從五臟論治焦慮障礙探析

★ 何佩 張麒 殷智洋 郭光昕 張帥攀 陸萍（上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 上海 201203）

焦慮障礙以廣泛而持續(xù)的焦慮緊張、過(guò)分擔(dān)心或反復(fù)發(fā)作驚恐為主要特征，臨床常伴有失眠、頭暈、心悸等癥狀［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，焦慮障礙發(fā)病率已位居精神類(lèi)疾病的首位［2］。焦慮障礙的病因病機(jī)復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)家從病因病機(jī)等方面，對(duì)焦慮障礙進(jìn)行闡釋?zhuān)煌尼t(yī)家對(duì)此認(rèn)識(shí)也不盡相同。有以心神失養(yǎng)為論，認(rèn)為焦慮障礙病在心［3］；有以“腎虛”立論，認(rèn)為心腎陽(yáng)虛、神機(jī)失養(yǎng)是焦慮障礙發(fā)生的根本原因［4］；有以腦神失養(yǎng)立論，認(rèn)為焦慮障礙的發(fā)生主要原因是“腦神”失養(yǎng)，情志失主［5］，上述學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，為中醫(yī)防治焦慮障礙的深入研究提供了有利參考。然而人的情志活動(dòng)往往是五臟之間相互影響的結(jié)果，且焦慮障礙病程較長(zhǎng)，涉及多個(gè)臟腑，對(duì)其病機(jī)單以一臟立論有些片面。故本文將從中醫(yī)整體觀念和辨證論治的原則出發(fā)，從中醫(yī)五臟角度論治焦慮障礙，以期為焦慮障礙的中醫(yī)治療提供新思路，提高臨床療效。

1 焦慮障礙的發(fā)生與五臟相關(guān)

焦慮障礙在中醫(yī)學(xué)屬于情志病范疇，與“郁證”“百合病”“臟躁”等病證類(lèi)似［6］。中醫(yī)學(xué)主張“形神一體”觀，強(qiáng)調(diào)人體各臟腑組織之間的聯(lián)系。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”五臟“藏五神，主五志”，焦慮障礙的發(fā)病與五臟相關(guān)，人的情志活動(dòng)有賴(lài)于五臟精血的充盈以及人體陰陽(yáng)平衡，當(dāng)人體五臟發(fā)生虛實(shí)盛衰變化時(shí)，就會(huì)對(duì)情志活動(dòng)產(chǎn)生影響，所以臨床中應(yīng)從中醫(yī)五臟角度出發(fā)，立足于“辨證施治，整體調(diào)節(jié)”，進(jìn)而更有效地治療焦慮障礙。

2 從五臟論治焦慮障礙

2.1 從心論治，重在養(yǎng)心安神

心主管人體情志和思維活動(dòng)，心主藏神，被稱(chēng)為“五臟六腑之大主，精神之所舍也”，是人體生命活動(dòng)的最高主宰。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官，神明出焉。”強(qiáng)調(diào)了心在人體精神活動(dòng)中的重要地位。《景岳全書(shū)·郁證》曰：“至若情志之郁則總由乎心，此因郁而病也。”指出了人的精神、意識(shí)以及思維活動(dòng)主要由心主持。心主血脈，一方面心氣、心陽(yáng)可推動(dòng)血液運(yùn)行，輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)到全身各臟腑形體官竅；另一方面心陰、心血可以濡養(yǎng)心神，使心藏神的功能正常發(fā)揮，維持正常的精神意識(shí)與思維活動(dòng)。心的氣血陰陽(yáng)充沛協(xié)調(diào)，為機(jī)體的情志意識(shí)活動(dòng)提供重要基礎(chǔ)。《靈樞·本神》也曾言：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲。”其中“悲”主要指悲傷、煩躁、不安，這與焦慮障礙的臨床表現(xiàn)相一致。

焦慮障礙患者由于各種因素導(dǎo)致情志失調(diào)，日久致心神失養(yǎng)。臨床治療時(shí)虛則補(bǔ)益氣血、養(yǎng)心安神，實(shí)則清瀉心火、寧心安神。常用方有甘麥大棗湯、天王補(bǔ)心丹、黃連溫膽湯、安神定志丸、歸脾湯等，臨床還可根據(jù)患者病情酌加五味子、柏子仁、合歡皮、茯神、夜交藤等［7］。全國(guó)名老中醫(yī)周紹華以“心主神明”理論為基點(diǎn)，提出從心論治廣泛性焦慮的學(xué)術(shù)思想，注重滋補(bǔ)心陰，臨床以加減天王補(bǔ)心丹為基礎(chǔ)方，療效顯著［8］。羅佳佳［9］采用甘麥大棗湯治療焦慮癥，結(jié)果顯示，與西藥對(duì)照組相比，觀察組患者的漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分下降程度更優(yōu)。心神失養(yǎng)還會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為心氣虛和心血虛等，日久還會(huì)化火，患者主要癥狀不一，治療時(shí)各有側(cè)重，需根據(jù)患者的不同癥狀辨證選方，但都應(yīng)注重養(yǎng)心安神，保證心主神明功能正常發(fā)揮。

2.2 從肝論治，重在疏肝行氣

清代王孟英認(rèn)為“七情之病，必由肝起。”人的情志活動(dòng)與肝密切相關(guān)。在中醫(yī)學(xué)理論中，肝的主要生理功能為肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。肝的疏泄功能正常，則人體氣機(jī)調(diào)暢，氣血津液得以順暢運(yùn)行，五臟協(xié)調(diào)，才能心情舒暢。反之，如果肝主疏泄的功能失常，人體氣機(jī)逆亂，氣、血、津液的運(yùn)行失常，臟腑功能失調(diào)，則導(dǎo)致精神情志活動(dòng)異常。《類(lèi)證治裁》云：“凡上升之氣，皆從肝出。肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆。”肝失疏泄，可引起情志異常，反之亦然，人體長(zhǎng)期感受外界七情刺激，特別是郁怒，也會(huì)導(dǎo)致肝主疏泄的功能失常。只有肝的疏泄功能正常，人體氣機(jī)調(diào)暢，各臟腑間的功能活動(dòng)才能穩(wěn)定協(xié)調(diào)，五志方安。

肝體陰而用陽(yáng)，喜條達(dá)，惡抑郁，《素問(wèn)·至真要大論》提出“疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平”。因而焦慮障礙從肝論治，重在疏肝理氣。臨床治療多以疏肝解郁類(lèi)方劑為主，常用方有柴胡疏肝散、逍遙散、丹梔逍遙散等。根據(jù)患者病情，再配伍川楝子、郁金等疏肝柔肝理氣之藥。陳錚等［10］采用逍遙散加減治療廣泛性焦慮癥患者，發(fā)現(xiàn)其近期與遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于西藥組，且不良反應(yīng)較輕。焦慮障礙病因病機(jī)復(fù)雜，《證治匯補(bǔ)·郁證》言：“郁證雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先。”指出論治郁證時(shí)調(diào)理氣機(jī)的重要性。肝氣不舒，氣機(jī)郁滯，化火傷陰；或情志過(guò)極，暴怒傷肝；或肝血虧虛，魂不守舍等皆可致焦慮，但臨證當(dāng)重在疏肝理氣，氣順則五志安和、情志調(diào)暢。

2.3 從脾論治，重在健脾和中

脾居中焦，主運(yùn)化，為人體氣血生化之源，灌溉四旁，滋養(yǎng)五臟。脾胃所運(yùn)化的水谷精微，在維持人體神志活動(dòng)中發(fā)揮重要作用。《丹溪心法·六郁》言“凡郁皆在中焦”，指出脾在焦慮障礙發(fā)病中的重要地位。脾胃居于中焦，旁連四周，脾將水谷精微輸送到全身各處，滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。脾氣健旺，則人體氣血生化有源，五臟得養(yǎng)，情志安寧。如若脾主運(yùn)化功能失常，氣血生化乏源，五臟、腦髓失養(yǎng)，日久則牽連五臟，出現(xiàn)食欲不振、精神萎靡、倦怠懶言等癥狀。脾為“生痰之源”，如若脾失健運(yùn)，聚濕成痰，又困阻脾胃，則形成惡性循環(huán)。脾虛又變生他癥，日久致痰、瘀、火，內(nèi)擾心神，最終發(fā)為焦慮。

焦慮障礙患者常表現(xiàn)為焦慮不安、憂心忡忡等神失所依之象，往往還伴有腹脹、腹瀉以及便秘等脾胃癥狀，李東垣在《脾胃論》中指出：“凡怒、忿、悲、思、恐懼，皆損元?dú)狻浦嗡辜舱撸┰谡{(diào)和脾胃。”脾胃者水谷之本，焦慮障礙從脾論治以健脾和中為主要治則，治療效果頗佳。臨床常用方劑有歸脾湯，還有四君子湯、理中湯、參苓白術(shù)散、小建中湯等，同時(shí)還可酌加丹參、郁金、瓜蔞、枳殼、香附、半夏、白豆蔻、蒼術(shù)等藥。李丹丹教授認(rèn)為當(dāng)代郁證的治療應(yīng)注重恢復(fù)脾的運(yùn)化功能，采用歸脾湯加柴胡和白芍為主方治療焦慮障礙，臨床療效顯著［11］。脾胃虛損是焦慮障礙的重要病機(jī)，在疾病發(fā)展過(guò)程中，脾胃虛損易與氣郁、痰濕、血瘀合病，還易多臟腑同病。治療時(shí)當(dāng)以健脾和中、補(bǔ)益扶正為主要治療大法，同時(shí)還需標(biāo)本兼顧，根據(jù)患者病情辨證施治。

2.4 從肺論治，重在宣肺理氣

《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸氣賁郁，皆屬于肺。”肺的生理功能為主一身之氣，能夠調(diào)節(jié)人體氣、血、津液的運(yùn)行，肺的功能失常，也會(huì)導(dǎo)致焦慮障礙發(fā)生。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》言：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。”肺又主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，如果肺的宣發(fā)肅降功能失常，則會(huì)影響津液疏布運(yùn)行，導(dǎo)致水液代謝障礙，繼而水濕停聚為痰，痰隨氣升，壅塞氣道，患者出現(xiàn)咽中自覺(jué)如物梗阻、胸悶痞塞等癥，與焦慮障礙表現(xiàn)類(lèi)似。肺主氣的功能失常還會(huì)影響人體宗氣的生成，導(dǎo)致人體一身之氣不足，氣虛致神無(wú)所養(yǎng)，出現(xiàn)氣短、憂心忡忡、多愁善感、精神不振等癥狀。肺在志為憂，《靈樞·本神》言：“愁憂者，氣閉塞而不行。”悲憂情緒太過(guò)，容易損傷肺臟，使肺氣不足，失其宣發(fā)肅降功能，導(dǎo)致肺氣閉塞而出現(xiàn)胸悶氣短的癥狀。

臨床治療重在宣肺理氣，恢復(fù)肺主氣以及宣發(fā)肅降的生理功能，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。氣機(jī)得調(diào)、氣郁得舒、痰濁得化，諸病自愈。王新志教授運(yùn)用經(jīng)方治療情志病，從肺論治時(shí)用旋覆花湯使肺氣肅降恢復(fù)正常，調(diào)暢氣機(jī)［12］。白海琴［13］臨床采用宣肺之法治療焦慮癥亦取得了不錯(cuò)的效果。清代《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》中同樣也有用宣肺理氣之法治療郁證的記載：“朱氏子，場(chǎng)屋不利，郁郁而歸，遂神識(shí)不清，胸滿譫語(yǔ)，上不得入，下不得出……此因郁所傷，肺金清肅之氣不能下行……但通其肺氣，諸癥自已……一劑而脈轉(zhuǎn)神清，再劑而諸癥悉退。”臨床上焦慮障礙病機(jī)復(fù)雜，肺臟又常與他臟合病，治療焦慮障礙應(yīng)重視對(duì)肺氣的調(diào)理，辨證施治，更好地提高臨床療效。

2.5 從腎論治，重在補(bǔ)腎填精

腎居于人體下焦，藏精而主志。腎中所藏之精為調(diào)控情志的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎藏精，心藏神，心神由腎精所養(yǎng)。《靈樞·經(jīng)脈》言：“人始生先成精，精成而腦髓生。”腎中精氣充實(shí)，神志活動(dòng)才能正常，表現(xiàn)為思維敏捷、精力充沛、精神飽滿；若腎精不足，髓海空虛，神無(wú)所依，就會(huì)出現(xiàn)精神恍惚、健忘等神志異常表現(xiàn)。故《醫(yī)方集解》言：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”腎之精氣的盛衰直接關(guān)系到腦髓的盈虧及大腦功能的正常發(fā)揮。腎主志，反映了腎與人的精神意識(shí)活動(dòng)的關(guān)系。腎在志為恐，若腎精不足，無(wú)以充腦髓，或驚恐太過(guò)傷腎，致腎志虛弱，則表現(xiàn)出怵惕不安、意志消沉等癥狀。

《類(lèi)證治裁·郁證》曰：“七情內(nèi)起久郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。”而“久病必虛，窮必及腎”，說(shuō)明郁證日久必會(huì)出現(xiàn)腎虛精虧，從而導(dǎo)致元神失養(yǎng)。因此，重視補(bǔ)腎填精對(duì)焦慮障礙的治療具有重要臨床意義。焦慮障礙從腎論治，當(dāng)以補(bǔ)腎填精為大法，常用方劑有六味地黃丸、左歸飲等，藥物多選用杜仲、首烏、地黃、枸杞、山茱萸、石菖蒲等。孫鵬［14］用逍遙丸與六味地黃丸合治廣泛性焦慮癥患者，結(jié)果顯示兩者能有效改善焦慮癥患者的癥狀，且安全性較高。也有醫(yī)家采用補(bǔ)腎填精之法，自擬方劑治療焦慮障礙，朱磊［15］采用滋腎養(yǎng)血丸治療廣泛性焦慮癥患者，結(jié)果顯示，使用滋腎養(yǎng)血丸臨床效果優(yōu)于西藥。腎精不足，精不能化氣，終致腎陰陽(yáng)兩虛，五臟虛損益甚，更易發(fā)生焦慮障礙等精神疾病。此外，腎虛可以通過(guò)影響其他臟腑功能，間接引起焦慮障礙，如腎精虧損，腎水無(wú)以滋養(yǎng)肝木，致肝失疏泄，情志異常，最終發(fā)為心腎不交，可見(jiàn)補(bǔ)腎填精之法是治療焦慮情志病的重要治法，臨床應(yīng)予以重視。

3 小結(jié)

焦慮障礙是一種慢性、反復(fù)發(fā)作性疾病，其形成過(guò)程較為漫長(zhǎng)。人的精神、思維、情感等神志活動(dòng)，有賴(lài)于人體各臟腑組織之間相互協(xié)調(diào)，共同作用。焦慮障礙患者常常為情志所傷，肝氣不疏，郁而化火，耗傷陰血，血不養(yǎng)心，心神不寧，必慢慢累及周身臟腑形體官竅，焦慮障礙的病因病機(jī)與五臟功能失常均有聯(lián)系。人體是一個(gè)有機(jī)整體，以五臟為綱論病機(jī)是中醫(yī)基礎(chǔ)理論較為成熟的病機(jī)體系，各個(gè)臟腑之間在功能上相互協(xié)調(diào)、相互作用，在病理上相互影響。所以，焦慮障礙的臨證辨治，不能拘泥于單臟，我們需依據(jù)病人的臨床癥狀，以“五臟一體”為指導(dǎo)思想，臨證時(shí)以所病主臟為主，再輔以他臟治療，辨證施治，提高臨床療效。治療時(shí)除疏肝行氣、養(yǎng)心安神外，還需審證求因、辨證施治，輔以宣肺理氣、健脾和中、補(bǔ)腎填精之法，從而提高臨床療效。鑒于焦慮障礙病因復(fù)雜，虛實(shí)相兼，實(shí)際治療時(shí)還應(yīng)從證遣方，隨機(jī)應(yīng)變，必要時(shí)配合西藥及心理治療，以達(dá)更優(yōu)效果。