探析實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)療保險檔案管理的策略

侯春霞

摘 要：為解決數(shù)字化醫(yī)療保險檔案管理中存在的問題，文章以我國醫(yī)療保險檔案管理為例，對推進(jìn)數(shù)字化醫(yī)療保險檔案管理的策略展開研究，提出建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、構(gòu)建安全可靠的數(shù)據(jù)庫和應(yīng)用系統(tǒng)、加強醫(yī)療數(shù)據(jù)解析應(yīng)用、提升數(shù)字化服務(wù)技能、完善法規(guī)政策等解決措施，以期為我國醫(yī)療保險數(shù)字化轉(zhuǎn)型提供參考。

關(guān)鍵詞：數(shù)字化；醫(yī)療保險；檔案管理；數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)；數(shù)字能力建設(shè)

中圖分類號：G271；R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

隨著信息技術(shù)在醫(yī)療保障領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，大量電子病歷、醫(yī)保結(jié)算以及公衛(wèi)監(jiān)測等數(shù)字化醫(yī)療檔案快速積累。如何建立高效、規(guī)范的數(shù)字檔案管理體系，保障數(shù)據(jù)安全與質(zhì)量，并推進(jìn)檔案資源深度挖掘是擺在醫(yī)療保障決策部門面前的重大課題。

一、數(shù)字化醫(yī)療保險檔案管理的內(nèi)容

1.建立數(shù)字化檔案采集制度

首先，數(shù)字化醫(yī)療保險檔案采集制度的建立，需要制定統(tǒng)一的數(shù)字化采集標(biāo)準(zhǔn)，明確數(shù)字化檔案的基本要素和技術(shù)規(guī)范，包括文本、圖片、視頻以及音頻等多種格式，確保采集的檔案能夠真實地反映醫(yī)療保險工作的內(nèi)容。其次，要建立檔案采集的業(yè)務(wù)流程和崗位職責(zé)。各相關(guān)部門和崗位人員必須依照標(biāo)準(zhǔn)化流程開展數(shù)字化檔案的采集工作，如醫(yī)保核算、執(zhí)業(yè)管理、服務(wù)監(jiān)督等部門負(fù)責(zé)本部門業(yè)務(wù)檔案的數(shù)字化采集。各級醫(yī)保機構(gòu)也要建立本單位的數(shù)字化檔案采集制度。最后，要選擇適用的數(shù)字化采集系統(tǒng)和設(shè)備設(shè)施，以方便融合業(yè)務(wù)工作流程，并對采集質(zhì)量實行監(jiān)督檢查，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量報告，確保數(shù)字化采集的規(guī)范和有效。

2.構(gòu)建數(shù)字化檔案存儲體系

構(gòu)建數(shù)字化醫(yī)療保險檔案存儲體系，最關(guān)鍵的是要規(guī)劃建設(shè)集中的醫(yī)療保險數(shù)字檔案庫，采用云存儲和大數(shù)據(jù)技術(shù)，具有足夠的存儲空間，能夠安全保存不同格式的數(shù)字化檔案，并可按業(yè)務(wù)類別、地域類別以及時間維度等建立檔案目錄，對檔案資源實行統(tǒng)一集中管理。同時，要通過權(quán)限分級和加密技術(shù)保證檔案庫的信息安全，設(shè)置完善的備份機制和容災(zāi)機制，防止數(shù)據(jù)損壞和丟失。存儲體系還要實行統(tǒng)一的數(shù)字檔案規(guī)范，對檔案的命名、組織、元數(shù)據(jù)標(biāo)注等實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，便于檔案的管理和利用。此外，還應(yīng)建立數(shù)字檔案全生命周期管理機制，對檔案的采集、鑒定、整理、存儲、利用以及共享等各個環(huán)節(jié)實行標(biāo)準(zhǔn)化操作，形成檔案的動態(tài)管理。

3.建立數(shù)字化檔案利用和共享機制

為實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)療保險檔案的高效利用與共享，需要建立統(tǒng)一的數(shù)字檔案共享服務(wù)平臺作為檔案信息公共服務(wù)的支撐體系。平臺應(yīng)開放包括醫(yī)保目錄、醫(yī)保定點、醫(yī)保收費、醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)保異地就醫(yī)等各類醫(yī)療保險數(shù)字檔案的查詢、統(tǒng)計與分析服務(wù)，通過標(biāo)準(zhǔn)接口對外提供業(yè)務(wù)系統(tǒng)調(diào)用。同時，制定數(shù)據(jù)安全保護(hù)和使用規(guī)范，實行數(shù)據(jù)分類和分級管理，合理控制檔案共享的范圍、對象和方式，保證在開放共享基礎(chǔ)上安全地利用檔案。此外，還可以開發(fā)醫(yī)保數(shù)據(jù)分析應(yīng)用系統(tǒng)，基于數(shù)字檔案庫和大數(shù)據(jù)技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)保目錄動態(tài)管理、醫(yī)院規(guī)范化診療監(jiān)測、醫(yī)保服務(wù)效能評估等應(yīng)用，不斷拓展檔案利用的領(lǐng)域。只有建立高效的數(shù)字檔案共享服務(wù)體系，使醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生等多個部門、不同層面的用戶能夠安全、便捷地利用檔案，數(shù)字化醫(yī)療保險檔案的管理才能發(fā)揮最大價值。

4.加強數(shù)字化檔案監(jiān)管

首先，制定數(shù)字檔案全生命周期監(jiān)管制度，明確監(jiān)管的對象、內(nèi)容以及責(zé)任主體，重點監(jiān)管數(shù)字檔案的采集、組織、存儲以及服務(wù)等環(huán)節(jié)的規(guī)范化操作。其次，建立定期跟蹤評估機制，開展數(shù)字檔案管理滿意度測評、檔案服務(wù)效能評估、數(shù)據(jù)質(zhì)量評審等，優(yōu)化歸檔工作。同時，搭建統(tǒng)一的數(shù)字檔案管理與監(jiān)督平臺，實現(xiàn)對數(shù)字檔案的實時監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)問題可以快速響應(yīng)和處理。最后，健全監(jiān)督考核機制，將醫(yī)療保險數(shù)字檔案管理情況作為考核醫(yī)保機構(gòu)和管理人員的重要指標(biāo)，并將監(jiān)管結(jié)果與獎懲掛鉤。

二、數(shù)字化醫(yī)療保險檔案管理面臨的挑戰(zhàn)

1.大量舊檔案的數(shù)字化處理難度大

目前，醫(yī)療保險部門積累了海量的紙質(zhì)檔案和影像檔案，時間跨度長，格式復(fù)雜，存在大量歷史遺留檔案，需要開展規(guī)模龐大的檔案數(shù)字化改造。然而，由于過去檔案管理意識淡薄，檔案目錄記錄不全面、不準(zhǔn)確，檔案整理零散，對檔案實施分類和編目非常困難。此外，部分陳舊檔案載體損壞嚴(yán)重，數(shù)字化采集質(zhì)量難以保證。在檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)換過程中，如何制定切實可行的轉(zhuǎn)化方案、優(yōu)化工作流程、提高數(shù)字化效率、控制數(shù)字化成本、解決檔案定性和清理難題是擺在檔案管理部門面前的一道難題。

2.長期保存數(shù)字檔案的成本較高

隨著電子醫(yī)保、異地就醫(yī)等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)快速增長，數(shù)字檔案占用存儲量巨大。僅靠初期建設(shè)投入難以滿足需求，數(shù)據(jù)中心的維護(hù)升級、容災(zāi)備份都需要每年投入巨額經(jīng)費。同時，數(shù)字檔案遷移轉(zhuǎn)版也需要專門的技術(shù)支持，否則會面臨數(shù)據(jù)丟失和系統(tǒng)故障的風(fēng)險。此外，還需投入安全防護(hù)、安全審計以及訪問控制等相關(guān)成本。如果不能建立數(shù)字檔案的可持續(xù)運營機制，僅依靠一次性投入和有限的預(yù)算支持，醫(yī)療保險數(shù)字檔案的安全存儲很難得到長久保障。

3.檔案工作人員對新技術(shù)適應(yīng)性差

數(shù)字化醫(yī)療保險檔案管理對檔案管理人員的綜合素質(zhì)提出更高要求。現(xiàn)有檔案管理人員長期從事傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理工作，適應(yīng)性差是阻礙數(shù)字化進(jìn)程的重要因素之一。一方面，數(shù)字化技術(shù)日新月異，云計算、大數(shù)據(jù)以及人工智能等新技術(shù)不斷應(yīng)用于檔案管理，而在崗檔案管理人員對新技術(shù)認(rèn)知不足，學(xué)習(xí)和接受能力欠佳，操作技能跟不上數(shù)字化轉(zhuǎn)型步伐；另一方面，數(shù)字環(huán)境下的知識體系和管理模式已經(jīng)發(fā)生深刻變化，如元數(shù)據(jù)理論、全生命周期管理、數(shù)字版權(quán)管理等，檔案人員對新理念接受與運用仍處于起步階段。此外，數(shù)字化還改變了工作方式，要求更強的主動性和持續(xù)學(xué)習(xí)能力，而傳統(tǒng)工作慣性和被動狀況難以短時間轉(zhuǎn)變。實踐中不乏檔案管理系統(tǒng)建成后閑置，導(dǎo)致數(shù)據(jù)質(zhì)量無法有效控制的情況。

三、推進(jìn)數(shù)字化醫(yī)療保險檔案管理的策略

1.建立統(tǒng)一的數(shù)字化醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

首先，需要構(gòu)建完整的醫(yī)療保障數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體系。從國家層面制定基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，明確數(shù)據(jù)格式、數(shù)據(jù)元素、代碼集以及接口規(guī)范等基本要求，保證醫(yī)療保障數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化采集和傳輸。各省市可在國家標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上擴展地方性標(biāo)準(zhǔn)，但要與國家標(biāo)準(zhǔn)保持一致。標(biāo)準(zhǔn)制定還要充分考慮未來技術(shù)演進(jìn)，具有前瞻性和擴展性。

其次，建立數(shù)字檔案分類與編碼標(biāo)準(zhǔn)。按照業(yè)務(wù)功能對數(shù)字檔案目錄和子目錄實行規(guī)范化分類，采用統(tǒng)一、規(guī)范的編碼規(guī)則標(biāo)識檔案類別屬性，明確歸檔要求。分類與編碼標(biāo)準(zhǔn)要貫穿數(shù)字檔案全生命周期，便于實施標(biāo)準(zhǔn)化管理。

再次，形成醫(yī)療保障數(shù)據(jù)和數(shù)字檔案的統(tǒng)一元數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。對核心數(shù)據(jù)元素提供清晰、統(tǒng)一的語義描述，明確數(shù)據(jù)之間的關(guān)系，并規(guī)定數(shù)字檔案名稱、作者、日期以及格式等要素的表示方法，以實現(xiàn)對檔案的準(zhǔn)確識別和管理。然后，建立數(shù)字檔案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，在檔案生命周期的每個環(huán)節(jié)設(shè)置質(zhì)量指標(biāo)、評價方法，保證采集、轉(zhuǎn)換、存儲的數(shù)字檔案真實性、完整性和可用性。

最后，制定開放共享標(biāo)準(zhǔn)。在安全保密的前提下，設(shè)定數(shù)字檔案的授權(quán)分級制度、元數(shù)據(jù)共享接口，拓展醫(yī)療保障數(shù)據(jù)的應(yīng)用場景。

2.構(gòu)建安全可靠的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫和應(yīng)用系統(tǒng)

第一，醫(yī)療保險數(shù)字檔案庫要采用云架構(gòu)，具備充足的存儲容量，并建立多級存儲體系，對熱點數(shù)據(jù)和非活躍數(shù)據(jù)實行分層存儲。還需使用加密技術(shù)保證數(shù)據(jù)安全，建立完善的數(shù)據(jù)庫備份機制、容災(zāi)機制和數(shù)據(jù)恢復(fù)機制，防止數(shù)據(jù)損壞或丟失。此外，要實行數(shù)據(jù)及服務(wù)集中化，限制終端數(shù)據(jù)存儲，避免安全隱患。

第二，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)應(yīng)用服務(wù)平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的集中化管理和資源化調(diào)度，為各類管理與服務(wù)系統(tǒng)提供權(quán)威可靠的數(shù)據(jù)支撐。平臺要開發(fā)常見的數(shù)據(jù)服務(wù)功能，如數(shù)據(jù)查詢、分析以及報表等，并提供標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)接口服務(wù)，方便其他應(yīng)用系統(tǒng)有序調(diào)用。

第三，應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)要遵循安全可靠的原則，實行安全設(shè)計和代碼安全審查，嚴(yán)防存在系統(tǒng)漏洞或后門。建立用戶權(quán)限訪問控制機制，實施業(yè)務(wù)審計與監(jiān)控，防止越權(quán)訪問和非法操作。同時，要求應(yīng)用系統(tǒng)具備遺憾容錯能力和容災(zāi)恢復(fù)機制，防止出現(xiàn)單點故障。

第四，完善數(shù)據(jù)安全管理制度。采取防病毒、訪問控制、網(wǎng)絡(luò)隔離等綜合防護(hù)措施，對系統(tǒng)軟硬件定期檢查和評估，杜絕安全隱患。

3.加強醫(yī)療數(shù)據(jù)解析應(yīng)用和智能分析

數(shù)字化醫(yī)療保險檔案管理的終極目標(biāo)在于深度挖掘數(shù)據(jù)價值，必須加強醫(yī)療數(shù)據(jù)解析應(yīng)用和智能分析。

構(gòu)建醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)平臺，支持多結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的匯聚處理。通過ETL、數(shù)據(jù)清洗、語義解析技術(shù)實現(xiàn)海量醫(yī)療數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換和加載。規(guī)范病歷文本、醫(yī)學(xué)影像等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)解析，使用自然語言處理、圖像識別等手段提取結(jié)構(gòu)化診療信息，并將多源異構(gòu)醫(yī)療數(shù)據(jù)打通復(fù)用，建立可擴展的模型庫。

運用大數(shù)據(jù)與AI技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)精準(zhǔn)分析服務(wù)。以病案首頁和結(jié)構(gòu)化治療過程數(shù)據(jù)為依托，結(jié)合臨床路徑知識庫，應(yīng)用規(guī)則引擎推斷醫(yī)療服務(wù)過程優(yōu)化策略。運用機器學(xué)習(xí)算法開展醫(yī)保目錄動態(tài)管理、醫(yī)院規(guī)范化診療監(jiān)測、藥品不合理使用監(jiān)測以及醫(yī)保資源配置評估等，實現(xiàn)醫(yī)保領(lǐng)域智能決策。

開發(fā)大數(shù)據(jù)驅(qū)動的醫(yī)保智慧應(yīng)用系統(tǒng)。例如，醫(yī)療異常案例精準(zhǔn)識別、結(jié)構(gòu)化病歷質(zhì)量評價、個性化用藥風(fēng)險預(yù)警等系統(tǒng)。建立數(shù)據(jù)開放共享機制，創(chuàng)建異構(gòu)系統(tǒng)間互聯(lián)互通新模式，形成以數(shù)據(jù)和模型驅(qū)動的新型醫(yī)保智慧應(yīng)用生態(tài)圈。

醫(yī)療數(shù)據(jù)具有多樣性、復(fù)雜性特點，通過現(xiàn)代信息技術(shù)手段實現(xiàn)對海量醫(yī)療數(shù)據(jù)的集約化管理、精準(zhǔn)分析與智能應(yīng)用是數(shù)字化醫(yī)療保險檔案管理賦能醫(yī)療保障業(yè)務(wù)、促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必由之路。構(gòu)建醫(yī)療數(shù)據(jù)驅(qū)動型數(shù)字平臺，可以有效利用數(shù)字檔案資源、提高工作效率、控制系統(tǒng)風(fēng)險。

4.提高醫(yī)務(wù)人員和公眾的數(shù)字化技能

醫(yī)院信息員和醫(yī)務(wù)人員是數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)的第一線實踐者，其信息化技能直接影響服務(wù)質(zhì)量和效率。通過繼續(xù)教育和相關(guān)培訓(xùn)，助力醫(yī)務(wù)人員提高電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)等信息系統(tǒng)使用能力，并開展業(yè)務(wù)流程再造和IT應(yīng)用創(chuàng)新培訓(xùn)，推進(jìn)信息化與業(yè)務(wù)深度融合。此外，還要加強醫(yī)務(wù)人員數(shù)字服務(wù)軟實力提升，如網(wǎng)上溝通、個性化服務(wù)等，幫助其適應(yīng)和引領(lǐng)數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)模式變革。

面向特定公眾群體開展個性化數(shù)字服務(wù)指導(dǎo)，如開展老年人微信醫(yī)保賬戶申辦服務(wù)，指導(dǎo)殘障人士手機端醫(yī)保結(jié)算服務(wù)使用，提高其數(shù)字醫(yī)保參與感和便捷體驗。還可以建立在線互助社區(qū)，組織公眾互助交流數(shù)字醫(yī)保服務(wù)應(yīng)用心得，形成以用戶為中心的服務(wù)生態(tài)。

同時，要加強新型信息技術(shù)在數(shù)字醫(yī)保領(lǐng)域的宣傳推廣。采用新媒體矩陣傳播模式，通過微信、抖音等平臺傳播相關(guān)科普知識，增強公眾數(shù)字化醫(yī)療保險意識及技能，激發(fā)公眾學(xué)習(xí)和使用數(shù)字醫(yī)保服務(wù)應(yīng)用的內(nèi)生動力。

推動醫(yī)務(wù)人員和公眾數(shù)字能力建設(shè)，對于實現(xiàn)以人為本、高效便捷的數(shù)字化醫(yī)療保險服務(wù)至關(guān)重要，也是評估數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)效果的關(guān)鍵指標(biāo)。

5.完善法規(guī)政策，保障數(shù)字化醫(yī)療檔案應(yīng)用

首先，制定符合技術(shù)發(fā)展的數(shù)字檔案法規(guī)。適度修改管理條例和辦法，統(tǒng)一規(guī)范各類數(shù)字化醫(yī)療檔案的要求與責(zé)任，明確國家、部門、機構(gòu)、企業(yè)乃至公民個人的角色定位與責(zé)任清單，健全政策體系，發(fā)揮導(dǎo)向作用。同時，還要建立法規(guī)動態(tài)更新機制，以適應(yīng)技術(shù)與業(yè)務(wù)創(chuàng)新發(fā)展需要，以保障數(shù)字檔案管理有章可循。

其次，支持?jǐn)?shù)字檔案在醫(yī)療等公共服務(wù)中的開放應(yīng)用。制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全和分級共享規(guī)范，在基本權(quán)益保護(hù)的前提下，促進(jìn)跨部門、跨區(qū)域的數(shù)字檔案資源共享。利用數(shù)字檔案加強公共決策制定、風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警、群體健康動態(tài)分析等。強化以人民為中心的理念，廣泛開放數(shù)據(jù)，惠及更多的參保人。

再次，健全標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范體系。由國家層面主導(dǎo)，制定醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)接口規(guī)范、安全審查方法規(guī)程等，行業(yè)機構(gòu)組織具體化實施，保證操作的規(guī)范一致與系統(tǒng)的兼容互聯(lián)是支撐數(shù)字化檔案應(yīng)用的基礎(chǔ)。完善的標(biāo)準(zhǔn)可以降低信息孤島，提質(zhì)增效。

最后，建立目標(biāo)考核與激勵約束機制。將數(shù)字檔案應(yīng)用成效與相關(guān)機構(gòu)和部門的目標(biāo)考核掛鉤，并建立關(guān)鍵性績效指標(biāo)和評價體系，將強化應(yīng)用落地，推動數(shù)字檔案從規(guī)模建設(shè)向深度應(yīng)用轉(zhuǎn)型發(fā)展。

四、結(jié)語

通過分析數(shù)字化醫(yī)療保險檔案管理的內(nèi)容和面臨的挑戰(zhàn)，提出了建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、構(gòu)建安全系統(tǒng)、加強智能分析、提升數(shù)字化服務(wù)技能以及完善相關(guān)法規(guī)政策等推進(jìn)策略，以期為我國醫(yī)療保障數(shù)字化轉(zhuǎn)型提供參考。未來，應(yīng)繼續(xù)深入探索醫(yī)療大數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和安全開放應(yīng)用，以推動醫(yī)療保障數(shù)字生態(tài)建設(shè)。

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作者單位：鄆城縣醫(yī)療保障局