公立醫院績效改革之現狀分析

王小雪

摘 要：文章以薪酬制度改革為背景，剖析了該背景下醫療機構在績效改革中暴露出的問題，指出公平性、結構性、激勵性和考核方法是當前公立醫院績效改革中存在的主要問題，并結合工作實踐提出，改善以上問題一方面需要持續優化收支結構，做大醫療機構可分配收入這一蛋糕;另一方面需要不斷完善績效分配體系，公平合理地體現醫務人員的勞動價值，激發其工作積極性。

關鍵詞：薪酬制度改革 績效改革 收支結構

中圖分類號：F240

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）05-229-02

一、改革背景

當前，我國公立醫院進入從規模擴張轉向提質增效、從粗放經營轉向精細化管理、從注重物質要素轉向更加注重人才技術的“高質量”發展時期。為適應這一發展要求，人力資源社會保障部聯合5部委于2021年7月發布了《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》，指出要進行公立醫院薪酬制度改革，探索建立適應我國醫療行業特點的公立醫院薪酬制度，完善正常調整機制，健全激勵約束機制。

2022年，山西省以國家文件為依據，由人社廳、財政廳、衛健委和醫療保障局聯合出臺了《山西省深化公立醫院薪酬制度改革實施方案》的通知，明確在充分擴大醫療機構內部分配自主權的基礎上，我省公立醫院應將以增加知識價值為導向進行分配，著力體現醫務人員技術勞務價值，規范收入分配秩序，逐步實現公立醫院收入分配的科學化和規范化，增強公立醫院公益性，調動醫務人員積極性，不斷提高醫療服務質量和水平。

山西省各醫院借薪酬制度改革的東風，積極探索與醫院自身發展水平相適應的績效改革措施，促進醫院的進一步發展。

二、現狀與問題

實施績效改革的目的在于激發廣大醫務工作者的工作積極性，一個好的績效方案一方面能明確目標和任務，促進員工目標達成;另一方面，能建立正向激勵，激發員工的積極性。根據凱恩斯的理論，以上目標的實現以績效的剛性增長為基礎，即工資待遇能上不能下，能增不能減，否則就會抑制工作人員的勞動熱情。

但受新冠疫情影響，幾年來各醫療機構的醫療盈余普遍減少。據國家衛健委通報，2020年，全國20個省份醫療盈余為負，占比62.5%，較2019年增加56.25%;全國三級公立醫院中有753家醫療盈余為負，占比43.5%，較2019年增加25.89%。

這一經營現狀使不少醫院的績效改革措施難以落地，國家衛健委對醫院員工的滿意度調查結果顯示，對績效不滿是當前醫務人員工作滿意度低的主要原因。其癥結就在于現行績效水平難以反映醫務人員勞動強度高、工作負擔重的工作特點，難以激發醫務人員的工作積極性。

通過文獻總結發現，當前我國醫療機構的績效改革中存在的問題主要體現在以下幾個方面：

一是公平問題。公立醫院的績效不公平主要體現在三個方面：第一，個人方面。全國范圍來看，醫務人員所獲得的薪酬與其培養周期、成本投入、工作強度與風險等并不匹配。整體而言，醫務人員現行績效水平偏低，難以反映醫務工作者超長的勞動時間和較高的勞動強度，難以充分體現醫務人員的勞動價值，不利于充分調動廣大醫務人員的積極性。第二，醫院內部方面。大量研究指出，醫院內部不同崗位設定的薪酬標準與薪酬分配差距不合理，各崗位價值與差異性難以凸顯，“論資排輩”，“同工不同酬”現象普遍存在，編制內外人員的薪酬水平、福利待遇、社會保障等差距明顯。第三，與國外同行業或國內其他知識密集型行業相比收入差距較大。醫療行業是知識和人才密集型行業，培養醫務人員所投入的時間周期明顯高于其他行業，不同于國外醫療行業能得到體面的社會地位和收入，我國大部分地區醫務人員的薪酬與其他行業相比并沒有顯著優勢，甚至不如諸如金融、教育、計算機等其他知識密集型行業。此外，限于事業工資體系，醫療機構各類津貼、補貼還是按舊的方法發放，實質上該模式早已無法反映醫療行業的工作特點，削弱了醫療行業的外部競爭力，對人才吸引力不足。

二是結構失衡。該問題一方面體現為對非貨幣性報酬體現不足，另一方面表現為基本績效與激勵績效的機構不均衡。非貨幣性報酬體現不足主要是現有薪酬主要是通過經濟性報酬體現，面對巨大的工作壓力，經濟性需求固然是滿足醫務人員需求的根本，但如果有更多體現人文關懷的福利，則有助于醫務人員進一步提升其工作積極性，更好地服務患者。我國現行績效絕大部分都在討論經濟性薪酬，討論和落實非貨幣新報酬的案例極少。而基本績效與激勵績效失衡則主要是因為在財政不保障醫療機構人員支出后，醫療機構主要靠醫院運營解決人員支出問題。該模式下，基本工資占比過低，績效工資與獎金占比過高成為我國醫療行業普遍存在的問題。為起到激勵作用，醫療機構只能不斷提高激勵性績效的占比，但該模式的后果就是產生了大量誘導需求，百姓的就醫負擔加重，而醫務人員也在醫德與生存之間苦苦掙扎，可以說這種與醫療行業基本性質相悖的制度形式造成了大量的醫患矛盾。為解決這一問題，不少省份提高了醫務人員的基本工資占比，但隨之而來的問題是醫院的運營負擔進一步較重，醫療機構難以為繼。原因在于績效工資總額受到嚴格管控的前提下，基本工資較高就擠壓了績效工資的空間，這就使得薪酬的激勵性被降低，容易導致吃大鍋飯的現象，反而弱化了薪酬制度的有效性。因此，基本工資與績效工資的均衡結構是醫療行業的薪酬結構的兩難問題。

三是激勵問題。體現在以下兩個方面：其一是創收激勵導向，其二是長短期激勵的失衡。創收激勵導向如上文所述，是由于財政缺位造成的。近年來，為解決百姓就醫問題，醫療機構數量呈快速增長的態勢，在公立醫院盈虧的背景下，醫院為了生存和發展只能不斷擴大業務版圖，通過績效與工作量掛鉤等方式促使醫生致力于招攬更多病人進行更多治療。這種行為一定程度上催生了大處方、過度檢查等過度醫療行為，導致公立醫院偏離了公益性。長期與短期激勵的不均衡則表現為醫療機構缺乏對醫務人員職業生涯的規劃，由于發展目標不清晰，醫務人員只能專注于眼前的利益與得失。長久來看，這會導致很多短期行為，也不利于人才培養，醫務人員那難以得到有效的激勵。

四是考核問題。體現在考核指標設計、考核流程和考核結果三個方面。首先，考核指標不合理，當前考核指標大部分是以醫院的成果來考核醫生的價值，這種考核模式缺乏對醫務人員自身價值、知識、勞務技術等內容的考核，使醫生難以將其工作產出與其個人的價值掛鉤，難以體現醫務人員個人的勞動價值。其次，考核過程流于形式，走過場的感覺明顯。當前醫院對醫務人員的考核主要集中在年底，一般以考核表達形式發放，由員工和科室填完后上交人事管理部門。這種模式理論上有一定的科學性和可操作性，但在繁忙工作狀態下，只能流于形式，難以體現醫院的戰略發展規劃和對員工個人發展的期待。最后，考核結果趨于平均，受事業單位考核標準的影響，醫院對員工的考核存在平均主義的傾向，高的凸顯不出來，低的也不能過于落后。這一標準下，員工的差距拉不開，優秀人才想要脫穎而出難度較大，久而久之使醫務人員產生較大的惰性，工作中積極性降低。

三、對策建議

解決以上問題，需要政府、醫療機構、醫務人員等不同群體的通力配合和共同努力，通過進行系統性流程優化和改革，促進整個醫療行業的健康發展，具體到醫療機構的改革措施，筆者結合工作實踐提出如下建議：

（一）完善績效分配體系，持續優化支出結構

作為醫療服務的主體，醫務人員的績效分配關系著該群體的切身利益。醫療機構應以公立醫院績效考核和公立醫院高質量發展中的指標為依據，持續優化相關指標。以人員支出占比為例，該指標評價的不僅反映規模數量，更反映看了結構質量?！兑庖姟穼⑨t院改革薪酬分配制度，落實“兩個允許”提出了明確要求?！对u價指標》在公立醫院績效考核“人員經費占比”指標基礎上，進一步提出對“固定薪酬占比”的要求。公立醫院要建立更加合理的薪酬分配體系，突出保障功能，既要體現醫療工作者的崗位價值、知識價值;還要通過完善績效考核體系，體現其工作業績、實際貢獻、服務質量等，鼓勵其技術創新和科學探索。做為國考的尖子生，近年來，協和醫院堅持“病人滿意、員工幸?！钡霓k院理念，建立了“綜合+KPI+單項”績效考核體系，考核指標兼顧保障性和激勵性，關鍵指標根據年度重點動態調整，充分調動了全院熱情，有效推進各項工作落實。我們可以借鑒其發展規劃思路，從調整醫院收入結構和支出結構入手，逐年優化相關指標，使醫務人員技術勞務價值得到凸顯。

（二）改進醫療服務流程，不斷優化收入結構

收入結構能反映一家醫院的運營狀況，在公立醫院高質量發展《評價指標》中也使用了“醫療服務收入占比”這一指標，旨在進一步強化目標導向，在公立醫院績效考核的基礎上進一步加強內部運營管理。近幾年，醫改中取消了藥品和醫用耗材加成，降低了大型醫用設備檢查治療價格，提高了反映醫務人員勞動價值的醫療服務項目價格，目的就是為了體現人的勞動價值，降低設備在醫療活動中的價值屬性。這些舉措都是在引導公立醫院由粗放經營向內涵式發展轉變。最近的數據顯示，全國大部分三級公立醫院的醫療服務收入占比顯著提升。由此，公立醫院應繼續秉承向管理“要質量、要效益、要發展”的宗旨，嚴格控制藥品和醫療耗材的不合理使用，優化內部管理，規范診療行為，不斷提升運營管理水平。通過做大醫院可分配收入這一蛋糕，為績效改革提供更充足的彈藥儲備，以達到調動人員積極性，為百姓提供更優質醫療服務的目的。

參考文獻：

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（作者單位：山西省兒童醫院（山西省婦幼保健院） 山西太原 030013）

[作者簡介：王小雪（1971—），女，漢族，山西萬榮人，碩士，正高級會計師，研究方向：醫院經濟運營管理、財務管理、內部控制、審計等。]

（責編：若佳）