《傷寒論》第196條芻議

陳玨穎,焦劍

（天津中醫藥大學,天津 301617）

《傷寒論》為東漢醫家張仲景所著,其行文簡潔,字字珠璣,內涵豐富。對于《傷寒論》第196條“陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也”的認識,歷代醫家各執己見,未下定論。筆者深究第196條仲景之意,略有所得,現簡述于下,望與同道相參。

1 “蟲行皮中”機制探尋

1.1 諸家釋文,其理為一 黃元御、蘇世屏等醫家提出“蟲行皮中”是由于氣虛,無力將津液氣化達表所致,如《傷寒懸解》載:“氣虛,不能透發郁于皮腠,故癢如蟲行也。”[1]錢潢以陽虛為病本,在《傷寒溯源集》中指出“無陽氣以鼓泄其陰液以為汗,使邪氣欲出而不得之所致也”[2]。柯琴、尤怡、林瀾等醫家則提出相反的觀點,認為病機為陰虛津液不足,如《傷寒貫珠集》載:“陽明者,津液之腑也……其身如蟲行皮中狀者,氣內蒸而津不從之也。”[3]陳明提出氣血虧虛論,如《傷寒論講堂實錄》載:“氣血不足,汗出無源,肌膚失養,而見身癢如蟲蟻在皮內爬行的異常感覺。”[4]

《黃帝內經》言:“邪氣盛則實,精氣奪則虛。”寒邪外束以邪實為主,與第196條所指“久虛”相悖。歷代醫家對第196條的討論主要是對氣血陰陽不足的具體判定不同。事實上,這種判定是基于汗出的生理過程得出的。《黃帝內經》曰:“陽加于陰謂之汗。”人體正常的汗出既需要精血和陰液作為汗液的化生之源,也需要陽氣氣化作為汗出的動力。陰液與精血之間存在“津血同源”的互生關系,均由水谷經胃的腐熟化生而成。正常情況下,汗出氣化的前提是有充足的氣血津液,而氣血津液的輸布必然以氣化為條件。當氣、血、陰、陽其中的任何一項或多項出現損傷,都可能出現“蟲行皮中”的異常汗出。因此,諸家看似不一的病機論述都可以概括為化源不足和/或氣化無力,病性屬虛。

此外,諸家對“蟲行皮中”癥狀的病位認識基本統一,如《傷寒溯源集》“肌腠之間”,《肖相如傷寒論講義》“郁于肌表”[5],病位主要在肌表皮腠。

1.2 “無汗”之說,汗出實存 歷代醫家基于第196條原文“陽明病,法多汗,反無汗”,認為僅有“蟲行皮中”之癥,并無汗出。如《傷寒貫珠集》“反無汗”[3]、《傷寒折衷》“病則反無汗”[6]、《傷寒源流》“不能為汗”[7]等。筆者對比仲景在《金匱要略》中的描述,認為此處“無汗”并非指無汗出,當為“反無大汗出”。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》桂姜草棗麻辛附湯方后載“當汗出,如蟲行皮中”,明確指出當出現“蟲行皮中”時,肌表可以有汗出。《金匱要略·痙濕暍病脈證第二》防己黃芪湯方后“服后當如蟲行皮中,從腰下冷如冰,后坐被上,又以一被繞腰以下,溫令微汗,瘥。”可知,“蟲行皮中”可以是藥后汗出透邪的前期表現,在此基礎上,借助物理保溫助長陽氣,促進氣化,可使汗出暢通,出現微汗。可見,“蟲行皮中”雖然不是“無汗出”,但也尚未達到“暢汗”的程度,其介于不汗出和正常汗出之間的一種特殊狀態,可以歸納為汗出欠通暢。

結合第196條原文,筆者認為,此處“無汗”是相較于陽明病“多汗”的相對“無汗”,由于陽明本證汗出癥狀明顯,“蟲行皮中”的汗出狀態自然顯得微弱,被論以“無汗”反而凸顯出第196 條癥狀的特異性。綜上所述,“反無汗”解釋為“反無大汗出”更為合理。

2 冠首“陽明病”之探

第196條既為“久虛”,又冠以“陽明病”,與“陽明之為病,胃家實是也”的總綱看似背道而馳。然而,從《傷寒論》行文規律上看,以某病冠首,即論某病[8]。正如冉雪峰先生所言:“無論陽明由太陽轉來,由少陽轉來,既成陽明,則必已離太陽少陽范圍。否則當稱太陽少陽,與陽明合病并病,不得單稱陽明病。本條開始即冠陽明病三字,是這個病屬陽明,原無疑義。”[9]第196條冠以“陽明病”,是因為癥狀表現當屬陽明,根據仲景在病機推測中注重分析同中之異的行文特色,第196條不提一處陽明“同”癥,重在描述“法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中”等特異性癥狀,實為仲景對陽明特征性癥狀的不言之言[10]。“久虛”是對與陽明外證不相符合癥狀的病機解釋,由于“久虛”之人存在素體內虛的體質基礎,第196條并不能完全呈現為“身熱、汗自出,不惡寒反惡熱”的陽明外證,一旦沒有“久虛”病機之癥,第196條就可以診斷為典型陽明病。典型陽明病包括陽明經證和陽明腑證。筆者認為,第196條應當為久虛之人出現的不典型陽明經證。

一方面,《傷寒論》在腑實證的描述中著重痞滿燥實的病機特點,反復確認大便燥結的狀態。如第187條“至七八日大便硬者,為陽明病也”,第209 條“大便微硬者,可與大承氣湯;不硬者,不可與之”。而第196條中并沒有對內實或胃腸狀態進行考量,辨證的焦點主要在位于肌表的汗出癥狀。另一方面,《傷寒論》中描述腑證汗出時常與“手足”相關聯,如第208條“手足濈然汗出者,此大便已硬也”,第220條“手足漐漐汗出,大便難而譫語”。而經證在描述汗出時并沒有部位的側重,多直接強調汗出多,如第26 條“大汗出后,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之”,第219條“若自汗出者,白虎湯主之”,更符合第196條泛言汗出的表述方式。

綜上所述,第196條是在患者素體久虛的體質基礎上出現的不典型陽明經證,除不滿足“汗大出”的“蟲行皮中”外,應該具有一般陽明病外證“身熱”“不惡寒反惡熱”的表現,并且可能出現與白虎加人參湯證類似的“身大熱”“口大渴”“脈洪大”癥狀。

3 第196條病機新釋

第196條有“久虛”病機,且屬于陽明病范疇。欲究第196條病機,必須結合化源不足和/或氣化無力的病機之本與陽明病自身特點,兩者缺一不可。

首先,第196條主要探討外感疾病出現陽明證的情況,在陽明病證階段,邪熱是矛盾的主要方面[11]。即便是不典型的陽明經證,第196條也應該基本滿足熱邪內蘊的基本病機。因此,以陽虛為主的氣化不利是不符合該條病機的。其次,在《傷寒論》中,病在氣,多表現為自覺癥狀,而病在血,則多表現為他覺癥狀或體征。病在氣,可有心下悸、心下痞、氣上沖等癥,這些癥狀均為患者自覺的,醫生無法通過臨床檢測加以確認;病在血,可有便血、身發黃等癥,這些癥狀均為他覺癥狀或體征[12]。“蟲行皮中”屬于患者自覺癥狀的一種,當屬氣分病。再次,因《傷寒論》主要討論的是風寒疾病,與后世溫病溫熱毒邪易耗傷真陰精血不同,即便出現耗血動血的情況,也多因正邪相爭劇烈所致。因此,血虛導致化源不足的病機也是不符合該條病機的。筆者認為,第196條“蟲行皮中”癥狀的出現,主要責之于以陰液虧虛的化源不足和以氣虛為主的氣化不利,即氣陰不足、氣化不利是形成第196條的基本病機。

傷寒熱病過程中津液的大量消耗是陽明病發生發展的病理基礎。正氣抗邪以氣血津液為物質基礎,同時也是消耗氣血津液的過程,第196條所言“久虛”就是機體不能滿足陽明病汗出泄熱的持續狀態[11]。典型陽明經證由于熱盛迫津,會以大汗出作為臨床表現。一方面陽熱升發向上,助津液氣化,使汗出增多;另一方面陽隨汗泄,給內在邪熱以出路。在津液充足、氣化有力的情況下,津液隨著氣化不斷輸布于肌表,邪熱通過汗液排出體外,達到泄熱的目的。汗出則消耗津液,氣隨津泄,氣化功能也會隨之減弱。由于津液耗傷,氣化不利,不能輸津于口舌,會出現“口舌干燥,渴欲飲水”的癥狀。當津液不能氣化輸布于體表時,就會出現“蟲行皮中”癥狀。因此,第196條“久虛”之人的體質基礎可能屬于氣陰虛。這樣的體質不能滿足陽明經證津液氣化的消耗,則氣陰逐漸虧虛,化生無源,氣化不利,就會出現“蟲行皮中”的異常汗出。由于陽明邪熱內蘊,氣陰耗傷,又會出現“身熱”“不惡寒反惡熱”“口大渴”等癥,脈象上也從白虎湯證的“浮滑”到白虎加人參湯證的“洪大”,逐漸變為“虛數”,從而印證仲景所言之“陽明”及“久虛”。

綜上所述,第196條病機應當包括兩個方面,一是陽明病邪熱內蘊,二是素體薄弱,氣陰不足,氣化不利。

4 第196條病證治療的立法選方

第196條同時存在邪熱內蘊及氣陰不足的病機,因此,該條涉及的病證應當兼顧邪熱內蘊與氣陰不足,以辛涼透熱、益氣養陰為治法。《傷寒論》中竹葉石膏湯可作為首選方。其在保留石膏辛寒散熱的基礎上,改知母為竹葉,去知母之苦寒,以固護久虛之人脾胃,以竹葉清輕協助透熱除煩。人參、麥冬益氣養陰,助氣化。半夏和胃,助生化之源,兼具辛溫之力,可防滋膩之品阻滯氣機,脾胃得安,則津液自生。此外,后世王氏清暑益氣湯亦為可選之方,其清散透熱,滋陰益氣,正合病機。

5 第196條深意探討

5.1 理從《黃帝內經》,隨證立法 《靈樞·營氣》載:“營氣之道,內谷為寶。谷入于胃,氣傳之肺,流溢于中,布散于外。”《靈樞·營衛生會》曰:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣。其清者為營,濁者為衛。”營衛之氣的化生根于陽明,水谷入胃,通過胃的腐熟轉化為精微物質,再輸布至五臟六腑、四肢百骸。《靈樞·決氣》“上焦升發,宣五谷味,熏膚、充身、澤毛”即為營衛之氣滋養周身的具體描述。營衛生化輸布的功能在病理狀態下可表現為人體氣血津液向外發散、祛邪外出的汗出癥狀。汗出過程是動態的、連續的,氣血津液的損耗也是漸行的、遞進的。從白虎湯到白虎加人參湯,是氣分證氣血津液損耗的量變過程。從氣分辛涼透熱到腑實急下存陰,更是基于氣血津液質變的選擇。第196條“蟲行皮中”描述了汗出這一動態過程,“蟲行”本身具有動態屬性,能反映氣血津液的運動,也正是因為出現“蟲行”,表明氣化的過程仍有阻滯,未能暢達汗出。以證測機,再以機立法,根于氣血津液的變化,用藥自然有輕重的法度。

《黃帝內經》營衛生化輸布理論始終貫穿仲景治病防病的全過程,不僅影響陽明病的治法治則,對營衛生化輸布相關的汗證及汗法也意義重大。

5.2 陽明分型,虛證實存 第196條是陽明病篇中少有的被直接定為“虛”之病性的條文,其作為虛人所得的不典型陽明經證,與典型陽明經證存在差異。相較于治療典型陽明經證的白虎湯和白虎加人參湯,第196條在治療上更注重固護脾胃和氣陰,在清熱的力度上力求中病即止。

在陽明病篇中,仲景還提及不少較典型的陽明虛證,并為其確立明確的理法方藥,如陽明虛寒證的吳茱萸湯、胃強脾弱證的麻子仁丸、津虧便結證的蜜煎方等。這些方證都與陽明本病白虎證和三承氣湯證有明顯不同,并不能完全歸于“陽明之為病,胃家實是也”的范疇。

《黃帝內經》云:“人之所以汗出者,皆生于谷。”榮衛之氣稟受水谷精微化生,脾胃作為人體水谷之海,與人體正氣息息相關。歷代醫家多指出陽明具有多氣多血的特點,并未強調陽明虛證的存在,以致許多初學者證見陽明,便行清瀉之法,反而徒傷正氣,終致壞病。陽明胃土本身有寒熱虛實,病情的發展也會出現虛實轉換,陽明病雖以“胃家實是也”作為主要的病變特點,但不能忽略陽明虛證的可能。第196條不僅明確了陽明虛證的存在,也為臨床遣方用藥提供了辨證思路,同時還體現了仲景“保胃氣、存津液”的治療思想。

5.3 細察秋毫,明辨差異 《傷寒論》對于相似癥狀的描述極為謹慎。以“出汗”為例,在《傷寒論》中便有“大汗出”“微微似汗出”“但頭汗出”“汗出惡風”“蟲行皮中”“如有物在皮中”等描述,這些不同的描述,除了反映病證之間存在的差別,也預示病機之間細微的差異和臨證用藥時各自的偏重。因此,我們在研習《傷寒論》時,必須細察秋毫,反復思忖,方能領會仲景深意,切不可妄下結論。

綜上所述,第196條原文當為久虛之人出現的不典型陽明經證,其強調陽明虛證的存在,為臨床治療拓寬思路,同時體現仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的辨證原則,不拘泥于典型陽明病的治法治方,而當謹守病機,辨證論治。