經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折的效果及影響因素研究

彭偉華 盧忠存

【摘要】目的 研究經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折的療效，并分析影響復位效果的相關因素。方法 回顧性分析2017年3月至2023年9月河池市第三人民醫院收治的72例橈骨遠端骨折患者的臨床資料，所有患者均接受經掌背側聯合入路內固定術治療。根據復位效果將患者分為對照組（62例，骨折復位優良）和觀察組（10例，骨折復位差）。比較兩組患者臨床特征指標、骨折情況，采用多因素Logistic回歸分析影響經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折患者骨折復位不良的相關因素，并建立預測模型，分析該模型預測橈骨遠端骨折患者骨折復位不良的價值。結果 72例患者中62例骨折復位獲得優良，優良率為86.11%。觀察組患者AO分型差于對照組，醫源性組織損傷率高于對照組，規范功能鍛煉占比低于對照組（均P<0.05）。觀察組患者尺偏角小于對照組，橈骨縮短高度高于對照組（均P<0.05）。多因素Logistic分析結果顯示，骨折AO分型為C型、醫源性組織損傷是影響經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折患者復位不良的獨立危險因素（均P<0.05），規范功能鍛煉是復位不良的保護因素（P<0.05）。根據多因素Logistic分析結果建立預測模型，受試者操作特征（ROC）曲線分析結果顯示，該模型判斷經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折患者復位不良的曲線下面積（AUC）為0.802，敏感度為0.810，特異度為0.633。結論 經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折效果理想，其復位不良與骨折分型、醫源性組織損傷與術后功能鍛煉有關，據此建立的預測模型對判斷經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折患者復位不良具有較高的價值。

【關鍵詞】經掌背側聯合入路內固定術；橈骨遠端骨折；復位不良；影響因素

【中圖分類號】R683.41 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.09.0136.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.045

橈骨遠端骨折指發生于腕關節面近側2～3 cm的骨折，是上肢骨折的常發類型[1]。切開復位單純掌側鎖定鋼板固定術是橈骨遠端骨折的傳統術式，能獲得滿意的骨折復位效果，但采用傳統術式治療后，部分患者會發生骨折畸形和關節功能障礙，遠期預后不佳[2]。經掌背側入路能清晰顯示關節面和骨折端，在直視下復位骨折斷端，復位效果良好[3]。近年來，經掌背側聯合入路內固定術被用于橈骨遠端骨折，臨床效果佳[4]。但仍有研究顯示，部分患者術后存在骨折愈合不良等現象[5]。因此，如何避免骨折愈合不良、改善預后備受關注。基于此，本研究觀察經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折的效果與影響因素，為優化臨床治療方案提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月至2023年9月河池市第三人民醫院收治的72例橈骨遠端骨折患者的臨床資料，所有患者均接受經掌背側聯合入路內固定術。根據復位效果將患者分為對照組（62例，骨折復位優良）和觀察組（10例，骨折復位差）。對照組患者中男性39例，女性23例；年齡28～62歲，平均年齡（46.08±13.76）歲；骨折部位：左側37例，右側25例；基礎疾病：高血壓20例，2型糖尿病25例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）13例。觀察組患者中男性6例，女性4例；年齡30～64歲，平均年齡（45.69±12.92）歲；骨折部位：左側7例，右側3例；基礎疾病：高血壓3例，2型糖尿病4例，冠心病2例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經河池市第三人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合橈骨遠端骨折的診斷標準[6]，并經影像學檢查確診；⑵患者均接受經掌背側聯合入路內固定術治療；⑶年齡≥18歲。排除標準：⑴合并肝腎綜合征、肝硬化、心肌梗死、肺源性心臟病、肺結核或肺栓塞等嚴重基礎疾病者；⑵合并其他開放性骨折、病理性骨折者；⑶合并精神意識障礙或有惡性腫瘤者；⑷合并凝血功能障礙或自身免疫性疾病者；⑸妊娠期或哺乳期婦女。

1.1 手術方法 患者取仰臥位，患肢外展，常規消毒、鋪巾。自遠端腕橫紋向近端作縱行4～6 cm長切口，依次切開皮膚和皮下筋膜，暴露橈側腕屈肌腱鞘膜，注意保護橈動脈，顯露骨折端，清除骨折端瘀血，直視下復位骨折端。在C形臂X射線機（北京通用電氣華倫醫療設備有限公司，國械注準20193060767，型號：OEC One CFD）下觀察復位效果，解剖角度恢復滿意、關節面平整后用克氏針固定，用金屬鎖定接骨板（浙江科惠醫療器械股份有限公司，型號：BCS68型），鉆孔、置入螺釘進行內固定。再在腕關節背側經李斯特結節處作短弧形入路切口4～6 cm，分離、顯露橈側柱。骨折部位復位后，再植入掌、指骨接骨板[創生醫療器械（中國）有限公司，型號：2.5T型接骨板]固定，行雙層皮質固定。完成后電凝止血，沖洗切口，逐層關閉切口、包扎。在術后3個月采用Batra影像學評分[7]評估患者骨折復位效果，Batra影像學評分包括橈骨高度、尺偏角、掌傾角、關節面和下尺橈關節5項，評分范圍0～100分，以≥80分為復位優良。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者臨床特征指標。臨床特征指標包括AO分型[6]、醫源性組織損傷、規律功能鍛煉、合并骨質疏松和受傷至手術時間。以嚴格按《橈骨遠端骨折》[8]有關標準執行康復鍛煉為有規律功能鍛煉。⑵比較兩組患者骨折情況。在術前行X線攝影系統（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，粵械注準20162060601，型號：DigiEye 780）檢查，記錄術前掌傾角、尺偏角和橈骨縮短高度。⑶分析影響經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折患者骨折復位不良的獨立危險因素。⑷分析預測模型對經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折患者骨折復位不良的預測價值。根據多因素Logistic分析結果建立預測模型，分析該模型預測經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折患者骨折復位不良的價值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（x）表示，采用t檢驗。多因素分析行非條件Logistic逐步回歸分析，預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征指標比較 72例患者中62例骨折復位獲得優良，優良率為86.11%。觀察組患者AO分型差于對照組，醫源性組織損傷率高于對照組，規范功能鍛煉占比低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）；兩組患者合并骨質疏松占比和受傷至手術時間比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者骨折情況比較 兩組患者掌傾角水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者尺偏角小于對照組，橈骨縮短高度高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 影響經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折患者骨折復位不良的多因素Logistic回歸分析 將可能影響經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折患者骨折復位不良的因素賦值，見表3。將賦值后的各因素納入多因素Logistic模型，結果顯示，骨折AO分型為C型、醫源性組織損傷是影響經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折患者復位不良的獨立危險因素（均P<0.05），規范功能鍛煉是復位不良的保護因素（P<0.05），見表4。

2.4 預測模型判斷經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折患者骨折復位不良的價值分析 根據多因素分析結果建立預測模型：Y=1.017×（X1）+1.162×（X2）-0.420×（X3），以賦值后的結果為檢驗變量，以經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折患者是否骨折復位優良為狀態變量，繪制ROC曲線，見圖1。ROC曲線分析結果顯示，該模型判斷經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折患者復位不良的曲線下面積（AUC）為0.802（SE值=0.107，95%CI=0.579～1.000，P值=0.028），敏感度為0.810，特異度為0.633。

3 討論

經掌背側聯合入路內固定術可強化骨折復位和固定效果，有助于早期開展功能鍛煉，提高術后康復效果。本研究顯示，經掌背側聯合入路固定術的復位優良率達86.11%，這可能是因聯合入路手術方式可利用背側入路清晰顯露關節面和骨折斷端，在直視下復位。但部分患者術后仍存在骨折復位不良風險，既往已有關于復位不良相關因素的報道[9]，但臨床對此尚未形成共識。為進一步提高療效，改善患者預后，對影響患者術后恢復效果的相關因素進行分析十分必要，這對指導臨床具有重要的實用價值。

本研究結果顯示，觀察組患者AO分型優于對照組，醫源性組織損傷率高于對照組，規范功能鍛煉占比低于對照組，且多因素Logistic分析結果顯示，骨折AO分型為C型、醫源性組織損傷是經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折患者復位不良的獨立危險因素，規范功能鍛煉是復位不良的保護因素。分析原因，C型骨折患者骨折病情復雜手術治療難度較大。C型骨折患者為完全關節內骨折，關節結構破壞嚴重，部分患者伴粉碎性關節內骨折，復位丟失風險高，影響復位效果，對于該類患者，應注意對鋼板加固，可在術后采用外置支具進行輔助固定，以降低復位丟失率[10]。醫源性組織損傷可破壞局部組織解剖結構，影響術后恢復效果，王瑞等[11]的研究也認為醫源性組織損傷可降低內固定力，進而影響骨折愈合質量。因此，術中侵入性操作應動作輕柔，尤其注意保護骨間后神經和尺側副韌帶，防止離斷局部肌肉組織。另外，術中要注意保留粉碎骨折塊，可采用螺釘固定，嚴重粉碎性骨折時，可考慮植骨[12]。早期進行規范功能鍛煉是骨折復位質量的保護因素，分析原因，規范功能鍛煉能避免術后手臂長時間不動所致的關節活動受限，加快關節功能的修復速度。目前，臨床多主張術后早期進行功能鍛煉，堅持循序漸進原則，在專業醫師指導下進行[13]。對于橈骨遠端骨折患者，應注意根據患者病情和個體差異，指導個體化康復訓練方案。本研究根據多因素Logistic分析結果建立預測模型，ROC曲線分析結果顯示，該模型判斷骨折復位效果的AUC達0.802，敏感度達0.810，提示該模型有助于判斷經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折患者骨折復位情況。這可能是因該模型覆蓋影響橈骨遠端骨折患者復位情況的各項因素，能準確判斷骨折復位效果，臨床可據此優化治療方案，采取針對性的干預措施，以提高骨折復位效果。

綜上所述，經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折效果理想，其復位不良與骨折分型、醫源性組織損傷與術后功能鍛煉有關，據此建立的預測模型對判斷經掌背側聯合入路內固定術用于橈骨遠端骨折患者復位不良具有較高的效能。

參考文獻

吳佳俊，王子平，易存國，等.橈骨遠端骨折內固定治療預后與尺骨莖突骨折的相關臨床分析[J].生物骨科材料與臨床研究， 2018， 15（6）： 52-54.

樊健，蔣波，陳凱，等.比較不切開與切開旋前方肌對橈骨遠端骨折掌側鋼板內固定術后療效的影響[J].中華創傷骨科雜志， 2015， 17（10）： 902-904.

邊鵬輝，王占東.掌背側聯合入路鎖定鋼板固定治療橈骨遠端C3型骨折的臨床療效[J].臨床醫學研究與實踐， 2017， 2（9）： 8-10.

劉濤，鮑飛龍，亢世杰，等.掌背側聯合內固定治療橈骨遠端四部分骨折的策略和效果[J].中華外科雜志， 2018， 56（3）： 183-188.

曹榮旗，倪力剛，龍隆，等.掌背側雙入路鋼板內固定治療復雜橈骨遠端骨折[J].中國骨與關節損傷雜志， 2019， 34（5）： 530-531.

王亦璁，姜保國.骨與關節損傷[M]. 5版.北京：人民衛生出版社， 2012： 89-91.

白人駒，徐克.醫學影像學[M]. 7版.北京：人民衛生出版社， 2013： 91-93.

湯錦波.橈骨遠端骨折[M].上海：上海科學技術出版社， 2013： 78-82.

屈唱，馬俊騰.掌側鋼板內固定應用于橈骨遠端骨折患者的效果及影響因素分析[J].四川生理科學雜志， 2020， 42（4）： 423-426.

張偉.橈骨遠端骨折治療方法的選擇與思考[J].中國傷殘醫學， 2017， 25（20）： 62-63.

王瑞，黃山，劉昆，等.掌側鋼板內固定治療橈骨遠端骨折腕關節功能恢復的影響因素[J].創傷外科雜志， 2019， 21（10）： 742-745.

張曉劍，徐浩.經掌側入路鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端骨折合并干骺端及骨干粉碎性骨折的臨床價值[J].現代醫學， 2016， 44（8）： 1080-1082.

胥勇，曾勇，劉信，等.掌側入路和背側入路鋼板固定術治療橈骨遠端骨折的臨床效果研究[J].解放軍醫藥雜志， 2019， 31（9）： 65-68.