基于“陽化氣,陰成形”理論探討扶陽消積法治療大腸息肉※

葛盛旺,姜璐,張云桐,張云松

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟南 250014）

腸道息肉是指腸道黏膜上皮增生形成向腸腔內(nèi)突出的息肉狀贅生物[1]。單純大腸息肉患者通常無明顯臨床癥狀和體征,常于體檢時經(jīng)結(jié)腸鏡檢可以確診。大腸息肉能夠通過“腺瘤-癌”的發(fā)展模式逐漸演變成為結(jié)直腸癌[2]。2018年中國癌癥統(tǒng)計報告顯示,我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3位和第5位,且結(jié)直腸癌的發(fā)病率有上升趨勢[3]。腸道息肉屬于中醫(yī)“積聚”范疇。年老體虛,加之飲食不節(jié)、寒溫不避等導(dǎo)致陽氣漸衰,氣化不及,或生寒濕,凝滯于血脈,最終濕邪、痰濁、瘀血、濁毒蘊結(jié)于腸腑,發(fā)為積聚。該文闡釋“陽化氣,陰成形”的理論內(nèi)涵,分析腸道息肉病機及治法,并舉驗案佐證觀點。

1 “陽化氣,陰成形”的理論內(nèi)涵

《素問·陰陽應(yīng)象大論》用自然界陰陽、五行之氣的運動比擬人的臟腑、陰陽、五行之氣的變化,提出“陽化氣,陰成形”理論,高度概括人體陰陽運動的特性。張介賓在《類經(jīng)》中注:“陽動而散,故化氣;陰靜而凝,故成形。”《黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋》言:“陽的運動,可以化生清氣和能量;陰的凝聚,可以構(gòu)成有形的物質(zhì)。”[4]劉玉良[5]認(rèn)為“陽化氣,陰成形”的基本含義可以理解為“陽具備動和變的特性,凡是表現(xiàn)在氣化運動的功能方面而肉眼不見其形質(zhì)者,或者物質(zhì)的彌散狀態(tài),屬于陽(化氣)的特性……凡是可見其形質(zhì),即物質(zhì)的凝聚狀態(tài),而在氣化運動方面不顯著,則屬于陰成形的特性”。陽氣在人體起著推動、激發(fā)、溫煦、防御等作用;陰氣在人體表現(xiàn)為精、血、津液等有形物質(zhì),對五臟六腑起著滋養(yǎng)濡潤的作用。《醫(yī)理真?zhèn)鳌费?“陽者,陰之主也,陽氣流通,陰氣無滯,陽氣不足,稍有阻滯,百病叢生。”許博文等[6]提出“當(dāng)人年歲已久,真陽漸衰,失其溫煦推動之力,則雜病叢生,陽不能化陰,氣血津液等壅遏凝聚而成有形之實邪,錯生積聚”。陳焯平[7]指出,陽為氣化之本,物得氣化而能為用,采用溫化法能夠扶助正氣,恢復(fù)腫瘤臟腑功能。機體陰陽的正常運動使得精、血、津液等精微物質(zhì)能夠周流于全身,濡養(yǎng)四肢百骸、五臟六腑。

2 陽虛不能化氣,陰津凝聚成積,內(nèi)生息肉

2.1 陰陽失衡,機體穩(wěn)態(tài)被破壞 大腸的功能是傳導(dǎo)糟粕,小腸消化后傳送來的食物殘渣及代謝產(chǎn)物(包括有害物質(zhì))最終來到大腸,經(jīng)過大腸吸收水分后,未被消化的物質(zhì)通過魄門被排出體外。中老年人由于年齡增長,陽氣漸衰,加之飲食不節(jié),寒暑不避,或藥毒損傷,導(dǎo)致陽氣不足,氣化不及,多數(shù)會出現(xiàn)便秘的癥狀。《雜病源流犀燭》言:“大便秘結(jié),腎病也。”腎陽虛衰,氣化不及,大腸傳導(dǎo)功能低下,大便艱行,有害物質(zhì)如濕邪、痰濁、瘀血、濁毒等停滯于腸腑,變生病理產(chǎn)物。大腸的正常功能與肺密切相關(guān)。《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》曰:“大腸之所以傳導(dǎo)者……肺氣下達(dá),故能傳導(dǎo)。”肺氣的肅降功能正常,才能保證大腸的傳導(dǎo)功能,若陽氣不足,肺氣下達(dá)不利,則影響大腸傳導(dǎo)功能,也會導(dǎo)致大便在腸腑內(nèi)長時間的累積。閆思蒙等[8]對200例大腸息肉患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識和體質(zhì)與證候類型的關(guān)系進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)大腸息肉患者體質(zhì)以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)居多,證型以脾胃虛弱、中虛臟寒為主。楚永慶等[9]對160例大腸息肉患者中醫(yī)體質(zhì)分布進(jìn)行研究,認(rèn)為大腸息肉患者以氣虛質(zhì)最多,且腺瘤性息肉患者以氣虛質(zhì)為多。由此可見,大腸息肉的病機關(guān)鍵在于陰陽運動的失衡,機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)被破壞,陽虛更易遭受寒邪侵襲,使血脈凝滯,氣機不暢,大腸傳導(dǎo)失司,腸腑生大腸息肉。

2.2 陽虛為大腸息肉根本病機 大腸息肉為有形之物,性質(zhì)屬陰,諸陰為虛。《素問·評熱病論》言:“邪之所湊,其氣必虛。”陽虛則衛(wèi)外不固,而寒邪又易犯下虛之人,若腸腑感受寒邪,氣血津液運行遲緩,凝閉阻滯,陽氣溫煦和推動能力減弱,則陰津不得溫化而凝聚成形,濕邪、痰濁、瘀血、濁毒相互搏結(jié),變生大腸息肉。正如《靈樞·百病始生》言:“積之始生,得寒乃生,厥而成積也。”譚瀅等[10]基于李杰教授提出的腫瘤演變規(guī)律,即虛-寒-毒-閉-衰的五期演變辨證體系,認(rèn)為陽虛是大腸息肉等癌前病變或癌癥早期形成的根本原因。《玉楸藥解·肉桂》言:“血中之溫……溫氣充足,則陽旺而人康,溫氣衰弱,則陰盛而人病。陽復(fù)則生,陰盛則死。”可見,機體的氣血津液等精微物質(zhì)的運化依賴陽氣的溫煦與推動,陽化氣不及,陰邪凝聚,積累到一定程度,成積。曹璐暢等[11]強調(diào)陽虛與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程密切相關(guān),在治療上應(yīng)該早期扶陽,有助于截斷向腫瘤方向發(fā)展的進(jìn)程。

3 臨床對大腸息肉的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)家治療大腸息肉,往往是根據(jù)內(nèi)鏡下大腸息肉的生長部位、大小、形態(tài)選擇適合的手術(shù)方式,將息肉切除。術(shù)后對切除組織行病理檢查,若診斷癌變風(fēng)險較高的患者,通常建議術(shù)后3～6個月復(fù)查腸鏡。對于大腸息肉的及時診斷和治療能夠有效減少結(jié)直腸癌的發(fā)生。臨床上有不少患者在內(nèi)鏡治療后的結(jié)腸鏡隨訪監(jiān)控過程中仍會檢查出息肉,患者往往會因此產(chǎn)生較大的心理壓力。中醫(yī)通過辨證施治,能夠有效預(yù)防大腸息肉的產(chǎn)生和復(fù)發(fā),減輕患者反復(fù)檢查及手術(shù)的痛苦,提高患者的生活質(zhì)量[12]。中醫(yī)藥正成為許多患者預(yù)防大腸息肉的首選。

受自然科學(xué)發(fā)展和條件的限制,古代中醫(yī)無法直觀地了解大腸息肉具體的發(fā)病部位,更缺乏對大腸息肉病機的認(rèn)識,中醫(yī)古籍中并沒有大腸息肉的相關(guān)記載,根據(jù)大腸息肉的相關(guān)病機,可將其歸屬中醫(yī)“積聚”的范疇。中醫(yī)目前缺乏對大腸息肉病因病機統(tǒng)一的認(rèn)識,通常認(rèn)為,大腸息肉的形成以虛為本,以實為標(biāo)[13]。治療上以補益脾氣為主治其本,以清熱化濕、化痰降濁、活血祛瘀、解毒抗癌等治其標(biāo)[14]。

一些醫(yī)家治療大腸息肉時,喜以健脾化濕、清熱解毒為法,往往初治有效,久則不效甚至纏綿難愈,原因在于患有大腸息肉者多屬陽虛體質(zhì)。陽氣不足以抵抗邪氣,外邪因而侵入機體,耗傷陽氣,久之陽愈虛而陰愈盛,聚痰血等陰物而成形,發(fā)為本病。治療大腸息肉應(yīng)當(dāng)調(diào)整患者體質(zhì),及時補充陽氣,溫化陰邪。正如《脾胃論·調(diào)理脾胃治驗》所言:“用淡滲之劑除之,病雖即已,是降之又降,是復(fù)益其陰,而重竭其陽氣矣,是陽氣愈削,而精神愈短矣,是陰重強而陽重衰矣,反助其邪之謂也。”

4 扶陽消積法是治療大腸息肉的根本大法

4.1 扶陽法貫穿治療全程 大腸息肉的病機是在陽虛的基礎(chǔ)上,內(nèi)外寒邪雜至,氣血凝滯,濕邪、痰濁、瘀血、濁毒等形成有形的病理產(chǎn)物,積聚于腸道。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“善診者,察色按脈,先別陰陽。”治療大腸息肉首先應(yīng)當(dāng)辨明機體陰陽之多寡,從而決定治療的方向。黃元御在《玉楸藥解》中提出:“凡經(jīng)絡(luò)堙瘀、臟腑癥結(jié)……無非溫氣衰損,血分寒冱之故……悉宜肉桂,余藥不能。”清·沈金鰲在《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》中記載:“感傷寒冷成積,宜干姜、柴胡、丁香、肉桂、附子,方用附子理中湯。”《王旭高醫(yī)案·積聚門》言:“積聚之證,大抵寒多熱少,虛多實少,桂枝、肉桂、吳茱萸為積聚之要藥。”申靜[15]認(rèn)為大腸息肉的核心病機為脾陽不足,用藥以附子、桂枝、細(xì)辛、花椒等溫?zé)崴帪橹鳌＿@些論述均指出扶陽對于治療大腸息肉具有重要意義。

扶陽法以補脾陽為主。脾位于中焦,主運化,升清降濁,與肺、腎密切相關(guān)。在治療時可通過肺脾同調(diào)、補益脾腎以扶陽固本。在肺脾同調(diào)方面,可選擇干姜、白術(shù)、黃芪、黨參、肉蓯蓉、補骨脂、鹿銜草等補脾益肺;在補益脾腎方面,可選擇淫羊藿、補骨脂、附子等藥物,以及參附湯、陽和湯、四逆湯等方劑[15]。總之,扶陽法能增強機體免疫力,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡,抑制腫瘤細(xì)胞的增殖,對于癌前病變的治療十分有利。

4.2 多法消積,辨證施治 《素問·至真要大論》言:“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期。”治療大腸息肉應(yīng)當(dāng)在扶陽的基礎(chǔ)上結(jié)合陰邪偏盛的不同,靈活選用祛濕化痰、祛瘀降濁、通腑行氣、解毒抗癌等方法消積[17]。①祛濕化痰。《丹溪心法》云:“凡人身上中下有塊者,多是痰。”痰濕凝聚是大腸息肉的一個重要病因,臨床可用藿香、佩蘭、黃連、薏苡仁、茯苓、炒白術(shù)、半夏、陳皮、厚樸等藥化痰祛濕。張鳳敏等[18]研究發(fā)現(xiàn),白術(shù)、茯苓、薏苡仁、山藥、白扁豆等中藥可有效降低大腸息肉復(fù)發(fā)率。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,白術(shù)有效成分能夠抑制腫瘤細(xì)胞增殖,誘導(dǎo)其凋亡[19]。②祛瘀降濁。葉天士認(rèn)為:“久病必治絡(luò)……謂病久氣血推行不利,血絡(luò)之中必有瘀凝。”大腸息肉往往病程較長,凝滯血絡(luò),故在扶陽的同時,也應(yīng)重視祛瘀降濁之法,臨床可選用當(dāng)歸、莪術(shù)、三棱、三七、白及、桃仁等藥物。名老中醫(yī)謝晶日治療大腸息肉重視從瘀論治,常用三棱、莪術(shù)、紅花、丹參、赤芍等品祛瘀通絡(luò)[20]。③通腑行氣。大腸主傳導(dǎo),糟粕不能及時從魄門排出,蓄積于腸腑,容易生變,凡腸積之證,以通暢腸腑為要,使邪有出路。夏旭婷等[21]研究發(fā)現(xiàn),枳實能夠通過提高血清鈣離子濃度以有效促進(jìn)胃腸蠕動。曹強等[22]研究發(fā)現(xiàn),大黃能夠減輕炎性反應(yīng),促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),選用檳榔、枳實、厚樸、大黃等藥以促進(jìn)大腸蠕動。④解毒抗癌。為預(yù)防大腸息肉向癌癥的方向發(fā)展,應(yīng)及時截斷轉(zhuǎn)變的進(jìn)程。阮善明等[23]研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)解毒法協(xié)同化療能夠上調(diào)結(jié)腸癌小鼠瘤體中Caspase-3 表達(dá),下調(diào)瘤體中ROCK2、m TOR 表達(dá),表明解毒藥物在延長生存期與促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞增殖、抑制腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移等方面有重要作用。因此,治療大腸息肉可酌加牡蠣、夏枯草、皂角刺等軟堅消積,白花蛇舌草、山慈菇、龍葵、重樓等解毒邪,以防病情進(jìn)展。

在治療時,還應(yīng)注重調(diào)理氣機。《素靈微蘊·噎膈解》云:“肺與大腸表里同氣,肺氣化津,滋灌大腸。”王少墨等[17]總結(jié)王慶其教授治療大腸息肉的經(jīng)驗,指出枳實與桔梗合用可調(diào)節(jié)腸胃氣機升降。此外,為避免過用扶陽藥傷陰,可酌加石斛、沙參、麥冬、玉竹。

5 驗案舉隅

患者,男,59歲,2021年4月20日初診。主訴:便溏2年余。患者2019年7月飲食不適后出現(xiàn)大便次數(shù)增多,每日3～4次,便溏,行電子結(jié)腸鏡檢查示結(jié)腸息肉,病理回示直乙交界低級別管狀腺瘤。其先后因大便次數(shù)增多于我院行電子結(jié)腸鏡檢查,均診斷為結(jié)腸息肉;病理檢查回報示:高級別上皮內(nèi)瘤變。患者為求中醫(yī)診療,遂來我院消化內(nèi)鏡科門診就診。5 d前患者于我院行電子結(jié)腸鏡檢查示結(jié)腸息肉。患者為求中醫(yī)診療,遂來消化內(nèi)鏡科門診就診。刻診:患者2～3 d排便1次,便溏,質(zhì)黏,飲食不節(jié)后加重,飯后腹痛,瀉后痛減,臍周有涼感,體倦乏力,頭身困重,口干口苦,納一般,眠差,眠淺易醒,小便清長,舌淡,苔白膩,邊有齒痕,脈虛緩。既往患者無其他基礎(chǔ)病。電子結(jié)腸鏡檢查示:結(jié)腸息肉。病理檢查回報:橫結(jié)腸低級別管狀腺瘤,部分高級別管狀腺瘤,切緣陰性。西醫(yī)診斷:結(jié)腸息肉。中醫(yī)診斷:泄瀉(脾虛濕盛證)。治法:溫補脾陽,健脾化濕。處方:炙黃芪12 g,桂枝9 g,麩炒白術(shù)9 g,陳皮6 g,麩炒薏苡仁9 g,麩炒山藥9 g,煨木香6 g,蓮子肉6 g,荷葉9 g,黃連片6 g,黃柏9 g,炙甘草6 g。水煎,每日1劑,早晚溫服。忌食肥甘厚膩之物,囑患者調(diào)暢情志。

2021年5月20日二診:服上方后患者1～2 d排便1次,較前成形,質(zhì)黏,臍周涼感較前緩解,體力較前稍增,頭身困重感減輕,仍飯后腹痛,瀉后痛減,伴口苦,矢氣少,舌淡,苔薄白,齒痕較前減少,脈虛緩。在初診方基礎(chǔ)上,加用延胡索9 g,茵陳9 g,枳殼9 g。煎服法如前。

2021年6月24日三診:服上方后患者1～2 d排便1次,質(zhì)可,臍周涼感、口干口苦等癥狀消失,體倦乏力、頭身困重等癥狀較二診減輕,舌淡,苔薄白,脈緩。二診方去延胡索、枳殼,炙黃芪用量改為15 g,麩炒山藥用量改為12 g。煎服法如前。

之后在三診方基礎(chǔ)上加減治療3個月,其間囑患者戒酒,禁食生冷油膩之物,忌飲食不節(jié),飲食以七分飽為宜,適當(dāng)鍛煉,并充分開導(dǎo)患者不要過分擔(dān)憂息肉的復(fù)發(fā)。半年后,患者復(fù)查電子結(jié)腸鏡,結(jié)果示:結(jié)直腸黏膜未見明顯異常。

按語:本案患者屬于中老年人,2年前因泄瀉行電子結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉,病理檢查結(jié)果提示癌前病變,患者切除息肉后并未按醫(yī)囑戒酒,合理飲食,調(diào)暢情志。隨后幾年多次復(fù)查電子結(jié)腸鏡均顯示有息肉,部分息肉病理檢查提示癌前病變程度較高,患者心理負(fù)擔(dān)較大。患者結(jié)腸息肉日久,濕邪、痰濁、瘀血、濁毒相互搏結(jié),變生大腸息肉。單純內(nèi)鏡下切除息肉不能有效預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。因此,在治療上,桂枝、炙黃芪作為君藥,貫穿治療始終。《醫(yī)方考》言:“以桂、附之辛熱而治濕,猶之淖潦之地,得太陽曝之,不終朝而濕去。”本方中,桂枝溫陽化氣;炙黃芪補脾益氣;麩炒白術(shù)、麩炒薏苡仁、煨木香、陳皮健脾化濕,燥濕止瀉;麩炒山藥、蓮子肉、炙甘草甘溫補中,同時能佐助炙黃芪、桂枝補脾益氣;荷葉能升發(fā)清陽,與春季相應(yīng),升陽止瀉;黃連、黃柏燥濕止瀉。患者大腸息肉病史較長,因此諸藥劑量較小,便于久服。二診時,患者因情志不暢,氣機不通,出現(xiàn)腹痛、口苦等癥,又恰逢春季,故在初診方基礎(chǔ)上,加用茵陳清肝、調(diào)暢情志,延胡索行氣活血止痛,枳殼行氣通腑。治療后,患者腑氣通暢,矢氣也逐漸正常。三診時,患者仍體倦乏力,頭身稍困重,稍增加黃芪、山藥的劑量。服藥后,患者陽氣逐漸充足,五臟六腑功能恢復(fù)正常,陰邪難以凝聚,故復(fù)查結(jié)腸鏡未見明顯異常。

6 小結(jié)

本文基于“陽化氣,陰成形”理論,分析大腸息肉的病機為陽虛氣化不足、陰津凝聚成積,強調(diào)在治療上首先辨別陰陽,在扶陽的基礎(chǔ)上,結(jié)合陰邪偏盛的不同,選用燥濕化痰、祛瘀降濁、通腑行氣、積毒抗癌等方法消積,達(dá)到“六腑以通為用”的目的,阻止陰邪凝聚,截斷大腸息肉向腸癌方向發(fā)展的道路。扶陽消積法的根本目的在于恢復(fù)臟腑正常的生理功能,祛除病邪,調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境,使其不適合息肉的發(fā)生和發(fā)展,符合中醫(yī)治未病的思路。