醫養結合的中期照護服務

張靜 高俊嶺 喬曉春

摘要：中期照護作為世界衛生組織推出的整合式連續性服務模式的重要環節，旨在恢復健康和自立生活，具備醫養結合的典型特征，也是未來養老服務發展的一個重點領域。基于康復護理視角探索我國中期照護的專業化發展路徑，認為中期照護可以填補老年人從醫院回到社區和家庭期間出現的照護“真空”，能夠起到預防老年人失能、殘疾的作用，是實施積極應對人口老齡化國家戰略的一項重要舉措。從我國發展中期照護制度的現實需要和問題分析出發，總結發達國家和地區中期照護模式，將其歸納為機構型、社區型和居家型。其中機構型包含護士主導病房（nurseledunits）、老年日間病房（geriatricdayhospital）等機構嵌入服務，以及康復護理院或醫護療養院（nursinghome）等獨立機構。并借鑒其在組織體系、籌資及支付機制、服務內容、服務人員、質量監控等方面的專業經驗，探討我國中期照護的專業化發展路徑。未來應加強養老保障中照護制度的頂層設計，完善多部門協同管理體系，建立健全老年綜合評估體系，建設康復護理專業機構，制定服務標準和規范，跨學科培養組建專業團隊，整合醫保支付等多元籌資方式。

關鍵詞：中期照護；康復護理；養老服務；醫養結合；專業化

中圖分類號：C913-6文獻標識碼：A文章編號：1000-4149（2024）03-0030-13

DOI：10-3969/j-issn-1000-4149-2024-00-018

一、問題的提出

黨的二十大報告指出，中國式現代化是人口規模巨大的現代化。中國的老年人口數量在世界上居于首位，且老齡化、高齡化速度正在加快。有研究以2002—2014年中國老年人健康長壽影響因素跟蹤調查（CLHLS）數據為基礎預測未來老年人失能規模和結構，認為隨著人口老齡化程度的加深和老年人口規模的增加，我國失能老年人口占總人口的比重也將不斷加大，中、重度老年失能的年齡模式為“J”型增長曲線，因此需重視高齡老人的失能照護服務需求，更要及早制定政策防止老年人過早失能［1］。老年人照護服務需求量大和類型多樣化的特征給醫療衛生服務系統帶來了極大的挑戰，為此，世界衛生組織提出了整合式連續性服務理念。

中期照護作為該理念影響下的一種服務模式，本質上屬于醫養結合服務范疇，其中康復護理服務是其核心內容，目前康復護理服務在我國醫療和養老領域同時存在，在醫療領域其主要作為疾病治療及恢復期的輔助手段，在養老領域其主要針對失能老年群體提供生活照護等社會服務，雖然各有側重，但也存在顧此失彼的問題，這與缺乏專業的中期照護有很大關系。鑒于此，基于康復護理分析視角探討我國中期照護專業化發展路徑極其重要且必要。

二、中期照護概念及其專業化發展需求

由于中期照護發展的時間不長，國內外對中期照護的研究整體上還不夠深入，且主要集中在醫學領域。就知網文獻檢索結果來看，只有60余篇相關文獻，同樣全部為醫學研究視角。作為一種旨在恢復健康和自立生活的過渡型服務，中期照護與康復護理養老服務在理念和具體內容上具有天然的密不可分的聯系。從這個意義上看，以康復護理視角分析研究中期照護專業化發展問題，本質上也是我國養老服務高質量發展的內在要求。

1.中期照護概念

中期照護（IntermediateCare，IC）最初是作為一種新型醫學服務模式提出的。英國、美國、日本和我國臺灣地區的中期照護服務開展較早。英國衛生署2000年的一項調查發現，急性病床的使用嚴重不當或可避免，65歲以上老年人病床使用率高，老年人住院時間長、延遲出院率高［2］。為了解決老年人衛生服務中出現的這些問題，英國衛生署在這一年提出了中期照護服務（IntermediateCareServices）的概念，以期通過跨專業的整合性的衛生和社會服務，幫助經過急性期住院治療的老年人達到最佳的狀態，最大限度地恢復其生活自主能力，這是銜接急性期治療和長期照護的紐帶和橋梁［3-5］。2000年，英國衛生署還將中期照護納入國民健康服務計劃，并在2001年將其納入老年人服務國家標準。在實踐中，中期照護以提升獨立性和加強醫院與家庭之間的轉介照護作為一項政策目標，已經有超過30年的歷史［6］。英國老年醫學會將中期照護定義為一種健康照護模式，旨在幫助患者由疾病期過渡到恢復期和生活期，預防原本可在家照護管理的慢性功能缺損病人轉變成需要入住機構照護管理，以及協助臨終患者在其生命末期時達到最佳的舒適狀態。

英國中期照護是包括醫療服務和生活照護服務的組合［5］，進而為從急性病醫院出院且需要進一步護理的老年患者、老年慢性病患者等人群提供所需服務，也可以稱之為老年中期照護（GeriatricIntermediateCare，GIC）。

不同國家對中期照護的名稱有所區別。在澳大利亞，中期照護又被稱為過渡照護（TransitionCare），是為老年患者結束醫院急性病治療后提供的一種特定時長的照護。與此相近的概念還有美國近十幾年積極推動發展的“急性后期照護”（Postacutecare，PAC），它是指離開醫院后接受的照護，其概念外延更大，既包含90天之內的中期照護，也包含超過90天以上的長期照護。目的也都是幫助患者回歸社區和家庭，縮短急性醫療照護周期，節約醫療支出［7］。

綜合各國實踐及定義，以上概念之間既有共性，也存在一些差異。比如澳大利亞這類服務主要針對老年人提供，英國則面向需要服務的各種人群。總體而言，都具有以下特征：

①照護對象主要是沒有必要延長住院的急性治療后患者或不適合入住長期照護機構或再住院的患者，且具有康復潛能。

②照護內容應以全面完整的老年綜合評估為基礎，并依據評估結果來制訂個性化的治療、康復和護理照護方案。

③照護應有計劃性地實施，必須盡最大可能提升獨立自主生活能力，最終的目標是讓老年患者能返回家中獨立生活。

④照護具有時間限制，一般不超過半年，通常為2—12周。

⑤照護涵蓋跨專業領域的服務內容，且有統一的評估系統、服務記錄及可共享的照護標準。

綜上所述，本文認為中期照護是針對結束醫院急性期治療后，為經過綜合評估具有康復潛能的患者提供的一種跨學科醫療和生活照護服務。服務介入時間一般在出院后24小時以內，總時長通常為2—12周，最長不超過半年。在人口老齡化形勢日益嚴峻的今天，中期照護作為老年患者連續性服務循環中的重要環節（如圖1所示），集關系連續性、管理連續性和信息連續性于一體，這與我國倡導推行的將養老與醫療資源有機整合、服務功能有效銜接，在基本生活照料基礎上，為老年人提供包括康復護理、健康管理、保健教育等一系列專業化、持續性的醫養結合養老服務宗旨和內涵高度一致。事實上，中期照護可以理解為銜接急性期治療和長期照護的一種新型醫養結合模式，其針對亞急性和急性后期老年患者實施多學科整合管理服務，以提高老年人生活質量和健康預期壽命為目標，以恢復老年患者獨立生活能力、避免失能與殘疾為宗旨，符合康復護理養老服務專業化發展需求和趨勢。特別是對于解決以醫院取代福利機構的“社會性壓床”（bedblockers）問題、推遲長期照護的到來、彌補急性期治療與長期照護之間的服務斷裂，具有極其重要的現實意義和應用價值。

2.中期照護專業化發展的現實需求

從需求側來看，我國康復護理需求人群數量龐大且呈逐年上升趨勢。根據《柳葉刀》發表的一項全球疾病負擔對康復需求的研究，2019年我國康復需求總人數超過4-6億人。其中，老年人群體和殘疾人群體是我國主要的康復服務對象，二者合計占康復群體總量的比重超過七成［8］。我國老年人口規模大、老齡化速度快、高齡化問題突出等特點，使得老年人康復護理需求成為國內康復護理行業發展的主要驅動力之一。中期照護主要覆蓋從急性治療期到生活期這一關系老年人健康恢復水平的關鍵時段，為此，提升康復護理服務質量，促進中期照護的專業化發展是立足老年人需求、維持其自立生活能力的重要手段。

從供給側來看，近年來政府層面著力解決供給側矛盾，積極出臺系列政策。2021年《中共中央國務院關于加強新時代老齡工作的意見》在老年人失能照護問題上，提出整合優化基層醫療衛生和養老資源，進一步完善醫療救治、康復護理、生活照料等服務。

2022年《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》要求重點解決基本護理保障需求，要求2025年養老機構護理型床位占比達到55%。2023年《中共中央辦公廳國務院辦公廳印發<關于推進基本養老服務體系建設的意見>》聚焦基本養老服務需求，突出失能照護重點，對更好保障老年人的基本生活和照護需要作出了制度安排。優化養老和醫療資源布局，擴大康復護理接續性服務供給，將專業化理念貫穿中期照護制度的建設發展，也是落實中央加強社會保障和服務，實施積極應對人口老齡化國家戰略的內在要求。

研究表明，疾病結構與人口年齡結構同步變動［9］。老齡化社會的真正風險主要來源于失去自理能力的老年群體的健康管理和應對。健康、有活力的老年人口可以有效減輕社會醫療和養老照護負擔，為社會生產發展提供重要的人力資源保障。實驗研究進一步證明，實施專業康復護理干預、進行中期照護的觀察組患者，在實施關節手術中較為復雜的肩關節置換術后，各階段的Barthel評分均顯著高于未接受康復護理服務的對照組患者，且觀察組患者并發癥發病率明顯低于對照組患者［10］。老年患者腦卒中后越早實施中期照護，效果越好［11］。由此，從現實需求來講，以康復護理服務為核心的中期照護專業化發展因其對老年健康有著重要促進作用，符合中國當前的國情和養老服務發展方向，有必要加強重視并著力發展。

3.中期照護與康復護理養老服務的共同點與區別

中期照護在國外最初屬于一種新型醫學服務模式，其服務過程鏈接醫院（機構）與家庭，服務內容與醫療和生活照護密切相關，具備醫養結合的典型特征。中期照護與康復護理養老服務既相互聯系又有區別。其共同點主要體現在：

①服務對象以老年人群為主，也覆蓋部分殘疾人、慢性病患者、急性傷病及恢復早期患者等群體。

②目標是幫助其恢復自理能力，或延遲自理能力的喪失。

③服務屬性兼具醫療服務和社會服務特點。中期照護最初產生于醫學領域，逐漸進入養老領域，特別是社會福利和老年照護領域。康復護理除了作為康復醫學的重要組成部分，從基礎護理中發展起來之外，在養老服務中也開始占據重要地位。中期照護與康復護理養老服務的區別是：

①理念：中期照護更強調康復和預防雙重概念，康復護理養老服務偏重對已經發生的影響功能的問題通過服務進行改善。

②服務時間：相比較而言，中期照護更強調服務介入的時間點及連續性，要求急性醫療結束后立即開始。如澳大利亞衛生與老年護理部規定出院后應于24小時內在專業康復護理機構接受服務，若是在家中使用中期照護，也應于出院后48小時內開始，還要確保期間不因機構轉換而中斷服務［13］。中期照護在服務時間上具有動態、連續性特點。康復護理養老服務一般根據老年人的失能程度來確定是否使用，具有靜態、非連續性特點。

③服務對象：中期照護須經嚴格的評估才能確定哪些人應該接受服務，以及接受什么樣的服務。康復護理養老服務往往面向全體有需求的老年人，客觀上也由供給方的資質和服務能力而確定能夠服務的人群范圍。

④服務內容：作為新型照護模式，中期照護概念外延更為寬泛，既關注身體功能改善和恢復，也涵蓋心理、社會支持和日常活動協助等一系列服務。相比較中期照護，康復護理養老服務更聚焦康復訓練、康復護理技術應用，幫助老年人恢復和保持日常生活能力。

三、

我國中期照護的發展現狀及主要問題

1.發展現狀

我國臺灣地區于2005年參考英國模式引入中期照護服務，實踐證明臺灣中期照護的跨專業團隊服務能夠有效幫助結束急性治療期的老年人恢復最佳的生活功能，推遲過早進入長期照護和減少死亡風險。具體操作環節是由主管醫師對其身心功能進行全面評估，全科醫生、康復科醫師進行復評，如不符合中期照護標準，患者將被轉入長期照護機構或回到急性醫療照護。若符合中期照護標準，須由醫生、護士、康復師、營養師、護理員等組成的照護團隊在24小時內制訂中期照護服務計劃，為其提供日常生活照護、用藥指導、管道護理（鼻胃管、導尿管、氣管切開）、傷口護理、飲食指導、心理支持等中期照護服務［13］。中期照護的時間一般為4周，如有特殊需求，可向專業機構提出申請，若符合要求可延長至12周。超過12周的病人，符合公費醫療者轉入公費醫療病床繼續照護；不符合公費醫療者，中期照護機構協助其轉至自費護理院或長期照護機構［14］。

近年來，隨著老年照護服務需求不斷增長和細分，我國大陸許多城市在骨折患者、腦卒中患者、慢阻肺急性發作等醫療領域，嘗試開展以康復護理為主要內容的中期照護服務及相關研究［15-17］。

例如通過提供從醫院到家庭的延伸護理，對患者及家屬進行用藥、輔助器具使用、康復訓練等指導，幫助其提高自我護理能力。其模式主要借鑒國外和我國臺灣地區，大多以綜合評估為基礎，對符合中期照護標準的患者，由多學科成員組成的中期照護團隊為其提供短期整合性醫療服務，以促進患者早日出院，避免不必要的住院，及延緩轉入長期照護、預防疾病、減少再入院、盡早回歸社會。由于中期照護概念及做法引入我國時間較短，目前主要還是在醫療領域內應用。根據國內中期照護服務開展的場所，主要可分為以下三類。

一是醫聯體內中期照護模式。該模式主要是綜合性醫院通過與醫聯體內的社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院合作，將在綜合性醫院骨科、腦卒中等手術后的患者下轉至社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院繼續進行中期照護［10］。如江蘇省蘇北人民醫院將骨科等手術患者，尤其是行關節置換術的患者術后3—5天轉至衛生院進行中期照護，使其恢復最佳自理能力，重新融入社會。中期照護的服務團隊一般由主管醫師、護士、康復治療師、營養師和社工組成。醫保費用結算方式采用打包付費，即所有住院費用在出院時進行結算，在醫聯體下級醫院發生的費用按照下級醫院的報銷比例結算，在醫聯體上級醫院發生的費用按照本級醫院的報銷比例結算，患者只需要辦理一次入院，出院時一次結算。研究結果顯示，這種模式在幫助老年患者功能康復、保障老年生活健康、提高老年生活質量等方面取得了較好的成效［3］。

二是醫院內中期照護病房模式。該模式主要依托大醫院的綜合服務團隊，將完成急性期和亞急性期治療的患者轉入設置在醫院內部的中期照護病房中，所有患者在完善相關檢查和綜合評估的基礎上，設計制訂照護方案，并由多學科團隊實施中期照護，即在臨床常規治療的基礎上，對所有治療組患者除采用健康教育、肺康復訓練、運動訓練外，還會結合護理、康復、營養、藥學、精神心理等綜合支持治療，照護時間2—12周。針對慢性阻塞性肺疾病、心衰、腦卒中等老年患者的研究發現，中期照護服務能夠有效提高患者生活自理能力，降低術后并發癥和再入院率［16-18］。如江蘇省常州市南京醫科大學附屬常州第二人民醫院曾于2017年至2019年在醫院心血管內科設立中期照護病房，進行相關研究實驗［18］。

三是基于現代信息技術的居家中期照護模式。信息技術的不斷發展為中期照護提供了新的途徑。比如中國人民解放軍總醫院嘗試利用現代信息技術開展居家中期照護服務。在線中期照護服務平臺由APP醫護端和微信公眾號端構成。評估結果顯示，這一方式能夠有效控制急性心肌梗死患者術后危險因素、提高其運動耐力、生活質量及自我護理能力，減輕其焦慮、抑郁心理等［19］。

2.面臨的主要問題

對于醫養結合來說，養老是基礎，醫療是支撐，二者是相輔相成、相互促進的關系。隨著醫養結合的深入推進，中期照護與康復護理養老服務也在加快融合發展步伐。截至2021年底，全國醫療衛生機構與養老服務機構建立簽約合作關系的達7-8萬對［20］。但也要看到，中期照護在我國起步比較晚，其專業化發展還面臨不少困難。

一是缺乏資金保障。中期照護無論在醫療領域還是養老服務領域，其發展都需要可靠、穩定的資金來源以保障服務體系的有效運行。就深層次原因來講，中期照護專業化發展困境反映的是整個養老保障制度體系的不夠完善。照護制度與養老金制度、醫療健康支持體系一同構成現代社會的養老保障制度體系。一方面，養老金與醫療保障的可持續、公平性問題，很大程度上會影響老年人的消費水平，進而影響到對中期照護服務的有效需求。另一方面，資金保障問題也反映了針對中期照護的專業化發展在政策支持上還存在制度空白。2016年以來我國試點推行長期護理保險，但能夠支付的服務范圍和覆蓋的費用額度都還非常有限，比如許多養老機構屬于中期照護范疇的康復護理服務僅能享受民政部門提供的護理床位補貼，還無法與醫保或其他保險支付對接，特別是一些尚未建立長期護理保險制度的地區。而且長期護理保險主要是側重失能后提供護理保障和經濟補償，而不是在具有康復潛能的中期照護階段提供專業的服務支持。

二是部門協同管理機制不夠健全。民政、衛健、醫保等作為醫養結合的重要政府部門，在共同推動中期照護專業化發展方面，一方面行政部門的責任邊界不夠明確，對政府、社會、家庭、個人與市場的關系還未認識清晰，養老保險、醫療保險、長期護理保險和醫養結合的關系也有待厘清。另一方面缺乏硬軟件設施和人力資源等方面的整合意識和能力。每個部門限于各自職能范圍，在制定出臺政策時只是從單一部門業務發展目標出發，難以做到根據實際需要，從事業發展全局著眼，整合促進中期照護專業化發展的設施和資源。

三是專業化手段不足。中期照護的專業化發展離不開專業化手段的支撐。首先，尚未建立專業統一的綜合評估機制。醫療領域的中期照護主要屬于疾病治療范疇，通常根據疾病本身的特點和需要實施相應的干預措施，還沒有建立專業統一的跨病種、符合醫養結合要求的綜合評估系統。其次，專業人才教育培養及儲備不足。作為應用型學科，教學中理論與實踐結合不夠，課程多元化設計不突出，

以至于中期照護人才培養和儲備均無法有效滿足實際需求。再次，專業機構建設探索及經驗缺乏。現有的養老服務和老年醫療服務體系中缺乏中期照護機構，從而出現養老服務的斷層。最后，沒有形成一套專業的服務標準和規范。實踐中還缺乏打通醫療和養老服務領域的機制，建立起符合專業發展需要的服務標準和規范。

四是服務供給不足與利用率不高現象并存。根據《中國衛生健康統計年鑒（2021）》數據，2020年全國醫院門急診人次為32-31億，其中康復醫學科門急診人次達到3109萬，占比為0-96%；2020年全國醫院出院人次為1-83億，其中康復醫學科出院人次為309萬，占比為1-69%。2020年我國康復床位缺口高達40萬張［21］。腦卒中是老年人的高發疾病，已成為我國排名第三的患病死亡病因，但腦卒中患者恢復期得到專業和系統康復護理的比例僅為7-3%—10-0%［22］。與旺盛需求形成鮮明對比的是，調查數據顯示，老年人對社區提供的康復護理養老服務利用率卻很低，只有1-8%根據全國老齡工作委員會辦公室第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查數據得出。。這一方面從宏觀上說明了供給體系對以康復護理為主要服務內容的中期照護需求適配性不足，未能形成供需良性互動；另一方面也從微觀上反映了我國中期照護專業化程度不高，還無法滿足老年人實際需求的發展現狀。

四、發達國家和地區中期照護主要模式及經驗

1.主要模式

發達國家和地區的中期照護也是伴隨人口老齡化問題的出現，老年病患在醫療機構住院時間延長而發展起來的，其照護服務的模式主要有：居家醫院（hospitalathome）、護士主導病房（nurseledunits）、社區醫院（communityhospital）、老年日間病房（geriatricdayhospital）、康復護理院（nursinghome）。

大體可歸納為機構型、社區型和居家型三大類（詳見表1）。

機構型具體又分為機構嵌入服務和獨立機構兩種類型。機構嵌入服務主要指醫療機構內設中期照護模式。例如：護士主導病房、老年日間病房等。護士主導病房和老年日間病房主要是在大型醫院內部為疾病急性期結束后的患者提供短期醫療護理服務，其中前者在美國、日本和加拿大較為常見，后者在英國較為常見。獨立機構主要指康復護理院或醫護療養院，通過短期入住這類機構，為老年人在結束急性期治療后提供照護需求為主的服務。這在英國、挪威等國家較為流行［23］。

社區型主要指社區醫院。在大型醫院進行急性期救治后進入社區醫院，相當于大型醫院延伸至社區的病房。其工作重點是以促進康復為目標，在了解患者需求和護理水平的基礎上，提供多學科、個體化綜合照護服務，不斷提高患者日常活動的能力。這一模式在英國和挪威等歐洲國家應用較多［24］。居家型主要指居家醫院。這一中期照護模式在英國較為普遍，主要由專業人員在病情明確、治療方式確定以及不需要復雜檢查的患者家中，為其提供康復護理等家庭照護服務，時長一般為6周［3］。

2.經驗分析

英國、美國、澳大利亞等國家均在20世紀20—50年代較早進入人口老齡化社會，開展中期照護的時間較長。我國臺灣地區在開展中期照護方面也積累了許多經驗。為此，本文將系統總結和分析其中期照護的組織體系、籌資及支付機制、服務對象、服務內容、人才隊伍、質量監控問題，旨在為推動我國中期照護專業化發展提供借鑒。

（1）組織體系：整合部門及服務。由于各國國情、制度不同，加之關于中期照護服務的模式也不同，目前國際上尚無統一的組織體系，但多數國家采用多部門合作的方式組織實施中期照護服務。以英國為例，自從2000年國家衛生服務計劃中首次提出中期照護服務后，衛生部和社會事務部先后發布

《中期照護服務指南》［5，25］，地方政府依據指南制訂適合當地的服務框架，通過立法機構、衛生服務機構、社會服務機構和住房等機構合作開展中期照護服務。美國、澳大利亞則采取傳統的亞急性照護（SubacuteCare，SAC）和急性后期照護的技術性醫療與護理整合服務的組織體系。日本、新加坡、新西蘭等國家及其他歐洲國家也各有其類似的組織體系。

（2）籌資及支付機制：多元渠道。①稅收。稅收是發達國家公共社會福利活動

支出最基本的來源。英國國家衛生保健服務體系（NationalHealthService，NHS）的資金通過一般性稅收籌措。在英國，以康復護理為主要內容的中期照護服務由NHS、地方政府社會服務部免費提供，持續時間一般不超過六周［26-27］。

根據澳大利亞1997年頒布的《老年照護法案》和2022年修訂的《中期照護方案指南》，國家通過以稅收為主要來源的財政收入，還會以補貼的形式為州或地區政府批準的中期照護機構提供一定資金。②保險。以商業保險為主的混合型醫療保障體系也是發達國家提供醫療和社會服務的主要資金來源。

美國實行商業醫療保險模式，超過60％的國民自行購買商業醫療保險，聯邦政府主導的公共醫療保障體系則主要覆蓋65歲以上老年人群以及低收入人群，主要使用公共醫療保險（Medicare）和醫療補助保險（Medicaid）。數據顯示，2013年使用公共醫療保險支付的中期照護服務支出為590億美元，約占美國按服務項收費的醫療保險項目（FeeforService，FFS）總支出5930億美元的10%，其中專業康復護理機構的費用是288億美元，占中期照護服務總費用的近50%，占所有公共醫療保險總費用的5%［28］。③捐贈。發達國家民眾比較熱衷于慈善捐贈，這也構成了其醫療和社會保障服務的一項重要資金來源。研究顯示，美國的非營利性醫療中心來自患者和社會的捐贈占其收入比例最高可達20%，因此捐贈成為醫院運營重要的資金補充。總體上，捐獻部分占醫院全部經費來源的5%［29］。④收費。繳納保費或付費作為發達國家醫療和社會保障服務資金來源的有機組成部分，一定程度上也減少了不必要的社會公共支出或資源使用。即便是少量的服務收費，對低收入群體依然構成一項經濟負擔，因此英國、澳大利亞等一些發達國家針對中期照護還提供一定期限的免費服務。

（3）服務對象：覆蓋以老年人為主、具有康復潛能的人群。中期照護的主要服務對象是亞急性期或急性期治療后的老年人。這些老年人因各類急性、危重老年疾病入住醫院，經過診斷和治療后身體狀況已經平穩，基本達到急性期治療出院標準，并經出院評估具有一定的康復潛能，但還不宜直接回家，否則將影響其身體功能的恢復。

（4）服務內容：疾病后期過渡性、綜合性的康復護理。服務內容以老年綜合評估為基礎，根據評估結果為服務對象提供針對性的醫療衛生、康復治療、康復訓練和社會性服務，其目的是為了使老年人在出院后仍能受到連續性的照護，以解決一些住院期間未能完成的健康問題，完成疾病后期的康復，減少因病情反復而增加的住院需求。此外，中期照護服務還包括更廣泛的預防功能，以避免后續機構照護或家庭照護的需要。它與康復護理、急性或緊急醫療保健等關聯緊密［5］。服務過程中會定期評估效果，并據此及時調整照護方案［30］。

（5）人才隊伍：多學科團隊。服務人員通常由老年科醫師、康復師、心理治療師、營養師、臨床藥師、護師（士）、社會工作者、個案管理師等多學科專業人員組成。這些專業人員各負其責，共同合作完成康復護理計劃的制訂、實施和隨訪等［31］。

（6）質量監控：全方位多角度。中期照護服務質量是其專業化發展的關鍵所在，除了通過定期隨訪對服務對象的效果進行評價外，英國國家健康照護質量標準署（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）于2018年制定了用于評價中期照護服務質量的指南。該指南圍繞如何與患者討論確定中期照護內容，分別從服務機構、服務提供者和管理者的角度提出了質量控制的措施及評價指標。

五、我國中期照護的專業化發展路徑探索

當前，我國人口負增長疊加快速老齡化給經濟社會發展帶來新的挑戰。對此，政府強調要加強養老公共服務，樹立積極老齡觀，分層分類做好養老服務，讓高齡失能老人老有所養，讓低齡健康老人老有所為，推動實現全體老年人享有基本養老服務。基于康復護理分析視角探索我國中期照護專業化發展路徑，填補老年人從醫院回到社區、家庭期間出現的照護“真空”，有利于維護老年人的身體功能，提升老年人的健康水平，節約醫療資源，避免或延緩使用長期照護，起到預防失能、殘疾的作用，是實施積極應對人口老齡化國家戰略的一項重要舉措。

1.加強養老保障中照護制度的頂層設計

構建以法律法規為基礎，部門規章、規范性文件等政策為補充的照護制度體系，強化醫療衛生與養老服務的銜接。在建立健全長期照護服務體系的基礎上，針對老年人多樣化需求，細分照護階段及類型。明確中期照護適用的人群范圍、服務項目和內容、服務供給方資質要求、經費來源及支付等制度框架。研究中期照護與長期照護制度的統籌設計方案，系統整合建立照護制度體系，進一步夯實養老保障基礎，形成與養老金、醫療保障三足鼎立的“醫養護”格局。依托現有的制度體系，完善基本養老服務保障機制，將中期照護理念和做法納入全國統一的長期護理保險制度建設中，最終形成相關保險、福利、救助相銜接，覆蓋全面、分層分類、綜合高效的照護保障制度。

2.完善多部門協同管理體系

不論是從中期照護的概念和特征，還是國內外的實踐經驗來看，中期照護服務都是一種既有“醫”也有“養”的連續性整合為老服務模式。因此，需要不同部門之間或者同一部門的不同機構間協同管理，民政與衛健、醫保、人社等部門須加大協同管理力度，實現老年人在衛生服務系統和各類專業康復護理機構之間的轉接問題，如此才能保證服務的連續性和整合性。國務院印發的《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》強調要支持建設專業化養老機構，深入推進醫養結合發展。

國家衛生健康委員會、民政部等11部門聯合印發《關于進一步推進醫養結合發展的指導意見》，突出了醫養結合服務的系統性、連續性和可持續性特點，旨在滿足老年群體不斷變化的醫療與照護需求，填補老年群體醫療與長期照護之間的中期照護缺口。在這些規劃和政策框架下，研究如何促進多部門協調管理，建立中期照護的跨部門合作體制機制，是其專業化發展的必要條件。

3.建立健全老年綜合評估體系

老年綜合評估體系是發展專業化中期照護的重要基礎。通過評估可以掌握老年人身心健康狀況信息，判斷其是否可以恢復功能，進而制訂中期照護服務計劃，實施個性化的康復治療和照護。老年中期照護的綜合評估必須由專業康復護理機構人員和急性期治療機構人員共同參與，如老年科、老年精神科、社區老年科、基層醫生、專業護理人員等。評估內容主要涵蓋：一般狀況（牙齒、聽力、視力、皮膚、尿失禁、慢性疼痛、睡眠、衰弱等），軀體功能（日常生活活動能力、運動能力、平衡和跌倒評估），認知功能，情緒，環境，治療目標等。評估工具可選用《老年人能力評估規范》國家標準（GB/T42195—2022），該規范包括自理能力、運動能力、精神狀態、感知覺與社會參與四個維度，共25個二級指標，評估簡單易操作，也符合世界衛生組織健康老齡化的理念。

4.建設康復護理專業機構

首先，要大力扶持專業化養老機構建設，積極新建、改建或擴建康復護理專業機構，引導養老機構立足自身定位，基于專業化、規模化、醫養結合能力建設，合理延伸服務范圍，依法依規開展醫療衛生服務，為老年人提供一體化的健康和養老服務。其次，要鼓勵將康復護理機構、安寧療護等機構納入醫聯體網格管理，建立暢通合理的轉診機制，為網格內老年人提供疾病預防、診斷、治療、康復、護理等一體化、連續性醫療服務［32］。最后，要推動醫療資源豐富地區的二級及以下醫療衛生機構轉型，開展專業化中期照護服務。

5.建立中期照護服務標準和規范

養老機構與醫療機構之間溝通不足、協作失敗會嚴重影響老年人健康質量。在醫療領域，患者在機構之間的臨床交接工作已成為一個重要研究領域。同樣，在養老機構與醫療機構之間，良好的臨床交接工作能夠促進老年人恢復健康。首先，研究制定急性期醫療服務機構與康復護理專業機構的雙向轉接管理規范，建立急性期→中期→長期照護的服務流程，強化各類機構間的溝通與協作。其次，加強落實老年患者出院準備服務，尤其應提出在轉診程序、醫療保險報銷等方面的具體要求，保證其在不同機構間可以接受持續和完整的照護［33］。最后，明確中期照護服務模式下護理人員的工作職責及各機構出入院標準、康復設施使用規范等。

6.跨學科培養組建專業團隊

參照國際中期照護發展經驗，急性期→中期→長期照護間的流轉過程順利與否，關鍵在于中期照護團隊多學科成員的密切協作。中期照護團隊中的成員包括醫生、護士、藥師、康復師、營養師和其他相關專業人員，各學科成員在中期照護中處于同等地位，基于不同專業和領域知識技能對老年人實施評估，根據評估內容給予相應的計劃和服務。因此，需跨學科培養建立中期照護團隊，使其具備獨立評估、計劃和提供服務的個案管理能力，按照中期照護流轉模式幫助急性期后的老年患者盡快康復，或經專業康復護理避免過早使用長期照護。

7.整合醫保支付等多元籌資方式

聯合國發布的《2023年世界社會報告》顯示，在較發達地區養老金和其他公共轉移支付系統支撐了老人超過2/3的消費［34］。但大多數國家的公共開支不足以滿足老年人日益增長的照護需求。因此在中期照護專業化發展的籌資支付問題上，總的指導思想應是基于政府、社會、家庭、個人等多元籌資機制，共同繳納建立照護保險基金。本著“厲行節約、講求效益”的原則加強資金管理，發揮好公共財政彌補市場失靈和不足、合理配置社會資源的職能作用。首先，完善財政投入機制。除加大中央預算內投資支持力度外，地方各級政府也需要因地制宜地盤活用好現有資金，加大對中期照護服務支持力度。其次，針對供給方研究規劃如何利用多元籌資機制鼓勵更多中期照護專業機構發展。一種是在購買服務中引入供給方競爭機制，直接向服務機構撥款。另一種是通過財政補貼、減稅和政策優惠，設立發展引導資金等方式，幫助這類專業機構解決產出效益低、投資周期長、融資難等問題，撬動社會資本的投入［35］。最后，針對需求方研究建立與支付能力相匹配的付費機制。需求方的購買能力不足也會直接影響中期照護服務的供給數量和質量。通過家計調查，合理確定消費者需要支付的費用，確保購買力低下的個人或家庭能夠支付其所需要的康復護理服務費用。比如使用照護保險基金，或者用醫療保險來承擔中期照護的保險費用。細化補貼和保險支付范圍、標準等制度措施。根據老年人獲得的服務內容為其或機構提供相應補貼，或使用保險基金支付服務費用。

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IntermediateCareinMedicalandCareIntegration：Concept，ExsitingProblems

andProfessionalDevelopmentPath

ZHANGJing1，2，GAOJunling3，QIAOXiaochun4

（1.SchoolofPublicAdministration，JilinUniversity，Changchun130015，China；

2.PolicyResearchCenter，MinistryofCivilAffairs，Beijing100721，China；

3.SchoolofPublicHealth，FudanUniversity，Shanghai200032，China；

4.InstituteofPopulationResearch，PekingUniversity，Beijing100871，China）

Abstract：

AstheimportantsegmentofintegratedcontinuousservicemodelrecommendedbyWorldHealthOrganization（WHO），theintermediatecarepointstotherestorationofhealthandindependentliving.Itsserviceprocesslinkshospitals（institutions）andfamiliestoincludethemedicalandsocialcare，withthetypicalcharacteristicsofmedicalandcareintegration，whichisalsoamajorfieldofolderadultsserviceinthefuture.Fromthereviewofexistingliterature，thedomesticandforeignresearchonintermediatecareismainlyconcentratedinthemedicalfield.Basedontheperspectiveofrehabilitationnursingservice，thispaperexplorestheprofessionaldevelopmentpathofChinasintermediatecaresystemarguringthattheintermediatecarecanfill“vacuum”ofcareduringtheelderlysreturnfromhospitalstocommunitiesandfamiliesandplayaroleinpreventingthedisabilityanddisabilityoftheelderly，whichisanimportantinitiativetoimplementthestrategyofactivelyrespondingtopopulationaging.ThepaperproceedsfromthepracticalneedandproblemanalysisofintermediatecareinChina，summarizingtheintermediatecaremodelsofthedevelopedcountriesandregions，whicharedividedintoinstitutionbasedtype，communitybasedtypeandhomebasedtype.Theinstitutionbasedtypeincludesinstitutionembeddedservicessuchasnurseledunitsandgeriatricdayhospitals，aswellasindependentinstitutionssuchasrehabilitationresidentialhomesandnursinghomes.Therefore，thepapersuggeststhatweshouldlearnfromtheiradvancedexperienceinthefollowingaspects：theorganizationalsystems，financingandpaymentmechanisms，servicecontent，servicestaffandqualitymonitoring.Finally，thepaperdiscussesthedevelopmentpathofourcountrysintermediatecaresystem，whichincludesstrengtheningthetopleveldesignofintermediatecareinthesocialsecuritysystemforolderadults，improvingthemultidepartmentcollaborativemanagementsystem，establishingandperfectingthecomprehensiveassessmentsystemforolderadults，settinguptheprofessionalinstituteofrehabilitationnursingservice，formulatingtheservicestandardsandspecifications，cultivatingandformingtheprofessionalinterdisciplinaryteam，andintegratingmedicalinsurancewithotherpaymentsintermsoffinancingmethods.

Keywords：

intermediatecare;rehabilitationnursingservice;elderlycareservice;medicalandcareintegration;professionalization