淺議電子病歷標準化的檔案信息共享與互操作

邢珺

摘 要：電子病歷作為實現區域衛生信息化建設的核心工具，是支撐智慧醫療和優質高效醫療服務的基礎平臺。病歷信息的共享與互操作是提高醫療質量與效率、促進資源優化配置的重要環節。隨著電子病歷在全國的廣泛應用，病歷信息的共享與交換刻不容緩。基于此，文章通過分析現有電子病歷標準化建設情況，歸納共享與互操作機制模式，明晰病歷信息共享平臺關鍵技術，提供電子病歷信息共享與互操作的有效方案，為加快推動病歷信息共享的應用與效果評估提供參考借鑒。

關鍵詞：電子病歷標準化；檔案信息共享；互操作

中圖分類號：G271 文獻標識碼：A

電子病歷標準化是指通過制定統一的編碼體系、數據格式和交換協議，確保不同系統間能夠無縫對接和理解彼此的數據。這一過程不僅涉及技術層面的挑戰，如數據結構的一致性和信息系統的兼容性，還包括政策法規、倫理隱私等多方面的考量。標準化工作的推進，對于提升醫療服務質量、促進醫學研究、加強公共衛生管理等方面均具有深遠的意義。

一、電子病歷標準化發展需求

以病歷檔案為例，各大醫院和部門間缺乏統一規范的病歷數據標準，導致同一患者的病歷信息被重復建檔，無法共享。患者不能提供整體病史，醫生重復記載，檢查不能充分利用前期結果，造成重復檢查層出不窮，不僅增加醫療和患者的時間成本，重復核磁、CT放射線檢查還損害患者的健康。根據調查，約20%的檢查屬于重復、無效操作。

推進電子病歷和醫療數據的標準化正是為解決這一痛點。標準化工作將制定通用的醫學信息模型，對名稱、編碼、結構、含義等元素統一規定，使不同系統收錄的病歷數據語義一致、格式統一、可交換、可聚合，有效防止冗余建設，將助力不同醫院系統間實現病歷互認共享，使歷史病案一目了然，減少重復建檔，提高診療的準確性。此外，標準化電子病歷匯集大量結構化的公共衛生數據，使得疾病監測、健康管理、藥物研發等工作變得可行，為政府衛生決策分析和科研醫學研究奠定了數據基礎。還可以應用到遠程醫療、健康管理等創新場景，拓展醫療服務邊界。

二、電子病歷標準化建設現狀及問題

電子病歷標準化建設在我國起步較晚，近年來在政策推動下有了較大進展，但由于缺乏頂層設計和系統規劃，一些深層次問題制約了標準化建設進程。

具體來看，標準化水平參差不齊，同一家醫療機構內部不同科室的系統也存在互不兼容的情況，主要源于缺乏統一、權威的技術標準與規范，不同系統開發商基于自身利益制定閉門標準，導致系統之間嚴重割裂。另外，東中西部區域發展不平衡的問題在電子病歷領域也較為明顯。經濟發達地區信息化建設進展較快，而中西部地區由于投入不足，標準化應用處于較低水平。

更為嚴重的是，現有電子病歷系統信息孤島情況嚴重。不同醫療機構系統之間無法互聯互通，無法實現病歷信息的有效共享與交換，不僅嚴重制約了醫療服務效率的提高，還增加了患者的就醫負擔。此外，由于缺乏統一的安全規范，電子病歷系統面臨較大的信息安全風險。

三、電子病歷信息共享與互操作機制

1.電子病歷信息共享原理與模式

（1）電子病歷信息共享概念

電子病歷信息共享是指在標準化和規范化基礎上，通過信息技術和網絡手段，實現不同醫療機構和醫務人員之間病歷數據和內容的互通與交換，以利用共享信息提高醫療服務水平和效率。其核心在于打破信息孤島，建立統一、連通的電子病歷信息平臺，依托網絡與標準協議實現信息互操作與利用。共享內容既包括文本、圖像等基礎病歷數據，也包括醫學知識、診斷意見等高層次信息。信息共享程度從只讀接入實時同步更新不等，可以支持退休病歷查詢、會診協作、公共衛生統計等應用。總體而言，信息共享是落實信息資源開放利用的重要舉措，對促進區域衛生信息化和智慧醫療建設具有重要意義。

（2）電子病歷信息共享方式

不同共享方式各有特點，可根據應用場景和需求選擇和組合，以發揮最大效用。電子病歷信息共享的技術手段主要包括：一是點到點共享。依托標準化接口與協議，在點對點方式下實現系統對接，一般用于兩個醫療系統之間的信息交換。這種共享方式采用直接連接的點對點模型，通過預定的接口與數據格式實現信息交換，可以實現兩個獨立系統之間的病歷信息共享，主要用于單點信息查詢使用。二是通過中間件實現共享。以中間件為基礎集成不同系統，構建統一信息交換平臺，通過注冊訪問等方式實現信息共享。這種方式引入中間件軟件或平臺，統一對接各個子系統，實現信息集成和開放共享。例如，在區域范圍內搭建共享總線或數據中心，連接各大醫院系統，將信息匯聚共享。三是基于互聯網的云共享。利用云存儲和計算技術，快速彈性構建共享信息平臺。依托云計算模式，通過虛擬資源池的方式實現海量數據的集中存儲，并利用云平臺的分布式計算能力開放信息服務接口，實現多源異構醫療數據的集成共享，支撐大范圍的信息開放應用。此種共享方式突破地域限制，信息利用效率最高，是未來共享模式的發展方向。四是手機終端共享。依托移動互聯網和應用，將病歷信息推送到患者手機終端，實現快速查詢和利用。通過App向用戶推送個人電子病歷，患者可以隨時在手機上查詢歷史就診記錄、檢查報告、用藥提醒等信息，實現個人健康管理。同時，也可以授權第三方應用訪問部分病歷信息，以支撐更多增值服務。手機終端信息共享，使病歷信息真正服務于患者，提升就醫體驗。

（3）電子病歷信息共享流程

電子病歷信息實現有效自動共享的典型流程如圖1所示。

2.電子病歷信息互操作技術體系

（1）語義互操作技術

語義互操作技術是實現電子病歷系統之間自動化信息交互與理解的關鍵技術支持。基于醫學本體模型和知識表達語言，可以形式化地定義各類醫學概念及實體間的關系，消除語義不一致的歧義，提高病歷信息處理的準確性。例如，可以明確“血壓”的準確術語定義、測量標準、正常范圍等屬性，降低不同系統交互時的理解偏差。此外，基于映射轉換機制，可以實現病歷數據在不同系統與模型之間的轉換，保證語義層面的互通性，使信息可以被其他系統準確理解和利用。

在此基礎上，可以構建醫學知識圖譜，補充臨床決策所需的關系知識，并以問答和語義分析等方式實際應用，為病歷信息的精準搜索、高效分析提供了支持，也使醫生能夠通過人機交互獲取精準診療建議。

（2）服務互操作技術

服務互操作技術主要通過定義統一、標準化的應用程序接口，實現不同電子病歷系統之間的無縫連接與數據服務交互。其技術核心在于制定通用的病歷信息模型與數據標準，明確定義系統功能模塊的服務類型、內容、交互規范等，建立系統之間開放互訪的機制，實現互操作性。例如，可以定義統一的病歷查詢接口與數據格式標準，各個電子病歷系統只需遵循該標準設計開發查詢服務模塊，即可與外部其他系統或應用實現互聯互通，提供透明的查詢訪問與信息交付服務。

在區域范圍內，可構建服務導向的電子病歷互操作平臺，作為系統間的中間件，負責請求調度、信息路由與格式轉換、服務編排等工作，起到系統間連接與數據交換的“橋梁”作用。各醫院和部門通過對接該平臺的開放式服務接口，即可實現病歷信息的互通與資源共享，大幅提高互操作效率。這種基于服務架構理念與標準化接口技術的互操作模式，是當前實現大規模分布式病歷系統協同的重要技術手段。

四、電子病歷信息共享平臺的關鍵技術

1.電子病歷信息共享平臺總體架構

電子病歷信息共享平臺采用分層分布式網絡架構，通過標準服務接口實現系統資源開放和業務組件松耦合，具有良好的可擴展性和兼容性。

平臺底層構建了分布式電子病歷大數據存儲系統，將不同醫院的結構化和非結構化病歷數據，按照事先統一制定的病歷數據標準提取、轉換和加載工作，實現了數十TB級別的異構病歷集中式存儲，支持高速數據寫入和海量并發訪問。平臺核心層開發了一系列開放共享的服務能力，如基于數字證書和單點登錄的用戶身份認證服務，可跨院區實現用戶一機登錄；實現基于角色和規則的細粒度病歷訪問控制，保障信息安全；數據適配與轉換服務，支持自動映射轉換不同醫院的病歷數據，實現語義層面互通，還開發了優化的分布式病歷檢索和查詢引擎，支持混合條件下特定病歷圖形、視頻的快速、準確查詢。通過開放服務能力與標準接口，應用層可以快速開發創新應用，如支持多醫院病歷信息聯合應用的遠程醫療、慢病管理等系統，實現服務于特定患者群的用藥評估或流行病防控應用，構建服務型政府、商業健康險等外部應用服務。最上層基于 Web 服務總線理念，開發統一病歷信息應用門戶，集成各類應用系統，為用戶提供個性化的病歷信息服務。

這種架構充分發揮了分布式網絡體系的優勢，可以高效支持海量用戶同時訪問，并快速響應應用變更需求，是電子病歷信息共享平臺建設的首選模式。

2.電子病歷標準化和規范化

電子病歷實現有效共享的前提是構建統一規范的標準體系，主要包括制定共享數據標準和系統功能與接口標準兩大類。

共享數據標準是核心，需建立權威的醫療信息模型，統一定義各類醫學概念、病歷內容的語義、結構化表達方式，消除不同系統間的語義歧義，保證信息可交換與理解。典型的包括疾病與治療方案的編碼標識標準、常見檢查報告的數據元與格式標準、醫療圖像的采集與數字化標準等。這些標準規范的制定，要廣泛征求臨床一線醫生意見，確保其科學性、適用性與可操作性。同時，電子病歷系統的功能模塊、工作流程、安全管理、應用接入接口等方面也需要規范化和標準化。這類標準的制定與維護，要統籌考慮當前系統應用現狀、未來技術演進趨勢、應用創新需求等因素。充分的標準化工作，將大幅降低不同電子病歷系統之間的對接適配成本，推動形成開放共享的生態環境。

3.電子病歷信息安全技術

電子病歷作為敏感的個人隱私信息，其共享平臺的安全防護是一個重中之重的問題。主要的技術手段包括：一是基于非對稱加密和生物特征的數字身份認證技術，確保每位用戶的真實和唯一性，防止非法訪問。并使用數據隔離與加密傳輸技術，保護認證與鑒權過程的安全；二是通過細粒度的訪問控制模型，充分發揮角色權限管理功能，嚴格按照信息使用目的與用戶身份，只授權訪問最小化的病歷數據視圖，杜絕非授權漏洞，保證信息的可控利用；三是基于去識別化理念對文本、音頻、視頻等多模式病歷信息采取全生命周期的數據脫敏技術，除授權醫務人員外不得泄露隱私信息；四是對用戶每一次查看、修改、共享、打印等操作全部執行日志記錄，并將日志集中存儲，完成審計與監督。通過日志分析可以溯源追蹤信息的傳播鏈，鎖定責任。

上述身份識別、授權控制、數據保護和操作審計等安全技術手段的綜合運用，將全面保證病歷共享平臺的信息安全與可控，防止信息被非法利用與泄露，實現多元化安全監管。這是推進龐大電子病歷實現開放式共享和互聯互通的基礎。

4.病歷信息查詢和集成技術

為實現海量異構病歷信息的高效查詢與整合利用，電子病歷共享平臺構建了獨立的檢索訪問子系統和綜合數據集成模型。獨立檢索系統充分應用大數據并行索引與內容分析技術，支持用戶自定義復雜邏輯條件的快速組合查詢，實現特定類型病歷報告的精準匹配，并具備自然語言問答等人機交互功能，向用戶主動推薦相關或權威信息。

集中采集方面，設計了可自定義的分布式爬蟲集群，利用正則表達式、網頁解析技術實現對各大醫院公網系統中拆分散置的病歷文檔和相關配套信息的采集，保留文檔樣式、圖像、多媒體等完整內容。還可以通過配置管理模塊，靈活設定采集范圍、任務計劃，實現可控的增量更新。數據加工方面則對爬蟲采集的文檔，利用機器學習分類算法自動標注其數據屬性，使用光學字符識別、自然語言處理等技術，提取文本、表格內的結構化診療數據，轉存數據庫，對圖像內容使用圖像識別CNN模型分析分類，并執行數據編碼轉換、關聯處理，形成標準化、規范化的SECD級耦合強度數據集，以支持綜合利用和知識發現。根據病歷數據的來源與規范性，實時維護全面的元數據描述類目，記錄的細節包括數據備份版本、審核狀態、質量評級等。這些元信息便于后續應用系統按需選擇合適的數據集使用。以上技術硬核支撐，將助力知識發現與臨床決策應用，并持續優化演進，滿足用戶日益增長的共享信息查詢與利用需求。

五、結束語

電子病歷作為醫療服務的重要信息，其標準化構建與開放共享是實現區域衛生信息化、促進優質、高效醫療的重中之重。通過研究可以預見，隨著政策推動力度加大、技術手段日臻成熟，電子病歷標準化建設將快速推進，信息孤島現象將逐步消除，不僅減輕患者的就醫負擔，提高醫療服務效率，還提高了公共衛生監測預警、科學研究與決策分析的能力。因此，相關部門必須把握機遇，加快推動病歷標準化與信息開放利用的落地實施，以適應新時代智慧醫療的需要。

參考文獻：

[1]郭姝婷. 新醫改形勢下大數據對醫院檔案管理的影響分析[J].蘭臺內外，2023（35）：25-27.

[2]于夢醒.醫院人事檔案管理中應用數字化管理有效路徑探析[J].蘭臺內外，2023（32）：4-6.

[3]馬 文.電子病歷檔案系統在醫院病案標準化管理中的作用評價[J].中國標準化，2023（12）：224-227.

作者單位：山東第一醫科大學第一附屬醫院

（山東省千佛山醫院）