心房顫動長間歇病人九分區法左束支區域起搏電極植入成功率及并發癥的影響因素

胡欽 韓衛衛 梁潔 周峰 計承 劉金波

摘要目的：探討心房顫動長間歇病人九分區法左束支區域起搏電極植入成功率及并發癥的影響因素，構建并發癥預測模型。方法：選取2020年10月—2022年6月石家莊市人民醫院收治的心房顫動長間歇病人200例，統計九分區法左束支區域起搏電極植入成功率及術后并發癥發生率，根據有無并發癥分為有并發癥組和無并發癥組，收集兩組臨床資料進行單因素分析，采用多因素Logistic回歸分析心房顫動長間歇病人九分區法左束支區域起搏電極植入術后并發癥的影響因素，構建風險預測模型，評價其有效性、擬合效果及預測價值。結果：200例心房顫動長間歇病人九分區法左束支區域起搏電極植入成功率為90.00%（180/200）。電極植入成功的180例心房顫動長間歇病人術后并發癥總發生率為13.33%（24/180）。有并發癥組和無并發癥組年齡、術后營養支持、導線植入異常、術后早期下床、術前3d內阿司匹林使用、右房橫徑、右室舒張末期內徑相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、導線植入異常、術后早期下床、術前3d內阿司匹林使用、右房橫徑、右室舒張末期內徑、室間隔厚度、糖尿病史是心房顫動長間歇病人起搏電極植入術后并發癥的獨立危險因素（P＜0.05），術后營養支持是其保護因素（P＜0.05）；風險預測模型的敏感度為83.33%，特異度為97.92%。結論：九分區法左束支區域起搏電極植入術后心房顫動長間歇病人存在多種并發癥風險，本研究構建的預測模型對其具有良好預測價值，可為臨床及早采取針對性防治措施提供科學指導。

關鍵詞心房顫動長間歇；左束支；起搏電極植入；并發癥；影響因素；預測價值

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.028

心房顫動長間歇臨床常見兩種類型：一種是心房顫動伴快速心室率發作終止后出現嚴重的竇性停搏、竇性心動過緩或竇房結傳導阻滯；另一種類型為心房顫動發作過程中出現的長RR間期，多為合并房室結病變所致，癥狀性心房顫動伴長間歇通常需起搏電極植入治療［1］。起搏電極植入是一項常規有效的治療手段，早期的單腔心室心尖部起搏、近期的希氏束起搏均為臨床常見的起搏模式，多項研究證實，其可降低心力衰竭住院率，提升病人生存質量［23］。但臨床應用仍具有局限性，如希氏束起搏電極植入過程復雜、定位困難、耗時長、技術要求高及易交叉感知等［4］。左束支區域起搏可最大限度地保持左室電同步，與希氏束解剖分布不同，左室間隔內膜下傳導束分布呈網狀，術中操作相對簡單，具有更高的植入成功率［5］。同時，與經典右心室起搏比較，左束支區域起搏閾值未明顯增加，成為起搏領域的又一重大創新。盡管如此，起搏電極植入術后仍極易產生多種近期并發癥，影響起搏電極植入安全性和預后效果。因此，本研究對九分區法左束支區域起搏電極植入成功的心房顫動長間歇病人并發癥進行多因素分析和Logistic回歸模型預測，以期為術后并發癥的早期預測和防治提供科學依據。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2020年10月—2022年6月我院收治的心房顫動長間歇病人200例作為研究對象。納入標準：1）有心房顫動發作史；2）24h動態心電圖，最長RR間期＞2.5s；3）根據2010年中華醫學會心電生理和起搏分會制訂的《植入性心臟起搏器治療——目前認識和建議》［6］符合永久起搏器植入標準；4）病人知情本研究并簽署知情同意書。排除標準：并發嚴重的肝臟疾病、大腦疾病、腎病及內分泌系統疾病等；有肝腎等重要器官功能衰竭誘發心力衰竭者；合并急性心肌梗死、嚴重室性心律失常等疾病者。

1.2方法

收集病人臨床資料，包括性別、年齡、體質指數（BMI）、文化程度、病程、心功能Killip分級、術后營養支持、導線植入異常、術后早期下床（術后6h開始下床）、術前3d內阿司匹林使用情況、起搏模式［心室抑制型（VVI）、全自動型（DDD）］、糖尿病史、高血壓史、高血脂史及術前左房內徑、右房橫徑、右室舒張末期內徑、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）及術后住院期間并發癥。采用美國惠普公司的5500型彩色多普勒超聲心動圖儀檢測測量左房內徑、右房橫徑、右室舒張末期內徑、LVEDD及LVESD。

1.3統計學處理

采用SPSS22.0軟件進行統計分析。定性資料以例數或百分比（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析；符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。采用多因素Logistic回歸分析心房顫動長間歇病人九分區法左束支區域起搏電極植入術后并發癥的影響因素；采用受試者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲線評估各指標的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1心房顫動長間歇病人九分區法左束支區域起搏電極植入及并發癥情況

200例心房顫動長間歇病人，九分區法左束支區域起搏電極植入成功180例，植入成功率為90.00%。電極植入成功的180例心房顫動長間歇病人術后并發癥總發生率為13.33%（24/180）。詳見表1。

2.2心房顫動長間歇病人起搏電極植入術后并發癥的單因素分析

術后住院期間，根據有無發生并發癥分為有并發癥組（24例）和無并發癥組（156例）。兩組年齡、術后營養支持、導線植入異常、術后早期下床、術前3d內阿司匹林使用情況、右房橫徑、右室舒張末期內徑、室間隔厚度、糖尿病史比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3心房顫動長間歇病人起搏電極植入術后并發癥的多因素分析

以心房顫動長間歇病人起搏電極植入術后是否發生并發癥作為因變量（否＝0，是＝1），將年齡（＜60歲＝1，≥60歲＝2）、術后營養支持（無＝0，有＝1）、導線植入異常（否＝0，是＝1）、術后早期下床（否＝0，是＝1）、術前3d內阿司匹林使用（無＝0，有＝1）、右房橫徑（實際值）、右室舒張末期內徑（實際值）、室間隔厚度（實際值）、糖尿病史（無＝0，有＝1）作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥60歲、導線植入異常、術后早期下床、術前3d內使用阿司匹林、右房橫徑、右室舒張末期內徑、室間隔厚度、糖尿病史是心房顫動長間歇病人起搏電極植入術后并發癥的獨立危險因素（P＜0.05），術后營養支持是其保護因素（P＜0.05）。詳見表3。

2.4構建預測模型

利用上述影響因素構建風險預測模型：Y＝1.475＋1.215×年齡≥60歲－0.789×術后營養支持＋1.206×導線植入異常＋1.170×術后早期下床＋1.358×術前3d內阿司匹林使用＋1.489×右房橫徑＋1.280×右室舒張末期內徑＋2.193×室間隔厚度＋1.435×糖尿病史。檢驗得知，似然比χ2＝221.36，P＜0.001，表明模型建立有統計學意義；Waldχ2＝145.38，P＜0.001，表明模型構建有效。HosmerLemeshow擬合優度檢驗顯示，χ2＝12.365，P＝0.636，表明模型擬合效果良好。

2.5預測模型對術后并發癥的預測效能

運用Stata10.0軟件的Predictpre1命令，將原始自變量經Logistic回歸模型擬合生成聯合預測因子，采用roctabsepsispre1，d命令，列出聯合預測因子取不同值時所對應的敏感度、特異度及預測準確度，取最大約登指數時聯合預測因子對應數值為最佳臨界值，此時曲線下面積（AUC）為0.944［95%CI（0.863，0.984）］，預測敏感度為83.33%，特異度為97.92%。詳見圖1。

3討論

3.1九分區法左束支區域起搏電極植入術后并發癥狀況

左束支區域起搏作為一種全新起搏位點，沿傳導系統下傳，保持了相對正常的電和機械同步，成為起搏領域的研究熱點，也是未來生理性起搏的發展方向，為有心臟起搏需求的病患提供了新的治療模式［7］。本研究顯示，九分區法左束支區域起搏電極植入成功率高達90.00%，高于以往研究結果［8］，可能由于采用九分區法不需多導儀指導，僅用X線指導，手術快捷，加之手術醫師經驗豐富，植入成功率高，可讓更多的病人受益［9］。但確保起搏器植入術的安全性，降低術后并發癥風險同樣極為重要。本研究顯示，心房顫動長間歇病人術后并發癥總發生率為13.33%，其中囊袋出血發生率最高，達3.89%，國內報道的發生率為1.4%～6.2%［1011］，其次為三尖瓣反流，發生率為3.33%，三尖瓣反流是指病人植入導線跨三尖瓣膜的心臟植入式電子設備后，三尖瓣出現新反流或加重原本三尖瓣反流程度的一種瓣膜疾病，且三尖瓣反流程度加重在起搏導線植入后的不同時期均可能出現，需引起臨床重視。植入術后部分病人雖存在相關并發癥，但從整體來看，九分區法左束支區域起搏電極植入利遠大于弊。術后并發癥無法消除，但其可通過篩選識別并發癥相關危險因素，找出高危人群，圍術期及時采取針對性干預措施做好預防處理，對降低并發癥風險、確保起搏電極植入安全性至關重要。

3.2九分區法左束支區域起搏電極植入術后并發癥的影響因素

3.2.1年齡、術后營養支持

研究報道，年齡與外科手術后并發癥風險呈正相關［1213］。本研究中，術后發生并發癥的病人中年齡≥60歲者占66.67%，且其是起搏電極植入術后并發癥的獨立危險因素，可能是由于隨著年齡增加，病人各器官功能減退，機體抵抗力下降，極易增加術后并發癥風險，如囊袋感染、心律失常等。而加強術后營養支持可促進傷口愈合、增加機體免疫，這對減少術后并發癥、改善預后具有積極作用［1415］。

3.2.2導線植入異常

電極移位通常發生于術后1周內，尤其是24h內較為多發。有研究指出，導線植入異常是造成電極移位的重要因素［16］。因此，加強操作者技術能力，提高其熟練程度有助于強化導線植入質量，進一步降低術后電極移位等并發癥風險。

3.2.3術后早期下床

相關研究顯示，對起搏電極植入病人進行術后護理服務時，將術后下床活動時間控制在術后12h可降低電極移位、囊袋出血的風險［17］。另有研究顯示，起搏電極植入術后病人應臥床休息1～2d，以減少體位改變，避免突然牽拉活動［18］。本研究發現，術后早期下床，即術后6h開始下床活動是起搏電極植入術后并發癥的危險因素，但李琦［19］研究顯示，起搏器植入術后病人臥床3～6h后下床并不會增加電極脫位、囊袋出血等風險，可增加病人舒適度，是術后最佳臥床時間。因此，對于術后早期下床這一問題，還需臨床進一步探究。

3.2.4術前3d內使用阿司匹林

阿司匹林是用于心血管疾病治療的有效藥物，血漿半衰期僅有20min，但其對血小板環氧化酶（Cox1）的抑制作用是不可逆的，在血小板生存期（8～10d）內其功能始終處于被抑制狀態，當有新生血小板后才能維持正常的Cox1功能［2021］。因此，術前3d內使用阿司匹林使Cox1功能受抑，可導致囊袋滲血過多，增加囊袋出血風險。

3.2.5右房橫徑、右室舒張末期內徑、室間隔厚度

本研究發現，有并發癥組右房橫徑、右室舒張末期內徑及室間隔厚度均大于無并發癥組（P＜0.05），說明起搏電極植入術前心臟形態結構的改變可能對術后并發癥具有一定影響。心臟形態結構改變，右房橫徑、右室舒末內徑增大，心房失去自主收縮及舒張能力，易造成血液充盈排空障礙，增加心房容量負荷，右心室及右心房擴大，三尖瓣環瓣擴張，有效對合面積減小，且瓣口關閉不全，從而增加三尖瓣反流風險［22］。而室間隔增厚是電極移位，尤其是室間隔穿孔的重要因素之一，成為起搏器植入術后并發癥風險的高危因素。

3.2.6糖尿病史

本研究顯示，有糖尿病史者術后更易出現并發癥，合并糖尿病病人長期處于高血糖狀態，血漿滲透壓增加，體內白細胞活力受限，且巨噬細胞吞噬能力下降，體液及細胞免疫低下，造成殺菌能力降低，體內病原菌無法得到有效清除，同時高血糖環境也給病原菌的繁殖和生長提供了有利條件，進一步增加囊袋感染風險。

3.3九分區法左束支區域起搏電極植入術后并發癥的風險預警模型

本研究利用影響因素構建風險預測模型：似然比χ2＝221.36，P＜0.001，說明模型建立有統計學意義，而Waldχ2＝145.38，P＜0.001，表明模型構建有效。進一步經HosmerLemeshow擬合優度檢驗得知，χ2＝12.365，P＝0.636，提示模型擬合效果良好。ROC曲線分析，AUC為0.944時，風險預測模型的敏感度為83.33%，特異度為97.92%，即模型對九分區法左束支區域起搏電極植入術后并發癥的發生具有良好的預測價值。說明基于Logistic回歸模型構建九分區法左束支區域起搏電極植入術后并發癥風險預警模型具有一定科學性與可行性，可為臨床早期預警和并發癥防治提供指導信息。

綜上可知，九分區法左束支區域起搏電極植入術后存在多種并發癥風險，構建的預測模型對其具有良好的預測價值，可為臨床及早采取針對性防治措施提供科學指導。本研究將并發癥作為研究重點，未對其進行細分，加之病例數量限制，本研究采用小樣本量探究，今后工作中還需擴大樣本量，并對術后并發癥進行細分化，逐一探究其危險因素，進一步分析九分區法左束支區域起搏電極植入術的安全性。

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（收稿日期：20220922）

（本文編輯郭懷?。?/p>

基金項目河北省2020年度醫學科研課題計劃項目（No.20201407）

作者單位石家莊市人民醫院（石家莊050000），Email：huqin1984@163.com

引用信息胡欽，韓衛衛，梁潔，等.心房顫動長間歇病人九分區法左束支區域起搏電極植入成功率及并發癥的影響因素［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（6）：11071111.