備孕期遇上HPV感染怎么辦？

肖晶晶

什么是HPV？

人乳頭狀瘤病毒（HPV）是一種球形DNA病毒，廣泛存在于自然界中，以人為唯一的宿主。根據其引起的疾病的嚴重程度，可以分為低危型和高危型。低危型HPV（共12種）主要引起生殖道肛周皮膚和陰道下部的外生性濕疣、扁平濕疣和低級別宮頸上皮內瘤變，多呈一過性，可自然逆轉。高危型HPV（共15種）主要導致宮頸高級別上皮內瘤變和宮頸癌的發生。其中16型和18型是所有類型中最危險的。

其實，HPV感染在人群中很常見，有性生活的女性一生中感染HPV的可能性高達80%。絕大多數HPV感染為無癥狀的一過性感染，僅不足1%的患者發展至宮頸癌前病變和宮頸癌，只有高危型HPV持續感染者才是高危人群。

HPV感染的高危因素

首先，HPV感染與患者年齡、婚外性行為、性伴侶數量、避孕套使用、初次性交年齡、吸煙和機體免疫功能等情況密切相關。國內研究顯示，第一感染高峰年齡組為15～19歲的女性，第二感染高峰年齡組為50～60歲人群。吸煙與宮頸病變的發生密切相關，據報道，吸煙女性患宮頸癌的風險比不吸煙女性高。免疫功能減弱的人，如人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者、系統性紅斑狼瘡患者、克羅恩病患者和潰瘍性結腸炎患者等感染高危型HPV及不同型別多重感染更加普遍。

其次，HPV感染通常伴有單純皰疹病毒、沙眼衣原體、生殖道支原體、淋球菌等病原體的感染。

最后，HPV感染與陰道微生態平衡紊亂也密切相關。既往研究揭示，感染HPV的女性，其陰道中乳酸桿菌比例下降，非乳酸桿菌多樣性增加。

HPV的傳播方式

HPV主要通過性傳播、母嬰垂直傳播、皮膚黏膜接觸傳播，少數通過直接或間接接觸污染物品感染。

性傳播：最主要的傳播途徑。

母嬰垂直傳播：下生殖道感染HPV的孕婦在分娩過程中傳給新生兒，后代發生喉乳頭狀瘤病，這屬于罕見情況，大部分感染HPV的嬰兒會在出生2年內自行清除病毒。

皮膚黏膜接觸傳播：HPV除感染宮頸外，還可以感染口腔、肛門等部位。

直接或間接接觸污染物品：接觸感染者的生活用品、坐便器、內褲等感染。

備孕期遇上HPV感染的應對方式

HPV檢測陽性的備孕女性，首先明確是否存在下生殖道感染，然后進行子宮頸細胞學和陰道鏡檢查，根據檢查結果對癥處理。

（一）下生殖道感染

孕前需通過檢查明確HPV感染的同時是否合并下生殖道感染。如有，則應對癥處理后再擇期備孕。

細菌性陰道炎：①利用抗厭氧菌藥物治療，如甲硝唑、替硝唑、克林霉素、萬古霉素等，其中甲硝唑是較為理想的治療藥物；②利用微生態制劑等恢復陰道微生態平衡。

霉菌性陰道炎：陰道局部用藥可以選擇克霉唑、咪康唑或者制霉菌素栓劑，全身用藥可選擇口服氟康唑、伊曲康唑。

生殖道支原體感染：需要根據相應藥敏檢測選擇有效藥物治療。比如，人型支原體可以使用四環素、克林霉素治療，解脲脲原體可以使用紅霉素、多西環素、左氧氟沙星治療，生殖支原體可以使用多西環素、紅霉素或阿奇霉素治療。

（二）尖銳濕疣

尖銳濕疣如有可見病灶，建議積極治療后再考慮備孕。因為孕期雌激素水平升高，會使尖銳濕疣病灶迅速生長、數目增多，影響妊娠，有誘發后代喉乳頭狀瘤病的風險。

物理治療主要包括液氮冷凍治療、二氧化碳激光、電離子治療和溫熱療法等。藥物治療可使用咪喹莫特、干擾素、胸腺肽等。

（三）宮頸低級別鱗狀上皮內病變

宮頸低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）多數為一過性感染，預后良好。60%的病變在1年左右自然消退，有較高的逆轉率；約10%的病變在2年內可進展為宮頸高級別鱗狀上皮內病變（HSIL）。陰道鏡檢查后組織學診斷LSIL者可以考慮隨訪，而存在HSIL風險者需予以重視。

2022年《子宮頸低級別鱗狀上皮內病變管理的中國專家共識》提出：根據陰道鏡檢查前的細胞學篩查結果進行分層管理，具體如下。

細胞學檢查結果為無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（ASC-US）、LSIL經組織病理學診斷的LSIL者的處理方式：①陰道鏡檢查轉化區（TZ）完全可見者，無須治療，臨床隨訪，可繼續備孕；②陰道鏡檢查TZ不完全可見者，建議行宮頸管搔刮術（ECC），明確宮頸管有無HSIL。如ECC組織病理學結果≤LSIL，可不處理，繼續備孕；如ECC組織病理學結果為HSIL，建議暫緩備孕，進行診斷性切除。

細胞學檢查結果為不能排除高級別鱗狀上皮內病變的不典型鱗狀細胞（ASC-H）/HSIL，組織學診斷的LSIL者的處理方式：①復核細胞學、陰道鏡檢查和組織病理學，建議按照復核結果進行相應臨床處理。如復核結果相同，則建議行宮頸診斷性錐切，暫緩備孕；②陰道鏡檢查如可觀察到完整TZ和病變上界，且ECC組織病理學結果≤LSIL，可備孕但需定期隨訪；③細胞學檢查結果為HSIL者，建議行宮頸診斷性錐切術；④細胞學檢查結果為ASC-H者，除了再次復核細胞學、陰道鏡檢查或組織病理學檢查之外，滿足隨訪條件者進行隨訪觀察，可繼續備孕。

細胞學檢查結果為不典型腺細胞（AGC）、原位腺癌（AIS），組織病理學診斷LSIL者的處理方式：①細胞學為非典型腺細胞，不能明確意義的不典型腺細胞無具體指定（AGC-NOS）、陰道鏡活檢組織病理學除外HSIL或AIS者，同時還需除外子宮內膜病變后，則可備孕；②細胞學為非典型腺細胞，傾向于上皮內瘤變不典型腺細胞傾向瘤變（AGC-FN）及AIS的LSIL者，建議暫緩備孕，行宮頸診斷性錐切術。

（四）宮頸高級別鱗狀上皮內病變

HSIL進展為浸潤性腺癌的風險較高，因此除少數情況或時期（年輕患者、妊娠期女性等）可考慮短期密切隨訪，多數HSIL患者需要進行手術治療。根據2022年《子宮頸高級別鱗狀上皮內病變管理的中國專家共識》，具體診療方法如下。

（1）短期密切隨訪。對于年輕且有生育要求的CIN2患者，如陰道鏡檢查可見完整TZ且病灶完全可見，并且患者具備隨訪條件時，可考慮定期隨訪復查，繼續備孕。

（2）子宮頸消融術。常見的消融治療方法包括冷凍治療、激光治療和電凝治療等。消融治療前必須排除宮頸浸潤性病變。

適應證：①轉化區和病灶完全可見；②組織學證實宮頸管內無HSIL；③病變完全在可治療范圍內；④CIN2者陰道鏡檢查為TZ1/TZ2型，慎重選擇消融性治療。

（3）子宮頸錐切術。優勢是去除病灶的同時，后續對切除的組織標本進一步明確病變切緣情況。

備孕期遇上宮頸原位腺癌的處理方式

AIS患者需行宮頸錐切術，術后切緣需為陰性。有生育需求的患者，告知其錐切手術風險及并發癥，取得知情同意后行治療性子宮頸錐切術，術后需嚴密隨訪。首次錐切術后切緣陽性患者，如有強烈保留生育功能意愿，可再次進行錐切手術。如二次錐切切緣陰性，可保留生育功能，同樣遵循規范繼續嚴密隨訪。子宮頸消融或錐切手術均可增加產科并發癥的風險。其中，宮頸激光或消融手術對宮頸損傷小，術后3月復查無異常后即可備孕。宮頸錐切術后子宮頸再生過程約需6個月，因此建議術后6個月按時隨訪，除外病變殘留風險后再備孕。