乳腺癌術后乳房重建自體皮瓣設計與術后管理

饒南燕

乳房作為女性的重要性征之一,保持其完整性及美觀對女性的心理健康至關重要。自體皮瓣在提供足夠組織量的同時還能保證足夠的皮膚覆蓋。自體組織重建的乳房形狀、質地和柔軟度都接近自然的乳房,遠期效果和滿意度高[1],但其缺點是技術要求高、供區存在創傷。術前遵循皮瓣設計的原則和流程進行合理的手術方案設計并加強術后管理,在乳房重建效果和供區損傷之間尋求平衡,最大程度降低乳房缺失帶來的影響,幫助乳腺癌病人恢復身心健康。

一、自體皮瓣設計的原則

自體組織皮瓣進行乳房重建應遵循以下幾點原則:(1)腫瘤學安全性原則:首先要保證腫瘤根治性切除和腫瘤治療的效果,自體皮瓣乳房重建手術不能影響輔助治療的及時和順利實施,而且重建的乳房不能影響局部區域復發灶的及時發現及診治。(2)簡單安全原則:能用單個皮瓣完成的重建,就不要設計為多種技術方法的組合。擬取用的自體皮瓣是容易獲取的,其血運安全可靠。(3)對稱性原則:在設計皮瓣時要充分考慮健側乳房的大小和形狀,選擇皮膚顏色、厚薄和質地最接近健側乳房的自體組織瓣。(4)供區損傷最小性原則:自體組織獲取時對供區功能有影響,優選對供區功能影響最小的脂肪瓣,其次是帶部分肌肉的自體組織瓣,最后才考慮肌肉組織瓣[2]。(5)充分知情原則:在進行乳房重建前,需要與病人進行充分溝通,討論各項技術的優缺點、手術時長和費用、術后近期及遠期并發癥、對供區的影響等。

二、自體皮瓣設計的流程

乳房重建術前需綜合評估腫瘤的分期及治療策略,詳細詢問既往史、吸煙史、家族史,了解病人的心理及對重建乳房的要求,通過影像學檢查評估供受區的血管條件等因素,選擇合適的手術時機和技術來降低重建手術的并發癥和失敗風險。

1.確定乳房重建的時機:(1)即刻重建:在乳腺癌切除手術同時完成乳房重建手術,可以實現最佳的美學效果;(2)延期重建:對于腫瘤負荷大的病人,建議復發高峰之后沒有出現復發情況下再考慮乳房重建。而接受過放療的病人,在放療結束至少半年后再進行自體組織乳房重建;(3)延遲的即刻重建技術:腫瘤病理學分期尚不能明確時,先置入擴張器,然后根據是否需要放療再確定自體組織重建的手術時機。如此既可以獲得更佳的美學效果,也可最大程度地避免放療對組織瓣的不利影響。

2.確定對側乳房是否需要矯正:健側乳房的大小以及病人是否接受健側乳房的糾正性手術對確定最終的乳房重建的手術方案很關鍵。如果健側乳房大小超過雙側腹部皮瓣可以獲取的最大組織量,健側乳房要通過縮乳手術獲得重建乳房的對稱性。

3.根據乳房的形狀和大小以及供區情況,確定最終的自體皮瓣技術:單純背闊肌重建可滿足乳房體積較小(組織量<400 g)的病人;對于乳房體積較大的病人,腹部皮瓣作為首選供區(組織量400～1 000 g)。對于腹部組織量不足、曾行抽脂術或未生育的年輕病人,不宜選擇腹部供區,可考慮行背闊肌聯合假體植入,也可以選擇股內側或臀部的皮瓣。

三、常用的自體皮瓣技術

常用于乳房重建的皮瓣有背闊肌皮瓣、帶蒂TRAM皮瓣、游離腹部皮瓣和臀股區皮瓣等。

1.背闊肌皮瓣(LD皮瓣):LD皮瓣是第一個用于乳房重建的自體組織皮瓣,1906年由LginioTansini等首次報道[3]。背闊肌皮瓣的組織量來自于背部的扁平狀的背闊肌、皮島和皮島下的少量脂肪組織,血供由胸背血管提供,通過皮下隧道由背部轉移到胸部。優點:技術相對簡單,手術時間短;血管粗大恒定,術后很少發生血管危象。缺點:所獲得的組織量少,適用人群不夠廣泛;肌肉萎縮后導致美容效果不佳;特別是其犧牲功能更為重要的肌肉組織替代脂肪組織,造成背部肌群力量的不平衡。地位:LD皮瓣目前已逐漸被其他皮瓣取代,僅做為備選方案用于不能使用腹部供區的病人,或作為其他方法重建失敗的補救措施。

2.帶蒂TRAM皮瓣:Hartrampf 等[4]報道利用下腹部橫行腹直肌皮瓣進行乳房再造。帶蒂TRAM皮瓣由下腹部皮膚、皮下脂肪組織和腹直肌構成,血供來源于胸廓內血管的終末支腹壁上動靜脈。切取分離的皮瓣組織通過皮下隧道,轉移到患側胸壁進行乳房重建。優點:獲得的組織量大,可滿足絕大部分乳房重建的需要;不用吻合血管,技術相對簡單,手術時間短。缺點:犧牲一側甚至雙側的腹直肌,造成術后腹壁薄弱和腹壁疝,而且腹壁上血管不是下腹部皮瓣的直接血供來源,導致皮瓣血供不足;受蒂部的牽制,乳房塑形受限制,影響重建乳房的美學效果。地位:逐漸被游離下腹部皮瓣所取代。

3.下腹部橫行游離腹直肌皮瓣(fTRAM、MS-TRAM、DIEP):下腹部橫行游離腹直肌皮瓣主要由下腹部的皮膚及皮下脂肪組織構成,血供來源于腹壁下血管,根據保留的前鞘和腹直肌不同,分為游離TRAM(fTRAM)、保留部分肌肉的TRAM(MS-TRAM)和保留全部肌肉的DIEP皮瓣[5]。切取游離得到的下腹部皮瓣轉移到胸部,將皮瓣組織中的腹壁下血管與胸部受區血管進行吻合,建立新的血供來源。受區血管可以是內乳血管、肩胛下血管、胸背血管甚至胸外側血管,其中以內乳血管最常用。這是因為內乳血管非常恒定,血流量大,分支少,易于解剖和顯露,其口徑大小與腹壁下血管最為匹配,同時位于身體中間位置,方便主刀和助手之間的配合。優點:組織量充分,可滿足絕大部分乳房重建所需要的組織量;血供充沛,術后血管危象和皮瓣供血不足的風險低;無蒂部的限制,塑形靈活,美學效果佳;保留了大部分的腹直肌甚至全部腹直肌,對腹部影響小。缺點:需要對腹壁下血管穿支進行腹直肌內段的解剖并進行血管吻合,要求術者熟練掌握顯微外科技術,技術難度從高到低依次為DIEP、MS-TRAM、fTRAM;手術時間長,兩組同時操作有望縮短手術時間。地位:MS-TRAM和DIEP在供區保護方面具有明顯優勢,目前已成為自體組織乳房重建的主力皮瓣。DIEP皮瓣是目前自體組織乳房重建的國際金標準和首選皮瓣[6]。

4.SIEA皮瓣:SIEA皮瓣的血供來自于腹壁淺血管,腹壁淺動脈起自股動脈,穿過Scarpa筋膜至前腹壁皮下組織上行,供養腹壁淺部組織。Grotting[7]報道SIEA皮瓣進行乳房重建。腹壁淺血管并不恒定,有一定的臨床變異率,兩側腹部淺血管之間沒有交通支。優點:術中不必切開腹直肌分離血管蒂,皮瓣深部腹壁肌肉神經組織保持完整,術后腹部供區并發癥發生率低。缺點:SIEA常存在解剖變異,兩側缺乏交通支,通常需要雙側蒂;血管蒂短,血管吻合難度高;動脈管徑小,術后管理困難,易發生皮瓣供血不足。地位:SIEA 皮瓣并不適合每個病人,屬于可遇而不可求的術式。當滿足以下所有條件時可以考慮SIEA皮瓣:(1)腹壁淺靜脈(SIEV)直徑≥1.5 mm;(2)存在可觸摸到的SIEA動脈搏動,直徑≥1 mm;(3)計劃所需組織量不超過腹部組織的一半;或者雙蒂SIEA完成組織需求量更大的乳房重建[8]。

5.臀股區游離皮瓣:臀股區游離皮瓣主要有臀上動脈穿支皮瓣(SGAP)、臀下動脈穿支皮瓣(IGAP)、橫行股薄肌肌皮瓣(TMG)等。1975年Fujino 等[9]首次將游離臀大肌皮瓣應用于乳房再造。優點:臀股區皮瓣血供豐富,對臀部肌肉影響小,術后瘢痕可隱藏在臀溝及大腿根部,美觀效果好。缺點:皮瓣組織量不大,不適合大乳房病人;血管蒂較短,重塑乳房時受到一定的限制;臀部組織偏硬,柔軟度稍差;取瓣時有可能傷及坐骨神經。地位:臀股區皮瓣適合腹部無多余組織,而臀股部較豐滿的特殊體型病人,作為這類特殊體型病人的備選方案。

四、皮瓣設計技術的創新與發展

術前CTA檢查通過三維重建獲知手術區域血管網與周圍結構的三維立體關系,幫助穿支定位并設計手術方案,能夠顯著減少手術時間,同時還可預測術后皮瓣存活率[10-11]。MRA評估淺表靜脈的能力優于CTA,在SIEA皮瓣的評估中有較好的輔助功能[12]。吲哚菁綠血管熒光造影有助于術中評估優勢穿支和皮瓣血流灌注,能夠及時發現皮瓣循環的實時變化,通過分析皮瓣血流灌注,幫助判斷可能出現壞死的區域,在乳房塑形階段將血運充足的組織保留而切除血運不佳的組織,有效降低術后因為血管灌注不足導致的脂肪硬化和壞死[13]。

近年來,機器人技術在乳房自體組織重建中應用越來越多,不僅僅用于乳房切除,也用于皮瓣的制備和血管的吻合,其優勢在于三維成像,放大倍數高術野清晰,機械臂活動度大,操作精準穩定,皮膚無痕化,病人滿意度高[14]。

五、乳房重建術后皮瓣管理的關鍵要點

血管危象是自體皮瓣組織尤其是自體游離皮瓣乳房重建術后最嚴重的并發癥。靜脈危象往往早于動脈危象,發生靜脈危象時皮瓣搶救的成功率為83%,而動脈危象發生后皮瓣搶救的成功率只有33%[15]。因此,術后要密切觀察病人的生命體征、皮瓣的顏色和血運,對是否發生皮瓣血管危象做出判斷并及時處理。一般而言,術后72小時是MS-TRAM和DIEP皮瓣血管危象發生的高發期,也是皮瓣術后血供監控的關鍵期[16]。SIEA皮瓣術后具有更高的動脈血栓發生風險,更高的再次手術率和皮瓣失敗率[17]。因此,術后也需要更長的監測時間。

皮瓣術后護理包括以下幾方面:(1)一般護理:術后維持病人生命體征平穩;保證充足的營養和水分攝入;注意保暖,環境溫度應盡量控制在25 ℃左右;術后保持舒適的體位,進行有效鎮痛并鼓勵早期下床活動。(2)心理護理:術前術后對病人進行宣教和心理護理,消除焦慮、悲觀、缺乏自信心等不良心理因素對病人生命體征及皮瓣的影響。(3)傷口和引流管護理:血管蒂部位不能受壓;切口保持干燥和清潔,如有滲液或者感染要及時處理;確保引流管在位。(4)皮瓣護理:術后72小時內密切觀察皮瓣血運,監測項目包括組織腫脹程度、毛細血管反流征、皮瓣顏色、皮瓣溫度、手持式血管多譜勒監聽血管搏動的聲音。監測的頻率第1天q1h,第2天q2h,第3天q4 h,第4～7天q8h。皮瓣血運的觀察相對比較專業,建議培養和構建專業的護理團隊,對于提高自體皮瓣乳房重建的成功率有極大的保障。(5)出院后護理:病人出院后可逐漸恢復到正常的生活,傷口部位保持清潔干燥,注意營養均衡,保證良好的睡眠;每周保持適當的中等程度的運動;囑咐病人每日進行功能鍛煉,注意力量和幅度不要牽扯到重建的乳房和供區;穿舒適寬松的衣服,內衣需具有一定的支撐性但不能帶有聚攏和壓迫性;不建議病人對皮瓣或者供區部位進行任何形式的熱療,以免燙傷。

六、結語

隨著生活水準提高以及乳腺癌治療水平的進步,自體皮瓣乳房重建逐漸成為乳腺癌綜合治療中必不可少的一環。遵循皮瓣設計的原則和流程,術前對病人進行充分地評估,有助于合理進行皮瓣設計,降低手術并發癥,達到最佳的手術效果。皮瓣術后專科護理和血運監測可以及時發現皮瓣血管危象進行皮瓣挽救,幫助自體皮瓣乳腺重建病人順利康復。