基于“癮疹屬脾”淺談明代醫(yī)家對(duì)蕁麻疹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

★ 夏習(xí)林 張平 易園園 劉雪峰（湖北中醫(yī)藥大學(xué) 武漢 430065）

癮疹病名最早可追溯至《素問(wèn)·四時(shí)逆從論》“少陰有余，病皮痹隱軫?！薄兜は姆ā吩疲骸鞍a疹多屬脾，隱隱然在皮膚之間，故言癮疹也?！薄吨T病源候論·風(fēng)病諸候下·風(fēng)瘙隱胗生瘡候》言：“人皮膚虛，為風(fēng)邪所折，則起隱軫；熱多則色赤，風(fēng)多則色白。甚者癢痛，搔之成瘡。”從這些記載可以看出，癮疹可歸屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中蕁麻疹的范疇。癮疹在古代也被稱(chēng)作“赤白游風(fēng)”“風(fēng)瘙隱軫”“?癗”“白軫（疹）”“赤軫（疹）”“風(fēng)疹塊”“風(fēng)矢”“鬼飯疙瘩”等［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為蕁麻疹是一種局限性水腫反應(yīng)，由多種因素導(dǎo)致皮膚黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增高而發(fā)病。其特征為短暫但反復(fù)發(fā)作的風(fēng)團(tuán)、血管性水腫或兩者兼有［2］。近年來(lái)隨著城市污染和社會(huì)壓力增大，本病患病率有升高趨勢(shì)［3］。目前西醫(yī)治療以緩解癥狀為主，多采用第二代抗組胺藥、奧馬珠單抗、環(huán)孢素治療［4］，雖然能有效控制臨床癥狀，但存在著停藥后不良反應(yīng)嚴(yán)重、易復(fù)發(fā)等弊端，故尋求中醫(yī)藥治療的患者日益增多。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為蕁麻疹發(fā)無(wú)定處，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)與“風(fēng)邪”主動(dòng)、善行數(shù)變的特點(diǎn)非常相似，所以歷代醫(yī)家多從風(fēng)入手，以“祛風(fēng)”“息風(fēng)”立法。但通過(guò)對(duì)臨床病例的觀察總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)部分患者僅從“風(fēng)”論治效果不佳。筆者通過(guò)對(duì)古醫(yī)籍的研讀，發(fā)現(xiàn)明代醫(yī)家多承襲李杲《脾胃論》“百病皆由脾胃衰而生也”的觀點(diǎn)，認(rèn)為本病的發(fā)生與脾胃失調(diào)關(guān)系密切，現(xiàn)試從“癮疹屬脾”這一角度，分析明代醫(yī)家對(duì)蕁麻疹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，以期為臨床診療提供參考。

1 病因病機(jī)

1.1 脾為氣血生化之源

“癮疹屬脾”最早可追溯至元代朱震亨《丹溪心法·卷二·斑疹》中“癮疹多屬脾，隱隱然在皮膚之間，故言癮疹也”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾屬土，脾胃為后天之本、氣血化生之源，脾氣足，氣血生化有源，精微上輸于肺，可濡養(yǎng)皮毛、溫腠理；若脾氣不足，生化乏源，土不生金而使腠理不充，氣虛衛(wèi)外不固，易使外風(fēng)侵襲逗留于肌膚，血虛難以濡養(yǎng)肌膚，且血虛易生內(nèi)風(fēng)，出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)、瘙癢等癥。明代戴思恭是朱丹溪的親傳弟子，其主要學(xué)術(shù)思想既繼承了朱丹溪“陽(yáng)常有余，陰常不足”，又有新的闡釋如“氣之與火，一理而已，動(dòng)靜之變，反化為二”，由此，他提出了“氣屬陽(yáng)動(dòng)作火”和“陽(yáng)易亢血易虧”理論［5］。他認(rèn)為，捍衛(wèi)沖和不息之謂氣，擾動(dòng)妄動(dòng)變常之謂火，氣本屬陽(yáng)，反勝則為火；而陰血“生化于脾，總統(tǒng)于心；藏于肝，宣布于肺，施泄于腎，灌溉一身?！贝魉脊дJ(rèn)為人在氣交中，常常動(dòng)多靜少，因而陽(yáng)動(dòng)易化為火，陰血易被耗，百病由生，由此“濕滯于血，則為痛癢癮疹”［6］。明代陳實(shí)功十分重視外科疾病與脾胃之間的關(guān)系，他主張“外科尤以調(diào)理脾胃為要”，患者脾胃氣血之盛衰與外科病癥的治療、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸有密切的聯(lián)系［7］。明代孫文胤《丹臺(tái)玉案》宗李東垣之說(shuō)，認(rèn)為五臟六腑皆靜，不能自動(dòng)，惟脾臟，時(shí)時(shí)能動(dòng)，磨制水谷，以司運(yùn)化，臟腑皆依賴(lài)脾之養(yǎng)，脾有病則不能養(yǎng)百脈，是以“所謂癮疹者，多屬脾，隱隱然在皮膚之間，故曰癮疹”。綜上所述，蕁麻疹的發(fā)病與脾胃氣血盛衰關(guān)系密切。

1.2 脾主運(yùn)化

明代張潔《仁術(shù)便覽》載：“又云癮疹多屬脾，隱隱然在皮膚之間，故言癮疹也；發(fā)則多癢，或不仁者；是兼風(fēng)兼濕之殊，色紅者，兼火化也?！逼⑽竿又薪?，共主運(yùn)化，若脾胃虛弱，水谷水濕運(yùn)化不利則濕濁內(nèi)生；甚者濕蘊(yùn)化熱，流注肌膚，與風(fēng)相合，阻滯營(yíng)衛(wèi)，肌膚失濡養(yǎng)，發(fā)而為蕁麻疹；若濕滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，陽(yáng)氣難以布達(dá)，則四肢麻木不仁［8］。蕁麻疹易反復(fù)發(fā)作，若持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于6周，即轉(zhuǎn)變?yōu)槁允n麻疹，慢性蕁麻疹是臨床常見(jiàn)的難治性皮膚病，符合濕邪“濕性黏滯、病程纏綿”的特點(diǎn)。正所謂“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”，濕邪內(nèi)生與脾密切相關(guān)［9］?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！比羝饨⊥?，其他司水之臟亦無(wú)恙，則脾可運(yùn)化津液，津液不會(huì)聚而成濕，四肢肌肉得充，氣血得和；若脾失健運(yùn)，津液輸布異常，則聚而成濕，困遏脾氣，脾陽(yáng)不振，形成“脾生內(nèi)濕、濕氣困脾”的惡性循環(huán)，導(dǎo)致蕁麻疹遷延難愈［10］。

1.3 以脾為本，諸臟相關(guān)

1.3.1 肺 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“人受氣于谷，谷入于胃以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣。”故脾胃虧虛時(shí)肺的功能也會(huì)受到影響。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心。淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精?！狈涡l(fā)精氣生養(yǎng)皮毛，保證皮毛可以正常發(fā)揮其生理功能，抵抗外邪。此外《靈樞·本神》載：“肺藏氣，氣舍魄。”《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》曰：“魄之為用，能動(dòng)能作，痛癢由之而覺(jué)也?！闭f(shuō)明肺與人體感知痛癢的能力有關(guān)，蕁麻疹患者伴瘙癢癥狀，正印證其與肺主氣功能失調(diào)相關(guān)。明代薛己《外科樞要·赤白游風(fēng)》言：“赤白游風(fēng)屬脾肺氣虛，腠理不密，風(fēng)熱相搏。”脾五行屬土，肺屬金，脾乃肺母，肺氣是否充足，依賴(lài)脾之生化功能是否正常。肺主皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣以護(hù)衛(wèi)肌表，抵御外邪，外邪侵襲與否和肺衛(wèi)疏固關(guān)系密切；脾主運(yùn)化，乃后天之本與氣血生化之源，人體的正氣全賴(lài)于脾的運(yùn)化充養(yǎng)；肺脾二臟的功能變化構(gòu)成了蕁麻疹防御與康復(fù)的關(guān)鍵［11］。故在蕁麻疹臨床診療過(guò)程中不可局限于皮膚病變，而忽視內(nèi)在臟腑關(guān)系失調(diào)對(duì)本病的影響。

1.3.2 心 《素問(wèn)·刺禁論》曰：“心部于表?！薄端貑?wèn)·至真要大論》言：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·小兒斑疹論》曰：“心乃君火，入于皮則作癮疹。”由此可見(jiàn)，癮疹的發(fā)病與心有關(guān)。明代孫文胤《丹臺(tái)玉案·疹門(mén)》提到“疹屬少陰君火，浮小而有頭粒，隨一則下之早，一則下之晚，乃外感熱病發(fā)斑也”。清代黃元御《四圣心源》進(jìn)一步對(duì)其闡釋?zhuān)骸盁嵴?，少陰君火之所化也，在天為熱，在地為火，在人為心?！鄙訇幹幕鹩杏?，則制肺金，肺與皮毛相合，衛(wèi)氣與肺相通，肺衛(wèi)失宣，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪夾濕或兼熱侵襲肌表，郁于肌腠，邪正交爭(zhēng)而發(fā)瘙癢、風(fēng)團(tuán)。心火亢盛下移主津之小腸，導(dǎo)致津虧腸燥，皮膚失濡養(yǎng)，引起皮膚瘙癢；心藏神，若心火亢盛，擾動(dòng)心神，煩躁不安，則會(huì)使癥狀加重［12］。

1.3.3 肝 明代李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)·卷四·外感類(lèi)》言：“赤白游風(fēng)屬肝火?！备沃魇栊购筒匮羰栊构δ苷＃瑒t氣機(jī)運(yùn)行通暢，氣血調(diào)達(dá)，皮膚柔潤(rùn)光滑；如平素性情急躁或精神壓力大導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)或肝火亢盛，日久耗傷肝陰，陰血虧虛，內(nèi)風(fēng)化生，導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)瘙癢。肝之疏泄功能是人體氣機(jī)調(diào)暢的關(guān)鍵，它能協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降運(yùn)動(dòng)，讓脾氣升、胃氣降的運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)有序進(jìn)行，若肝氣郁結(jié)，克伐脾土，影響了脾胃的正常升降運(yùn)化功能，亦會(huì)導(dǎo)致蕁麻疹的發(fā)生［13］。《靈樞·本神》也記載“怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失……毛悴色夭”，說(shuō)明五志過(guò)極日久會(huì)顯現(xiàn)于肌表而導(dǎo)致皮膚病變。所以在臨床診療過(guò)程中，需要重視肝脾功能失調(diào)在蕁麻疹發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要作用，并且注意疏導(dǎo)患者的不良情緒，有益于提高治療效果。

1.3.4 腎 明代王肯堂在治病方面十分重視調(diào)補(bǔ)脾腎［14］，提出“而醫(yī)家所謂脾為太陰濕土，濕之一字分明土全賴(lài)水為用也。故曰補(bǔ)脾必先補(bǔ)腎，腎精不足又須補(bǔ)之以味”。明代薛己受李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”思想影響，認(rèn)為“人以脾胃為本，納五谷，化精液；其清者入營(yíng)，濁者入胃，陰陽(yáng)得此”。五臟之中脾胃乃水谷之海，腎為精血之海，水谷之海本賴(lài)先天為之主，而精血之海又賴(lài)后天為之資，脾腎互資互用，生成氣血津液等物質(zhì)，維持人體的基本生命活動(dòng)。兩臟在生理相互關(guān)聯(lián)，病理上也相互影響，左腎主水藏真陰，右命門(mén)主火寓元陽(yáng)，火為土之母，火旺則健土，火衰致土敗，故對(duì)蕁麻疹的診療應(yīng)重視腎，針對(duì)久治不愈或年老體虛的患者，需要考慮脾腎同補(bǔ)［15］。除累及脾臟外，腎臟還可單獨(dú)為病，明代馬蒔《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)注證發(fā)微》曰：“腎主水，金實(shí)生之，故皮毛生腎?！逼っc腎臟有密切聯(lián)系，衛(wèi)氣為二者紐帶，一是衛(wèi)氣根源于腎之元?dú)?，二是衛(wèi)氣運(yùn)行始于足少陰，腎氣是引導(dǎo)推動(dòng)衛(wèi)氣正常敷布運(yùn)行的原動(dòng)力；腎氣充足可以使衛(wèi)氣正常發(fā)揮溫分肉、肥腠理功能，若腎氣虧虛，則衛(wèi)氣抵御外邪的能力也會(huì)減弱，易感邪發(fā)為蕁麻疹。

1.4 脾胃元?dú)?/h3>

元?dú)庥置霸瓪狻?，被認(rèn)為是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽(yáng)證》言：“夫元?dú)?、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽(yáng)上升之氣，此六者皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實(shí)一也?！贝司浔砻婵词菍⒃?dú)庹J(rèn)為是胃氣的異名，將元?dú)獾韧谖笟猓瑢?shí)則是強(qiáng)調(diào)元?dú)庠从谄⑽高\(yùn)化所生的精微之氣，胃氣乃元?dú)庵?，人體正氣之本，胃氣損則元?dú)鈧?6］。后世明代醫(yī)家徐春甫私淑于李東垣，繼承李東垣之脾胃學(xué)說(shuō)，認(rèn)為五臟六腑皆主于脾胃，“脾主中土，主生萬(wàn)物，雖具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)?！彼凇豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·脾胃門(mén)》中論述道：“春甫讀東垣諸論，詳明《內(nèi)經(jīng)》論百病皆由上、中、下三焦元?dú)馓搼v及形氣兩虛，則百病變生。”脾胃功能失調(diào)，氣血精微化源不足，則三焦元?dú)鉄o(wú)以充養(yǎng)，百病由此而生［17］?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·婦科心鏡》中亦有記載“婦人體虛，為風(fēng)邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹。”說(shuō)明一旦脾胃虛弱，精微不能彌散充實(shí)，三焦元?dú)獠蛔?，衛(wèi)外不固，復(fù)逢風(fēng)邪侵襲肌表，則會(huì)導(dǎo)致蕁麻疹發(fā)作。脾胃虛弱是根本，外邪侵襲只是發(fā)病的條件。

1.5 熱入于胃

明代徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·脾胃門(mén)》曰：“胃氣實(shí)者，雖有病，不攻自愈故中醫(yī)用藥亦嘗效焉，觀夫藜藿野人嘗病不藥自愈可知?！泵鞔鷮O文胤《丹臺(tái)玉案·先天脈鏡論云》言：“其胃氣若桃李核中之仁……所賴(lài)以生生之機(jī)者此也，所賴(lài)以化化之妙者此也?！?孫文胤認(rèn)為胃氣是一陽(yáng)之氣升于土中者，是先天之氣，萬(wàn)物賴(lài)以化生生長(zhǎng)的源泉，人的壽夭和體格強(qiáng)弱皆由此氣厚薄所定［18］?！兜づ_(tái)玉案·疹門(mén)》言“熱微者，赤出，熱甚者，黑出；赤九生一死，黑十死一生”，是指斑疹之毒，由熱氣入胃所致，胃主肌肉，其熱挾毒，蘊(yùn)積于胃，則熱毒彌漫，發(fā)于全身，初時(shí)只發(fā)赤疹，病情輕，易痊愈，此謂九生一死；若熱邪久留于胃，未及時(shí)下之，邪氣深入，則不可治也，此謂十死一生。在蕁麻疹的發(fā)病過(guò)程中，要時(shí)刻注意保護(hù)胃氣，熱氣入胃當(dāng)下之，不得令熱滯留于胃，以防邪氣深入，造成嚴(yán)重后果。

1.6 飲食、稟賦與脾胃

明代戴思恭《證治要訣·卷十一·瘡毒門(mén)》中記載“有人一生不可食雞肉獐魚(yú)動(dòng)風(fēng)等物，才食則丹隨發(fā)，以此見(jiàn)得系是脾風(fēng)”。李時(shí)珍《本草綱目》中說(shuō)：“鵝，氣味俱厚，動(dòng)風(fēng)，發(fā)瘡。”這說(shuō)明古人通過(guò)長(zhǎng)期的觀察和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)稟賦不耐的人飲食不慎或進(jìn)食動(dòng)風(fēng)之物會(huì)引發(fā)蕁麻疹。人之始生，稟賦既定，體質(zhì)是稟賦表現(xiàn)于外的最重要形式，雖然稟賦固定不變，其表現(xiàn)形式卻可以受后天環(huán)境、飲食勞逸等多方面的影響，若長(zhǎng)期飲食不慎，可能引起脾胃功能失調(diào)，改變體質(zhì)狀態(tài)，引發(fā)某些疾病［19］。飲食不慎包括食量失宜和性味偏食，食量太過(guò)和不及都可能導(dǎo)致脾胃氣機(jī)失衡，食入太過(guò)會(huì)妨礙胃的通降功能，阻滯胃氣下行，導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為蕁麻疹；食入不及，則氣血生化乏源，中氣不足，使脾胃功能異常，影響諸臟，引發(fā)蕁麻疹［20］。而對(duì)食物性味過(guò)分偏好，諸如魚(yú)腥海味和辛辣炙煿等物，多具有濕熱之性，食之易化熱生風(fēng)，引動(dòng)伏邪，郁于皮毛肌腠之間發(fā)為此病。在治療蕁麻疹過(guò)程中，注意調(diào)整患者飲食偏嗜，保護(hù)脾胃功能，調(diào)理體質(zhì)，可能會(huì)降低蕁麻疹反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)語(yǔ)

總之，蕁麻疹在臨床上屬于難治性皮膚病，易反復(fù)發(fā)作，病機(jī)復(fù)雜，涉及到多個(gè)臟腑?，F(xiàn)代也有研究表明，許多慢性蕁麻疹患者除了出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)瘙癢癥狀外，也伴有許多胃腸道疾病的癥狀，如食欲不振、反酸、納差、間歇性胃痛、腹瀉、腹脹等；也有研究發(fā)現(xiàn)慢性蕁麻疹發(fā)病與幽門(mén)螺桿菌感染之間存在一定的相關(guān)性，提示其與胃腸屏障功能的破壞密切相關(guān)［21-22］。蕁麻疹發(fā)病與脾胃關(guān)系密切，正如《脾胃論·脾胃勝衰論》言：“欲人知百病皆由脾胃衰而生也?！?/p>