式聯合對此類患者的具體作用，報道示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月—2022年12月本院收治的50例剖宮產術后瘢痕子宮妊娠患者。納入標準：（1）有剖宮產史；（2）經彩超檢查明確病情；（3）雙側附件無明顯包塊；（4）有較高的依從性。排除標準：（1）存在傳染性疾病；（2）存在嚴重的精神障礙；（3）伴有其他生殖系統疾病；（4）合并血液系統疾病；（5）合并惡性腫瘤。按隨機數字表法將患者分為兩組，各25例。研究經鷹潭一八四醫院醫學倫理委員會批準。患者對本試驗知曉，自愿簽訂知情同意書。

1.2 方法

對照組行子宮動脈栓塞術+甲氨蝶呤+清宮術治療：仰臥位，全麻，穿刺右側股動脈，將5F引導管置入子宮動脈，將50 mg甲氨蝶呤（生產廠家：山西普德藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20066518，規格：50 mg）與40 mL生理鹽水溶解液輸注到兩側子宮動脈，于數字減影血管造影指引之下用300～700 μm明膠海綿顆粒栓塞兩側子宮動脈；于24 h后開展清宮術，以刮匙對子宮蛻膜進行刮取并將孕囊帶出，術畢。

觀察組行經陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術+子宮壁修補術：手術體位與麻醉方案同對照組，以陰道拉鉤徹底顯露患者子宮頸、陰道，并用宮頸鉗徹底顯露陰道前穹隆；在子宮頸附著處下方注入6單位垂體后葉注射液（生產廠家：南京新百藥業有限公司，批準文號：國藥準字H32026638，規格：1 mL︰6單位）+10 mL生理鹽水，對膀胱、子宮頸行分離處理；然后于子宮頸口上方行一橫向切口，行膀胱鈍性分離，一直到膀胱腹膜反折區域；等到剪開腹膜后進到腹腔，去除子宮漿膜層表面少量瘢痕組織與子宮峽部妊娠包塊，對子宮腔行負壓吸引，完全去除子宮蛻膜，對切口四周的瘢痕組織行修剪，確保沒有明顯的組織殘留；以電刀修剪切緣到質地柔軟的肌層組織，徹底止血之后用可吸收線持續縫合切口，置管引流，術畢。兩組術后均行抗感染處理，并隨訪至術后3個月。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）圍手術期指標：包括術中出血量（對照組記錄子宮動脈栓塞術+清宮術的術中出血量），住院時間。（2）術后恢復情況：月經復潮時間、血β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）恢復正常時間。（3）生活質量：以世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQOL-BREF）判定，總計4個維度，滿分全部為100分，分數越高越好[6]，評估時間為術前、術后1個月。（4）并發癥：主要為感染、子宮腔粘連、發熱。

1.4 統計學處理

選用SPSS 20.0分析數據。計數資料用率（%）表達，以字2檢驗；計量資料用（x±s）表達，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比

對照組年齡24～39歲，平均（31.26±1.49）歲；瘢痕子宮妊娠分型：13例Ⅱ型，12例Ⅲ型；體重指數（BMI）18.5～26.7 kg/m2，平均（24.63±0.52）kg/m2；

平均孕次（2.45±0.19）次；文化程度：8例小學，10例初高中，7例高中以上；停經時間4～11周，平均（8.26±1.05）周。觀察組年齡22～40歲，

平均（31.38±1.30）歲；瘢痕子宮妊娠分型：15例Ⅱ型，10例Ⅲ型；BMI 18.6～27.1 kg/m2，平

均（24.70±0.46）kg/m2；平均孕次（2.49±0.16）次；文化程度：7例小學，12例初高中，6例高中以上；停經時間4～13周，平均（8.39±0.96）周。兩組各項基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標對比

觀察組術中出血量少于對照組，住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術后恢復情況對比

觀察組術后恢復優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組生活質量對比

術前，兩組WHOQOL-BREF各維度評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，觀察組WHOQOL-BREF各維度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發癥對比

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=4.500，P=0.034），見表4。

3 討論

近年，因剖宮產在臨床的廣泛使用，導致剖宮產術后瘢痕子宮妊娠人數不斷增長。該病發生的原理比較繁雜，目前臨床并未徹底了解，往往認為此病的形成同剖宮產術之后的子宮切口愈合差、短時間內再一次的妊娠等因素聯系緊密[7-9]。如若患者未得到及時的治療，孕囊經由瘢痕侵入至子宮肌層，將會誘發妊娠早期大出血等后果，對于病情更甚者還將導致子宮破裂而死亡[10-11]。因此，選擇一安全有效的措施對此類患者行積極的治療，對于改善其預后意義重大。

子宮動脈栓塞術+甲氨蝶呤+清宮術為以往臨床治療剖宮產術后瘢痕子宮妊娠的重要手段，通過栓塞動脈血管，減少孕囊四周的血供，待孕囊活性下降后給予清除，最終達到治療效果[12-14]。然而，與子宮體相比，子宮峽部肌層比較薄弱，切口瘢痕的收縮功能處于較低水平，在行清宮術時容易誘發大出血、膀胱受損等情況[15]。同時，該手術僅去除子宮中的孕囊，對子宮瘢痕損傷處未行修復，故再次妊娠時仍然存有瘢痕妊娠概率[16]。因此，更為安全有效的治療方案成為臨床的關注重點。

本研究結果顯示，觀察組各項圍手術期指標均優于對照組，血β-hCG恢復正常時間短于對照組，并發癥發生率低于對照組，且術后WHOQOL-BREF各維度評分均高于對照組，由此提示經陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術+子宮壁修補術治療剖宮產術后瘢痕子宮妊娠效果顯著，具有更少的出血量，更短的住院時間，可促進患者術后恢復，提高生活質量，且并發癥較少。分析原因認為，該手術方案從陰道進到子宮腔內，可有效減少手術帶來的損傷，減少出血量，且醫師能夠直視瘢痕、妊娠組織，以此完全去除病灶，還能夠去除子宮肌層內微小竇道，對其生育功能行保存，繼而改善患者生活質量[17-18]。兩種手術措施的聯合在清理局部病變組織的同時對子宮壁進行修補，以防止組織殘留，還能夠修復子宮瘢痕缺損部位，有利于子宮腔內部恢復正常生理構造，并改善局部血液循環，加速血β-hCG恢復正常。另外，手術期間于直視下去除病變組織，無需行開腹處理，能夠較為快速的止血，且經自然腔道進行手術操作可顯著減輕對患者盆腔、腹腔的損害，由此降低術后并發癥發生率。經陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術聯合子宮壁修補術運用女性自然生殖腔隙自然形態對瘢痕行掩蓋，患者更易接受[19-20]。需注意的是，經陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術+子宮壁修補術與輸尿管、膀胱等相鄰，故其存有相鄰組織器官受損的風險。此種情況則要求手術醫師熟悉盆底解剖構造，精準的把控經陰道手術的操作。同時，本試驗尚存有納入樣本量較少等不足，可能會對本研究結果的可靠性造成一定干擾。因此，臨床還需完備試驗設計，增加樣本量，以此進行更進一步的分析。

綜上所述，經陰道子宮下段瘢痕妊娠病灶清除術+子宮壁修補術具備創傷小、恢復快等優勢，有助于提升剖宮產術后瘢痕子宮妊娠患者生活質量，且并發癥較少。

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（收稿日期：2023-11-15） （本文編輯：陳韻）