基于“衛氣營血”辨治尿毒癥性瘙癢癥

★ 唐閣 楊洪濤（天津中醫藥大學第一附屬醫院腎病科/國家中醫針灸臨床醫學研究中心 天津 300193）

尿毒癥性瘙癢癥（uremic pruritus，UP）又稱尿毒癥相關性瘙癢，是終末期腎病患者常見的皮膚并發癥之一，主要表現為全身或局部不同程度的皮膚瘙癢、干燥、脫屑等，瘙癢多發于夜間，呈陣發性發作，以背部、四肢、胸部和頭部多見［1］，與鈣磷代謝紊亂、毒素蓄積、汗液刺激、皮膚干燥等多種因素密切相關［2］。一項多中心的大規模流行病學研究顯示，2012—2015年UP患者約占透析患者的69%［3］。因UP常引起皮膚破損與皮膚感染等情況，同時伴有失眠、煩躁不安等癥狀，故該病與患者抑郁狀態及死亡率升高密切相關，易對透析轉歸產生不良影響［4-5］。

1 UP西醫治療局限

UP發病機制尚未明確，治療方法亦是多種多樣，目前西醫主要以更換透析模式（如高通量血液透析、血液灌流等）、局部外用制劑（如皮膚潤滑劑、辣椒素乳膏等）、西藥口服（如抗組胺藥、抗驚厥藥等）、物理照射及其他療法（如甲狀旁腺次全切除術、普瑞巴林聯合甲鈷胺注射液等）為主，但上述治療方式只能在一定程度上緩解癥狀，療效較為局限。UP作為一種頑固難治性皮膚病，已成為臨床腎病專科醫生的治療難點。

2 “衛氣營血”理論與UP中醫認識

“衛氣營血”理論概念首見于《黃帝內經》，繼承于《傷寒論》，發展于溫病學［6］，由清代溫病學家葉天士創立。葉氏在前人論述的基礎上結合自身實踐體會，形成衛氣營血辨證理論，對溫病傳變的層次、階段作了進一步闡述，提出“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血” 的經典治則，這已成為后世醫家運用“衛氣營血”理論辨治疾病的重要依據。

風為陽邪，其性開泄，易襲陽位，故瘙癢多見于人體上部及手足陽經走行之處。其次，風性善行而數變，故其癢常流竄不定，遍及全身，多為干性。此外，風為六淫之首，百病之長，故常兼夾他邪致病，如兼夾熱毒作癢則皮損色紅、灼熱，入晚或得暖尤甚；若兼夾濕濁作癢則多見于人體下部，呈局限性，常伴糜爛、潰瘍、黃水淋漓；若病久血虛生風，則可致皮膚變厚、干燥、脫屑。

UP屬于中醫學“癢風”“血風瘡”等范疇。《外科證治全書》中記載的“遍身瘙癢，并無疥瘡，搔之不止”即是中醫對UP臨床特征的描述。該病病機多屬本虛標實，其中本虛以血虛、肺脾腎虧虛為主，標實以風邪、濕濁、瘀毒為主。UP患者久病體弱，氣血虧虛，風邪易乘虛外襲，致皮膚瘙癢，誠如《諸病源候論》所云“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與氣血相搏……故癢也”；同時，血虛生風，血燥（熱）亦可生風，正如《外科證治全書》所言“肝家血虛，燥熱生風”，由此可見，外風與內風均可致UP發病。另外，UP患者肺、脾、腎三臟衰敗，升清降濁失司，濕濁瘀毒蘊結，溢于肌膚，亦可致皮膚瘙癢。

3 從“衛氣營血”辨治UP

“衛氣營血”理論不僅適用于感染性疾病，還可對非感染性疾病起到一定的指導作用，只要辨證精準，均可收到顯著療效［7］。UP作為一種非感染性疾病，從“衛氣營血”辨治亦可恰到好處。UP病機傳變層次及階段由淺入深，符合“衛氣營血”的一般傳變過程：多始于衛分，而后由衛到氣，進而內陷營血，正如《徐批葉天士晚年方案真本》所言：“凡濕傷氣，熱亦傷氣，邪入氣分，未及入血，癮疹搔癢，其色仍白，氣分郁痹之濕邪也……邪混入血分，疹色變赤，此邪較初感又深一層矣。”然而，因感邪性質、患者體質及治療是否及時等多種因素影響，臨床亦可見特殊傳變，這要求醫者臨證時需“先安未受邪之地”以防微杜漸。同時，尿毒癥患者多為本虛標實，故治療上應將扶正與祛邪相結合，在補腎氣的基礎上加減用藥。

3.1 衛分證

《素問·咳論》云：“風邪客于肌中，則肌虛，真氣發散，又被寒氣搏皮膚，外發腠理，開毫毛，淫氣妄行之，則為癢也。”UP患者病久氣血虧虛，腠理不固，若驟感風寒，衛氣郁閉，邪不得外出，郁于肌表，可表現為皮疹顏色淡紅，發作迅速，周身瘙癢，位置不定，舌苔薄白，脈浮數或浮緊。此階段病位在肺與皮毛，根據“在衛汗之可也”，此期治宜疏散風邪、清利濕熱，方選麻黃連翹赤小豆湯加減。方中苦溫之麻黃、杏仁，一宣一降，調肺氣、散表邪；甘寒之桑白皮、苦寒之連翹、酸甘之赤小豆清熱利濕；生姜、大棗、甘草和其營衛，使邪去而不傷正。此期時間較短，若不及時控制，極易轉入氣分證。

3.2 氣分證

衛分郁閉，陽熱之氣不能外達，邪氣化熱內傳，壅于氣分，里熱蒸迫，損及津血，肌膚失養，或津血行之不及而化為濕濁，氣血凝滯；又或素體較弱，溫熱之邪直入氣分而成此證，多表現為皮膚潮紅而赤，瘙癢不止，抓破后可見滲液、結痂，舌紅苔黃或黃膩，脈滑數。此時病位在肺、胃、大腸及膀胱，根據“到氣才可清氣”，此期治宜清熱除濕、疏風養血，方選消風散加減。方中味辛之荊芥、防風，配以甘寒之蟬蛻，疏散風熱兼以通絡，使絡通風自去，風去則癢自止；味苦之蒼術、苦參、木通燥濕利濕，兼以清熱，使濕去熱清；味甘之生地黃、當歸、知母為佐，滋陰養血，使清熱而不傷陰。若患者郁熱較重，可取白虎湯之意，酌加少量石膏清解郁熱、滋養陰津。因UP標實源于本虛，患者腎陽衰微，而石膏大寒，清熱之力較強，故筆者認為此處不宜用白虎湯原方，石膏以少量為宜。若醫者抓住時機治療得當，則可使衛氣邪外解而愈，不再內傳營血。

3.3 營分證

郁熱日久，津液匱乏，或氣分邪毒內陷至營分，或正氣虛衰，衛分之邪徑入營分，迫血妄行，血溢脈外，多表現為周身瘙癢，夜間尤甚，見散在皮膚紅斑或紫紅斑，并可見霜樣或糠皮樣脫屑，舌紅少津，脈細數。其病位轉入心與心包。古人云“留得一分津液，便有一線生機”，葉氏言“入營猶可透熱轉氣”，故此期治宜清熱涼營、養陰生津，方選清營湯加減。方中甘寒之生地、麥冬、玄參清營熱，養陰津；苦寒之黃連、丹參清心除煩，另丹參又可助生地涼血祛瘀以生新；甘寒之銀花、竹葉及苦寒之連翹清熱解毒，輕清宣透，使邪外達。營分證雖熱在里，但有外透之勢，故銀花、連翹、竹葉之“透熱轉氣”在此期尤為重要，誠如何廉臣所言：“惟涼血清火、宣氣透邪為樞要，而宣氣尤為首務，未有氣不宣而血熱能清、伏火能解者。”［8］

3.4 血分證

氣營之邪不解，傳至血分，或正氣虛衰，伏邪直入血分，煎灼陰血，熱與血結而成瘀血，此時多表現為周身瘙癢，疹色暗紅或紫紅，新舊并現，可見霜樣、粟粒樣析出，且多伴有刺痛，按之痛劇，神疲欲寐，舌紅而干，脈細數。正如葉氏所云“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，此期治宜清熱解毒、涼血散瘀，方選犀角地黃湯加減。方中甘寒之生地既可涼血止血，又可滋陰養血；苦寒之赤芍、牡丹皮涼血活血，給邪以出路，使血涼風止。“久病入絡”，可酌加當歸、川芎、土鱉蟲、蟬蛻等養血活血、搜風通絡之品以祛瘀毒。另外，UP患者正氣虛衰，無力與邪毒抗爭，極易發生特殊傳變，一發病即在氣分，甚或直入營血，故臨床治療需時刻固護正氣，以防病邪深入。

4 典型案例

患者田某，男，65歲，2020年9月10日初診。主訴：腹透30個月，周身瘙癢6月余、加重1周。現病史：患者4年前發現血肌酐升高，考慮慢性腎衰竭，30個月前規律行腹膜透析（1.5%腹透液2 000 mL×4袋），病情控制尚穩定。6個月前無明顯誘因出現皮膚干燥，周身瘙癢，曾口服司維拉姆等治療，療效不佳，1周前勞累、感寒后加重。刻下癥：周身瘙癢，前胸、后背尤甚，散見皮疹，晨起眼瞼及顏面水腫，乏力，納差，偶有頭暈，寐欠安，大便調、日行1次，血壓149/85 mmHg，24 h尿量300~400 mL，24 h超濾量800~900 mL，舌暗紅，苔白膩微黃，脈沉細。西醫診斷：尿毒癥性瘙癢癥。中醫診斷：癢風，證屬邪郁肌表、濕熱瘀滯兼氣血虧虛。治以疏散風邪、清利濕熱，兼以益氣養血。處方：麻黃10 g，桂枝10 g，赤芍10 g，白芍10 g，炒苦杏仁6 g，防風6 g，豨薟草30 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，土茯苓15 g，冬瓜皮15 g，黃芪30 g，當歸10 g，絡石藤30 g，牛膝15 g，杜仲15 g，大黃炭10 g。14劑，日1劑，水煎服。

2020年10月24 日二診：患者訴服用上方后瘙癢、乏力等癥較前好轉，繼于當地醫院取藥1個月，病情較平穩。今日定期復查腹透后相關指標，自訴皮膚瘙癢癥狀有所反復，夜間尤甚，皮疹新舊并現，血壓136/87 mmHg，舌暗紅，苔薄膩，脈沉細。繼予前方加減治療。處方：麻黃10 g，桂枝10 g，赤芍15 g，炒苦杏仁6 g，白鮮皮20 g，防風6 g，土茯苓30 g，綿萆薢30 g，豨薟草30 g，清半夏10 g，蟬蛻10 g，土鱉蟲20 g，薏苡仁30 g，大黃炭20 g，川芎30 g，黃芪30 g，當歸10 g，北敗醬30 g。14劑，日1劑，水煎服。

后患者繼用此方加減1月余，電話隨訪病情控制平穩，瘙癢較前明顯改善，未訴乏力、納差等癥。

按語：“無風不作癢”。本案患者為老年男性，肺、脾、腎三臟虛衰，腠理不固，驟感風寒，衛氣郁閉，邪不得外出，郁于肌表，同時腎氣虧虛日久，水濕濁毒無以排出，氣血凝滯，肌膚失養，共致肌膚瘙癢；氣血虧虛，機體失養，故感乏力；脾胃虛弱，納運失司，或水滯津停，郁而化熱，中焦氣機阻滯，故納差；風為陽邪，易襲陽位，同時肺失通調，風水相搏，故可見眼瞼及顏面水腫；瘙癢多發于夜間，故夜寐欠安。脈沉細為本虛，舌暗紅、苔白膩微黃則為標實。方中麻黃、桂枝、白芍、炒苦杏仁、防風宣散風邪，使邪外達；“治風先治血，血行風自滅”，故加赤芍、當歸、絡石藤活血祛風；豨薟草、白鮮皮、地膚子、土茯苓祛風止癢，清利濕熱，佐以冬瓜皮，使邪從小便出；大黃炭涼血止血，兼以通腹泄濁，使邪從大便走；“氣為血之帥”，無氣則血無以生，重用黃芪一則可固衛氣、肥腠理，二則助當歸使血有所生；杜仲、牛膝補益肝腎以治本，另牛膝又可助赤芍、當歸活血以祛風。患者此時以標實為主，故全方以祛邪為主，輔以扶正，祛邪而不傷正。

復診時患者未訴頭暈、水腫等癥，血壓控制尚可，故去牛膝、杜仲、冬瓜皮。夜間皮膚瘙癢尤甚，皮疹新舊并現，可知邪已深入營血，故赤芍加量以清營熱、散瘀血。葉氏在《臨證指南醫案》中提出“初病氣結在經，久病血傷入絡”“絡以辛為泄”，故去微寒之絡石藤，加入辛散溫通之川芎以活血通絡。楊洪濤教授認為，蟲類藥性善走竄，無堅不破，可深入絡脈，故加蟬蛻、土鱉蟲以搜風通絡，誠如葉氏所云：“其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間。”病久濕濁阻絡，氣血凝滯，化為濁毒，故用土茯苓、白鮮皮加量以加強解毒除濕之功，另加半夏以辛開散結，北敗醬以解毒祛瘀。此外，綿萆薢、薏苡仁利濕祛濁，大黃炭加量既可通腑泄濁，又不使瀉下力度太過，共使邪從二便走，祛瘀生新之力大增。全方清利濕熱、活血通絡力度較前方明顯增強。

5 討論

《靈樞·本藏》云：“衛氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理，司開合者也。” 《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五藏六腑。”衛、氣、營、血調和則可固護肌表、濡養機體，更好地完成人體各項生理活動。臨床上衛、氣、營、血失調常致五臟六腑功能失常，并可直觀地體現疾病的表里、深淺、輕重程度及動態傳變規律。筆者正是遵循UP的病理傳變層次及階段特征與溫病“衛氣營血”理論有較強的相關性，強調臨證時不應局限于皮膚病清熱祛濕之常規用藥，更應注重細分衛氣營血辨證、臟腑辨證，以盡可能地減少病變之源。

UP多以邪郁肌表，或氣血凝滯，郁而化熱，溢于肌膚為病理特點，在“衛氣營血”理論指導下，重視疏散風邪、清利濕熱之法對提高UP患者生命質量及改善透析轉歸有重要意義。然而，筆者認為衛氣營血辨證多以祛邪為主，而UP標實終究源于本虛，故UP后期肺脾腎等氣血虧虛癥狀亦較為突出，如乏力、納差、面色?白等，單獨治療本病較為棘手，臨證時應強調將衛氣營血與臟腑氣血辨證相結合，急則治其標，緩則標本兼顧，祛邪與扶正相結合，內外并治，可為UP的臨床診治提供新思路。