《外科十三方考》中痔漏診療的學術思想及用藥特點淺析※

賴杰楊,胡煒圣,樊志敏

（1.南京中醫藥大學附屬南京中醫院,江蘇 南京 210022;2.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院,福建 福州 350003）

痔與漏為常見于肛門內外的兩種疾病,凡肛門內外生有小肉突起為痔,凡肛門孔竅內生管、膿血淋漓不盡為漏[1]。痔漏在人群中發病率較高,病起則排便不暢、坐臥不安,對人們的生活質量造成影響。

《外科十三方考》為丹道醫家張覺人晚年編纂,該書援易解醫,衷中參西,將丹道與丹藥運用于外科疾病的診療之中,使諸般難癥迎刃而解。書中有《痔漏門》一篇,詳述二十四痔診療中以丹道之藥中九丸等內服,合以天然散、熏洗湯、藥線等外用的辨證用藥方式,包含了“道”的思辨特色,在痔漏診療的臨床實踐中療效較好,具有重要的指導和學習借鑒意義。10余年來,外丹的臨床運用范圍日趨萎縮,面臨著湮沒、失傳的危機,中九丸治療痔漏的辨證運用亦是日漸式微[2]。張覺人所纂的《外科十三方考》使眾多瀕臨失傳的外科丹藥得以存留于世,探討其中與痔漏相關的學術思想及用藥特點,挖掘其中的丹藥煉制技藝,對祖國寶貴的道家外丹技藝的傳承與保護具有重要價值。

1 《外科十三方考》的源流與價值

《外科十三方》為中醫外科著名方劑之書,張覺人言其“世間奇癥,迎刃而解”,可見《外科十三方》治療外科相關疾病的獨特療效。從明·黃承昊《折肱漫錄》中“多服十三方及仙方活命飲以敗毒”[3]及李時珍《本草綱目》中“今方士家有銀脆”[4]的記載,可推知《外科十三方》大約成書于明代。關于此書作者,有名醫張覺人、張鵬程等考其傳,認為本書出自張云航,然惜原作者已難以確切詳考,或為歷代鈴醫走方經驗輯錄所成。因該書方藥療效甚驗、制丹考究,于民間鈴醫中傳抄甚廣,鈴醫無不視其為仙家苑秘、枕中鴻寶。諸家各言其說,形成各種抄本。有鑒于此,張覺人花費10年心血,搜集各種抄本,結合其長期臨床實踐經驗,加以驗證整理,編纂為《外科十三方考》[5]。《外科十三方考》總結了13種方藥(即中九丸、金蚣丸、三香丸、化肉膏、藥線、紫霞膏、千捶紙、太歲墨、代針散、熏洗湯、天然散、麻涼膏、解毒膏)的制法、用法和主治。在面對辨證失誤所致外科諸般壞象,如成繭、不收口等難治惡癥,諸醫束手無策之時,張覺人云《外科十三方》“有四味異藥、十三奇方以濟之,此種困難遂迎刃而解,醫盡世間奇癥”[6]1。

《外科十三方考》中有《痔漏門》一篇,在全書下篇所占篇幅甚大,專講痔漏的診療,治法概以內服中九丸、外用天然散等,內外合治,極具道家“道”的思辨方式。對于書中道家之代表方中九丸,張覺人言:“中九丸純以金石質藥品為主,殺菌消炎、鎮靜鎮痙、收斂腐蝕,諸種功能畢具……痔核、漏管等癥,均有相當療效。”[6]131《外科十三方考》用方遣藥,今臨床雖已少用,但療效獨特,又有醫道結合之妙,值得挖掘與傳承。

2 《外科十三方考·痔漏門》的診療思想

2.1 痔因為臟腑本虛,濕熱下注 《外科十三方考》中關于痔病因病機的敘述見于《外科十三方考·十八問答》,其言:“痔有二十四種,名雖不同,根源皆為濕熱下注,或酒色勞碌所傷而成。少年發者極少,至四五十歲時發者甚多。”[6]120另二十四痔的分型診療之中亦可見對于痔漏病因病機的描述:“雞冠痔,此痔形似雞冠……殆因受風熱而成。”“脫肛痔,此痔因受風寒濕熱,致氣虛下降不能上升而成。”“盤腸痔,此痔因氣血虛損,濕熱摻入大腸所致。”“鎖肛痔……辛勞及酒色過度時,即作腫作痛。”“雌雄漏……若受辛勞則漏孔出膿。”[6]125

由此可知,痔、漏病名雖不同,但都不離臟腑本虛、濕熱下注之根源。稟賦不足或后天失養,則成臟腑本虛之體質,五臟六腑常虛,氣血虛乏,臟腑功能薄弱,腸道肌腠疏松不密,則導致疾病發生。發病之本即為易感邪氣之體,又兼飲食不節、勞逸失度,后遇風燥濕熱之邪內侵,使氣血瘀滯難行,六淫外邪下迫大腸,阻于魄門,脈絡血管縱弛不收,因而生痔。若氣血虧虛已甚,中焦攝納無權,氣虛下陷,則痔脫出。此與《素問·生氣通天論》中“因而飽食,筋脈橫解,腸澼為痔”的論述一脈相承,可知《外科十三方考》對痔病機的認識遵循了前古經典,同時也具道家天人合一的整體觀內涵。

2.2 痔類繁多,治無大異 《外科十三方考》對痔漏的分類繁多,并將痔和漏作出明確的區分,言:“未破者曰痔,已破而成管者曰漏。”[6]123據痔漏之成因、形態將其分為七大別類,二十四種。七大別類分別為牡痔、牝痔、脈痔、腸痔、血痔、酒痔、氣痔。此種分法可追溯于《五十二病方》,《外科十三方考》對其進行了描述與總結,便于臨證鑒別區分。如:“凡肛門邊生數瘡,腫而突出,穿破后,膿出即散者曰牝痔。凡肛門邊突出肉球,形同鼠奶,而時流膿血者曰牡痔。”[6]123依據痔漏名、狀不同,又區分為二十四痔,但具體條文論治中僅見到羊奶痔、櫻桃痔、雞冠痔、蓮花痔、鵝管痔、脫肛痔、曲尺痔、蝴蝶痔、盤腸痔、鎖肛痔、雌雄漏、瓜蒂漏、牛鼻漏、楊梅漏、龜尾漏15種痔與漏之名。明·申拱宸在《外科啟玄·痔瘡部》記載了二十四痔的完整病名,云“然二十四痔,言其形狀也”[7],表明痔漏存在形狀多樣、變化多端的特點。

對于痔漏之治法,《外科十三方考》云:“種別雖多,而治法則無大差異。”[6]123言明痔漏雖有七痔、二十四痔之分,但其病機不離臟腑本虛,氣機郁滯,氣迫大腸,濕熱下注,故其治法也不離清熱利濕。《外科十三方考》中總治法分為痔與漏。痔總治法為內服中九丸或槐角丸,外用化肉膏,洗以熏洗湯,摻以加味天然散。漏總治法為內服中九丸或槐角丸,通以三丫草,外貼解毒膏,摻以加味天然散。漏因已破成管,故治法比痔多增藥線一法,該法緩慢切割管道,同時借助藥力促進管道脫落,促進血肉新生。總體而言,痔漏治法內外結合,多法并用,丹藥內服,熏洗貼敷,形成一套針對痔漏的蘊含丹道思維的獨特診療方式。

2.3 擅用丹藥,外丹服食 《外科十三方考》在痔漏診療方法上擅以丹藥尤其是外丹服食為治法,蘊含濃郁的道家特色。道與醫同根同源,且俱以《易經》為立法之基,構建理論體系。道家一方面“重人貴生”,以醫養身,另一方面“借醫弘道”,救濟群生,故在其修煉理法的建構中尤其重視發揮傳統醫學理論的作用。道家重視修煉外丹與內丹,“外丹服食”是其中尤為獨特的方面,推動了中醫外科學理法方藥的發展進程。

在《外科十三方考·痔漏門》中,可見《外科十三方》作者對外丹使用的得心應手。《痔漏門》共載十五痔漏,其治法總則俱以丹藥中九丸內服為主方之基。雖針對痔漏病機與形態的不同隨癥加減,然“內服中九丸”一句貫穿十五痔漏治療的始終。除十五痔漏盡用金石類丹藥中九丸拔毒生肌、收口提膿之外,亦可見化瘀活血、解毒消腫之金蚣丸用于盤腸痔、雌雄漏。方劑類丸藥槐角丸也廣泛應用于治療痔漏,如十五痔之雞冠痔、曲尺痔、雌雄漏、瓜蒂漏、牛鼻漏的治法均內服中九丸兼槐角丸。

2.4 衷中參西,援西解中 張覺人認為,不僅中醫內部不應有門戶之見,中、西醫之間也應各取所長,衷中參西,援西解中[8]。張覺人曾拜道教大家倪靜庵、廖復陽為師,深諳金石礦物類藥物的性味功效,在煉丹和用丹上造詣頗高。同時,晚清西學東漸的歷史背景與同時期一批主張中西醫匯通之醫家學說有所傳播,使張覺人對西醫化學知識也有所涉獵,其在丹藥的藥理與功效闡釋的過程中加入化學原理的解釋說明。如去腐生肌斂口之化肉膏,以威靈仙、川烏、草烏、野芋頭、生半夏、巴豆煎取濃汁,將藥汁淋濾過“三灰”(桑枝灰、麻梗灰、廣石灰),后慢火煎之而成。《外科十三方考》言:“作用乃化學上之‘輕氧化鉀’也……如硫酸銅、硝酸銀、石炭酸等,皆具有相同之腐蝕力量。”[6]26又提及化肉膏為變相的輕氧化鉀,有腐蝕作用[6]26。

這種在傳統中醫學性味功效的闡述方式上加入化學原理分析的方法,是利用西方化學原理對中醫的豐富和發展。同時,張覺人又始終以“衷中”為思想核心,如其在第十方熏洗湯中言:“瘡瘍洗法,西醫極端推崇,唯目標多在清潔殺菌,與中醫洗滌之舒暢營衛、調和氣血者,目標各有不同,故中醫洗滌之法,實應重視。”[6]50

3 《外科十三方考·痔漏門》的用藥特點

3.1 丹道醫家,以丹為藥 我國古代的煉丹術日久歲深,積厚流光,萌芽于采礦業,脫胎于冶金術[9]。《史記》言:“燕齊海上之方士,傳其術。”[10]道家自誕生之初便尤善以丹藥為法救濟群生。魏晉以來,服食之風盛行,煉丹之術蓬勃興盛,紛繁迭起。各門各派各守其法,各類丹藥層出不窮,醫用丹藥成為中醫外科領域中極為重要的一環,為瘡瘍外治法的發展提供了契機。

道家“以丹載道”,使傳統醫學對痔的用藥有了道學的思辨意識。《外科十三方考》中“四味異藥”的煉制便是魏晉以來道家煉丹術的延伸,以達到以藥傳道、治病救生、解除疾苦的目的。針對遷延反復的痔、久不愈合的漏,丹藥發揮的效果不可忽視。雖然道家倡導“假求以外物以自堅固”而渴望延年益壽的思想存在一定的時代局限性,但《痔漏門》所用中九丸、金蚣丸等均以金石質成分為主,針對痔漏之翻花、多骨等情況可收斂腐蝕、去腐生新,臨床應用均有確切療效,開后世紅升丹、白降丹使用之先河。可見,道家以丹為藥并非僅可延年益壽,其中治病丹藥為痔漏的治療提供了寶貴的治療經驗,是慢性難治性痔漏的有益選擇。

3.2 主用中九,內外合治 《外科十三方考·痔漏門》在痔漏的用藥方面以“主用中九、內外合治”為特色,其中對中九丸的應用廣泛而濫觴。《痔漏門》載痔與漏15種,無一不以中九丸為內服主方,同時也遵循和延續了痔漏內外同治的有效經驗,且外治法具有道家的昭彰特質。中九丸由鍋烈、金丹、銀翠三藥共研細末、合藥為丸,兼具紅升、白降、三仙等丹之長,內服治療痔可清消臟腑內毒熱。中九丸因含煉制后的水銀、砒霜等成分,藥性大熱且猛烈,可竄經走絡、逐毒下趨[6]132。金蚣丸以金頭蜈蚣為君藥,又配伍全蝎、朱砂等藥味,用于治療盤腸痔、雌雄漏,可使痔漏未成者消、已成者速潰。槐角丸方出《太平惠民和劑局方》,張覺人以此丸輔助中九丸以清腸疏風、涼血止血。

痔漏外治法為以化肉膏逐層蝕去痔漏、解毒膏貼敷、洗湯洗熏、天然散收口,若漏則加用藥線。化肉膏腐蝕力強,可引起疼痛,故加威靈仙、草烏等鎮痛,“專在追蝕惡瘡腐肉”[6]133。解毒膏用于化肉膏之后,以軟紙攤貼之,以清痔漏余熱,調暢氣血以促新生。熏洗方以祛風之藥防風等配伍“五葉”(蘇葉、桑葉、桃葉、槐葉、樟葉)而成,有蕩滌之功。痔漏雖以濕熱迫血為標,然其本為臟腑本虛,故佐升浮之風藥升發清陽,使“其毒易于潰腐而無壅滯也”[6]134。天然散方僅鉛粉1兩,但生肌作用較強,能收水干膿、生肌斂口,用于痔漏不斂或末期潰口難收。至于藥線制法,《痔漏門》提出,除需以砒霜、朱砂煉制外,更以過江蜘蛛絲增強峻猛之功,張覺人言此線為“三品一條槍”及“枯痔散”之基本方,并附藥線“蛤豆條”之方,“此條用時爛而不疼,功在藥線之上”,不失為掛線療法更為優良的替代選擇。研究表明,外科丹藥七星丹藥線可顯著縮短肛周膿腫掛浮線術后患者拆線時間,可見七星丹藥線提膿祛腐、生肌斂瘡效果良好[11]。紅升丹藥條與手術療法配合治療高位馬蹄形肛瘺,療效顯著,且無明顯不良反應[12]。

3.3 制丹精細,煉制考究 《外科十三方考》中記載的丹藥炮制過程精細煩瑣,格外講究。藥材、環境、火候、煉丹經驗等因素都會影響丹藥的品質與療效。火候與藥理的準確把握,可減輕丹藥毒性,保留其藥性。《外科十三方》中尤以中九丸的煉制最為復雜,歷代鈴醫秘而不傳,幸得張覺人苦心孤詣搜集整理,并將其煉制過程公之于眾,才令其免于失傳。

中九丸基本方以鍋烈、金丹、銀翠共研細末,以面糊趁熱合藥為丸。鍋烈需以水銀、白礬、火硝、食鹽、朱砂、皂礬,研而又研,分為3份,第1份升煉結胎后將第2份摻入,調勻繼續煉制,冷定取藥后摻入第3份,繼續煉制,最終升華物即為鍋烈。張覺人言:“藥經三打,水銀之本性死絕,服食遂無流弊。”[6]12金丹是以倭鉛熔為液體后放入漳丹翻炒而成。銀翠則為紋銀、石青二味,將石青粉末一分為二,一份與紋銀箔片加熱共炒,待熔融后加入剩余粉末,繼續炒制,再研為靛花狀粉末即為銀翠。石青也需額外煉制,由白砒、硫黃經過升丹而成。煉制過程中文火與武火的火候、入藥的時機都極難掌握,難以盡說。

雖然中九丸十人十樣,但張覺人言此書之中九丸為多方考證和臨床實踐所得效驗之方,載中九丸組方之四味異藥煉制后“辛平無毒”,而又能解周身一切毒,是煉制有毒藥物去性存用的寶貴經驗。

3.4 擅用草藥,宣散導下 《外科十三方考》雖以道家丹藥為多,然對中草藥的使用也有頗深的造詣。縱觀15種痔漏的治療,中草藥也在其中發揮著宣散導下、扶正祛邪的作用。在痔漏治療中多次提及宣、導、通等法,順應大腸傳導之官、以通為用的生理特點。如中九丸“以消臟腑之毒熱”,雞冠痔“兼服槐角丸加升麻五錢”,脫肛痔“治法以升提為主”,曲尺痔“以三丫草通開探測之”,盤腸痔“內服托里排膿之劑”等,體現宣通上下、通導內外的治則治法。雞冠痔外擦之方,由銅綠、乳香、沒藥、威靈仙、寒水石、海螵蛸等組成,又以豬膽汁調和,具有清熱導下之意。脫肛痔方以防風、升麻、木香配伍,升降相因,升提之中寓以宣散之意。雖然《外科十三方考》治療痔漏多以清熱解毒之劑投之,但又不忘予以生血養體之劑,并時時以潤劑佐助肛門,寓攻于守,扶正祛邪,可見道家用藥思維之高妙,暗含道家陰陽轉化的思維方式,遵循大腸原本的生理特點,用藥旨在恢復人體陰陽自和的平衡狀態。

4 小結與展望

醫與道本為一體同源,觀天之道,重人貴生。道家始終以道為體,以醫為用,以陰陽五行、四時八卦構建天人合一的攝生救世理念。丹道醫家張覺人所著《外科十三方考》搶救性地將民間的優秀道家文化公之于世,為深處瀕危滅絕狀態的丹醫丹藥留下了寶貴遺產。其中《痔漏門》包含四味異藥、十三主方,其學術思想及用藥為痔漏遷延難愈之重癥難癥提供了治療選擇。

隨著時代的發展,道與醫逐漸失去交融的外部環境,鉛汞制劑在臨床的應用也日漸失去實踐經驗與煉制技術的支撐,縱是確有奇效,也缺乏傳播與推廣的必要條件,正在不斷萎縮與消逝。對《外科十三方考》中外丹的傳承與保護迫在眉睫,需要多方協同參與,并融合現代技術,使其在傳承和發展的同時,成為弘揚民族文化精神的有效載體,并發揮其獨特的優勢。