逆流挽舟法論治潰瘍性結腸炎

劉 瑩 邱麗娟

潰瘍性結腸炎(UC)是一種累及結直腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥,臨床上根據炎癥程度不同及其累計部位的不同,主要表現為腹瀉、黏液膿血便、腹痛等。UC病情輕重懸殊,多反復發作或長期遷延而成慢性病變[1]。UC病因主要考慮遺傳、免疫、感染、環境等因素所致,但目前仍未明確,故被WHO列為難治性疾病之一。近年來,中國UC的發病率和患病率逐年增多,已成為臨床常見疾病之一[2]。目前UC常用的西醫治法主要是服用氨基水楊酸類、糖皮質激素等藥物控制炎癥,亦可通過塞藥、灌腸、針灸等外治法以緩解臨床癥狀,對于保守治療效果欠佳或出現大出血、穿孔等危急情況或高度懷疑甚至明確為癌變情況的患者可以考慮手術外科治療。但目前的西醫治療仍存在一些不足,如不良反應偏多、費用偏高、易產生藥物依賴等,故現代醫學推崇根據UC不同的分期、分級,以中西醫結合的方式綜合治療[3]。通過臨床觀察,這種中西醫結合的治療對改善UC癥狀有明顯的效果,可有效促進黏膜愈合、抗炎、調節免疫等,提高患者的生活水平[2]。

中醫并無UC的對應病癥,目前主要是根據UC的臨床癥狀,將其歸于中醫“久痢、腸澼、泄瀉、休息痢”等范疇。UC的中醫辨證論治對緩解病情、改善癥狀有獨特之處,其中清代喻嘉言首創的“逆流挽舟”法,“治經千人,成效歷歷可紀”,但現代臨床使用較少,故筆者對“逆流挽舟”法的起源思想及其作用機制作一論述,以期為臨床醫師提供更多UC中醫辨證論治思路。

1 逆流挽舟治療UC的依據

1.1 中醫對UC的認識《素問》中記載:“食飲不節,起居不時者,陰受之…陰受之則入五臟…入五臟則瞋滿閉塞,下為飧泄,久為腸澼”。《圣濟總錄·泄痢門》曰:“論曰腸中宿挾痼滯,每遇飲食不節,停飲不消。即乍瘥乍發,故取名為休息痢,治療當加之以治飲消削陳寒痼滯之劑則愈”。充分指出了飲食不當可造成急性腹瀉,病久則為慢性腹瀉,為UC的研究奠定了基礎。《難經·五十七難》曰:“大瘕泄者,里急后重,數至圊而不能便”。《難經辨疑》指出:“大瘕泄,即腸澼也”,也就是后世所說的痢疾,明確了痢疾“泄瀉、里急后重”等臨床特點。東漢末年張仲景根據臨床經驗將其統稱為“下利”,其創立的有效方劑白頭翁湯至今仍有明顯效果。至晉代葛洪在《肘后備急方》中第一次將這類病癥稱為“痢”。而宋代嚴用和首先提出痢疾病名,創立的木香檳榔丸、香連丸更是沿用至今。金代劉完素在總結前人和自身經驗后提出了“行血則便膿自愈,調氣則后重自除”的治痢原則。隨著眾多醫家的不斷創新與臨床觀察,痢疾的診療方案趨于完善,這些都為今后UC的辨證論治提供理論依據,為快速準確緩解患者臨床癥狀提供思路。

1.2 中醫對UC病因病機的認識中醫認為,UC病位在大腸,可涉及脾、肝、肺、腎等諸臟,其基本病機為濕熱蘊腸,氣滯絡瘀,而飲食不調是主要發病誘因[1]。UC總屬本虛標實證,初期一般以邪實為主,主要由于外感濕熱之邪,或食飲不節,或肝郁氣滯,均可導致脾胃不和,局部濕熱內蘊,氣血不暢,滯傷腸絡,清濁不分,故可見腹痛、里急后重、下痢赤白膿血便等癥狀,日久可損傷脾胃,脾虛下陷,腎虛不固,而兼見脾虛濕困、脾腎陽虛等癥狀,如腰膝酸軟、形寒肢冷、腹痛喜按等。

1.3 逆流挽舟溯源東漢醫圣張仲景在《傷寒論》中最早提出了“逆流挽舟”的思想,“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之”,此條文指出外感風寒,邪束肌表,內破陽明,而致大腸傳導失常所致下利,此病雖涉及太陽、陽明兩經,但仍應治病求本,以治療太陽外感風寒為先,使外邪自散而下利癥狀緩解[4]。其后金元四大家之一張從正基于《黃帝內經》中所述:“春傷于風,夏生飧泄”。認為“此以風為根,風非汗不出”,因而“飧泄不止,日夜無度,完谷不化,發汗可也”,闡釋了汗法治療夏生飧泄的機制[5]。至清代喻嘉言正式提出了“逆流挽舟”法:“失于表者,外邪但從里出,不死不休,故雖百日之遠,仍用逆流挽舟之法,引其邪而出之于外,則死證可活,危證可安”。針對患者感受外邪后,邪氣由表入內,繼而內陷于下形成的下痢,通過引邪上行使之轉出于表,使“衛外之陽領邪氣同還于表而身有汗,使腹中安靜,而起病自愈也”,并強調了“下痢必從汗,先解其外,后調其內”[6]。同時,他還強調了治痢的“三罪”:①凡治痢不分標本先后,概用苦寒者,醫之罪也;②凡治痢,不審病情虛實,徒執常法自恃顓門,醫之罪也;③凡治痢不分所受濕熱多寡,輒投合癥丸藥誤入者,醫之罪也。自此“逆流挽舟”法作為治療UC的常用方法,得到廣泛認可。

2 逆流挽舟治療UC的機制

2.1 太陽與陽明合病者 必自下利 葛根湯主之此條文出自《傷寒論》中太陽病辨證的論述,若太陽與陽明兩經同時發病,正氣抵御外邪導致胃腸失于顧護,升降傳導失司,可出現外感等太陽經表證及腹痛、下利等陽明經癥狀。張仲景選用葛根湯治療,其中葛根解肌散邪,生津通絡;麻黃、桂枝疏散風寒,發汗解表;生姜、大棗調和脾胃,鼓舞脾胃生發之氣,既疏散太陽表邪,又調暢陽明胃家氣機,可見逆流挽舟思想雛形,為后代確定治療痢疾大法開創了先河。

2.2 先解其外 后調其內喻嘉言認為,痢疾是由于夏秋炎暑季節,濕熱相火外感所致,故治痢必先解其外,后調其內[6],該病總屬本虛標實,故在治療時應以急則指標為則,“首用辛涼以解其表,次用苦寒以清其里,一二劑愈矣”。同時,喻昌在《寓意草》中有言:“虛弱之體,必用人參三、五、七分,入表藥中少助元氣,以為祛邪之主,使邪氣得藥,一涌而出,全非補養虛弱之意也”。故選用人參敗毒散作為治療下痢兼有表證的代表方劑。喻嘉言創立的“逆流挽舟”法,仿佛在激流逆水中,以挽舟上行助內陷之邪上行,使之從轉處于表,正如其在《寓意草》中強調:“蓋其內陷之邪,欲提之轉從表出,不以急流挽舟之法施之,其趨下之勢何所底哉”[7]!

2.3 手足陽明為標 少陽相火為本喻嘉言在《醫門法律·津三條》中指出“下痢以脾胃論,大腸為標,胃為本;以經脈論,手足陽明為標,少陽相火為本”。少陽為病,多屬半表半里,外邪侵襲人體后破表而未達里,引起少陽膽火升降失司,清氣向下而發為痢,濁氣上逆而出現腹滿脹,故可見與UC臨床表現類似的腹痛腹瀉、里急后重、肛門灼熱等癥狀。故對于下痢的治療,主要以和解少陽,調理腸胃為主。

3 臨床運用

3.1 歷代醫家使用經驗《邵氏醫案》載:“苔微白,脘悶,大便忽瀉,脈細左弦,寒熱交作,嗆咳,肢楚,胃鈍,小溲乍赤宜活人敗毒散加減治之”[8]。余長榮主張初期不急于止澀,基于肺與大腸相表里的原則,通過鼓邪外出,不使傳里的方法,治療初期兼有表證的下痢者也常用“逆流挽舟”法[9]。費德升等[10]認為,濕熱蘊結,可致中焦脾胃受損,升降失司,加之濕邪黏滯,二者相互影響,纏綿難愈,正氣漸虛,亦可用“逆流挽舟”之法扶正祛邪。朱良春先生首創“仙桔湯”,其中秦艽能助桔梗升降氣機,也體現了“逆流挽舟”的作用,與人參敗毒散中的羌活有異曲同工之妙[11]。沈忠圭先生提出的“三宜三忌”中也認為:“宜先治表后治里”[12]。占新輝等[13]總結前輩運用經驗,指出“逆流挽舟”法對邪在表或在里或在半表半里者,均有明顯的療效。

針對下痢兼有表證的UC患者,采用“逆流挽舟”法可有效緩解癥狀,主要是因為在初期即將邪氣逆轉向上,防止邪氣進一步下陷成痢,使之從肌表去除,故可有效緩解疾病的進一步進展,促進疾病的愈合。

3.2 現代醫家實驗研究近幾年使用“逆流挽舟”法的臨床觀察數量較少。陳嵐等[14,15]通過實驗研究表明:人參敗毒散干預治療UC模型大鼠,可顯著改善其結腸組織炎癥程度,促進胃腸蠕動,并在此基礎上猜想:人參敗毒散可通過促進胃腸功能恢復,增加JAM蛋白表達,以維持結構穩定性,降低腸黏膜的通透性,對腸黏膜機械屏障形成保護,可能是改善腸黏膜屏障的作用機制之一。

4 小結

“逆流挽舟”法治療UC有其獨到之處,在長期的臨床運用中逐漸完善,可以學習、吸取前輩的經驗,但在臨床運用中仍需在辨證論治的基礎上綜合考慮,尤其注意以下幾點:①夏秋兩季,痢疾必須帶有明顯的暑濕、暑溫衛氣證,如見發熱、鼻塞、流黃涕、咽痛、頭痛、脈浮等,方可應用該法治療。②應用解表法,不可過于發汗。因汗出過多,傷津耗陽嚴重,不利于痢疾的治療。前人亦有對痢疾的治療禁發汗的說法。③痢疾有衛分證,需根據外邪的不同確定清暑化濕或祛除暑溫。④痢疾嚴重,體溫高,甚至出表現陰液大虧的脫水現象,不可再用辛涼或辛溫的解表法治療[16]。現代對“逆流挽舟”法的研究較少,對于其代表方的運用資料也較少,故筆者認為,今后在準確的辨證論治基礎上,可以加強對此法的研究,以期為臨床治療UC提供更多更科學的循證依據。