從病機發展角度闡述國醫大師張琪診治慢性腎小球腎炎的思想

肖志康,呂波,王鐵良

（黑龍江省中醫藥科學院,黑龍江 哈爾濱 150000）

慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis,CGN)是由多種原因引起的、由多種病理類型組成的、原發于腎小球的一類疾病。該病病程長,呈緩慢進展;尿常規檢查顯示有不同程度的蛋白尿和血尿;大多數患者出現程度不等的高血壓和腎功能損害;后期出現貧血、視網膜病變、顆粒性固縮腎和尿毒癥;可因呼吸道感染等原因誘發急性發作,出現類似急性腎炎的表現,部分患者可有自動緩解期。研究表明,在引起終末期腎衰的各種病因中,慢性腎炎占64.1%,居于首位[1]。本病屬于中醫“風水”“腎風”“水腫”范疇,亦可歸屬“虛勞”“腰痛”等范疇[1]。

張琪教授以精湛的醫術和高尚的醫德在醫療、科研等方面取得了豐碩的成果,先后被載入《世界知識分子名人錄》《世界男人名人錄》和《21世紀中國名人詞典》,并取得“享受國務院政府特殊津貼專家”“中華中醫藥學會成就獎”和“中國醫師協會醫師獎”等榮譽,在2009年榮獲“國醫大師”稱號。張琪教授將CGN 的病機主要分為兩個方面,一為臟腑功能失調,二為水濕、濕熱、瘀血等病理因素的影響。其按病機將CGN 劃分為兩大類證型,第1類為虛證,包括脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、清陽不升證、氣陰不足證、肝腎陰虛證、肺氣失宣證等;第2類為實證,包括三焦水熱證、中焦濕熱證、氣郁水滯證、下焦濕熱證、下焦瘀熱證等。臨床上,CGN 證型的劃分并不清晰,多是虛實共見,張琪教授對于實證和虛證的劃分依據在于此證型是以虛為主還是以實為主。劉寶厚[2]認為在CGN 病變的任何階段都有血瘀的存在,47.95%及以上的腎小球疾病存在濕熱之邪,不存在絕對的實證與虛證。本文從病機發展角度出發,闡述國醫大師張琪診治CGN 的思想。

1 臟腑功能失調

1.1 脾腎兩虛貫穿CGN 始終 張琪教授認為,在CGN 的發病過程中脾腎兩臟常相互影響,若脾先病,則氣血乏源,后天不充,日久及腎,若腎先病,則火不暖土,脾失溫煦,極少出現單一臟腑虛衰癥狀。劉光珍教授也認為,脾腎虧虛貫穿蛋白尿形成的始終[3]。

CGN 初期常表現為脾腎氣虛,在氣虛基礎上,病情一般朝向兩個方向發展,若氣損及陽,則變生脾腎陽虛證;若氣不攝精,長期精氣下流,則變生氣陰兩虛證。除此之外,脾腎陽虛可向氣陰兩虛演化。另外,隱匿性腎小球疾病、慢性腎炎急性發作等,在肉眼血尿控制之后也多呈現氣陰不足之象,因此氣陰不足常發生于慢性腎臟病的中后期。亦存在CGN 發病之初,即有以腎陰不足為主證者,此類患者多是IgA 腎病患者,以血尿為突出表現[4]。從水腫角度來看CGN 的病程演變,初期水腫不明顯,多為脾腎氣虛;中期水腫明顯,多為脾腎陽虛;后期水腫消退,多為氣陰兩虛。田子鶴等[5]通過數據挖掘發現,CGN 常見3類虛證,即氣陰兩虛證、脾腎氣虛證和脾腎陽虛證,以上3種證型出現的頻率分別為19.63%、19.36% 和12.80%,而在CGN 代償期中此3 種證型出現的頻率分別為12.30%、24.88%和14.03%,符合張琪教授對CGN病機發展的認識。

在脾腎氣虛階段,張琪教授常用脾腎雙補方[6]。在脾腎陽虛階段,用藥時需辨明脾陽虛甚還是腎陽虛甚。若倦怠明顯,蛋白尿明顯程度重于水腫,納差、便溏等脾胃癥狀突出則為脾陽虛甚,可用升陽益胃湯治療[7]。本方重用風藥如羌活、防風、獨活、柴胡,脾陽虛甚常見于水腫消退后,常伴有濕熱,故常加入黃連。若腰酸明顯,水腫明顯程度重于蛋白尿,則為腎陽虛甚,此時還需辨明是虛重于實,還是實重于虛,若虛重于實則用濟生腎氣丸,若實重于虛則用真武湯合參麥飲[8]。關于真武湯與濟生腎氣丸的主治區別,可從藥物組成中略見一二,如真武湯中生姜用至3兩,重點為水,而濟生腎氣丸以地黃湯為主,重點為虛。在氣陰兩虛階段,要辨明脾陰虛甚還是腎陰虛甚。若脾陰虛甚,癥見惡心嘔吐、便秘、饑不欲食,則用加味甘露飲。若腎陰虛甚,則需辨明是否合并其他臟腑虛證,僅腎臟虛則用參芪地黃湯[9];腎失固攝明顯,以蛋白尿為突出表現,則用山藥固下湯;心腎不交,兼見心悸、失眠,則用清心蓮子飲[10];肝腎陰虛,肝陽上亢,以血壓高為突出表現,則用育陰潛陽湯。

1.2 肺氣失宣多與風邪有關 肺為水之上源,主宣發肅降,參與水液調節,所以在水腫的發展中肺氣失宣亦是重要原因,同時肺合皮毛,風邪從皮毛而入,故肺氣失宣多與風邪相關,表現為IgA 腎病或CGN 急性發作。足少陰腎經入肺中,循喉嚨。風性開泄,風邪從皮毛而入,可循經下犯腎,上犯喉嚨,發為血尿、蛋白尿、咽痛,其病理機制可能為機體受到抗原刺激后,先形成抗體繼而形成免疫復合物并沉積在腎臟,補體系統受到激活后導致機體損傷,引發腎炎[11]。

在治療方面,張琪教授用藥思路如下。CGN 急性發作僅有肺氣失宣證,多癥見面目水腫,甚則周身水腫,咽喉腫痛,咳嗽氣喘,惡寒發熱,常用加味越婢加術湯。若肺氣失宣伴見腎陽衰微,癥見周身水腫、上半身腫甚、畏寒肢冷、小便不利、周身酸楚,常見于腎病綜合征,用桂甘姜棗麻辛附子湯[12];若CGN 遷延不愈,或濫用激素致使寒熱夾雜,上熱下寒,即肺熱、脾氣虛、腎陽虛,常用瓜蔞瞿麥湯[13]。從病程角度來看,CGN 急性發作多為加味越婢加術湯證,病程稍長則多為桂甘姜棗麻辛附子湯證,若遷延不愈則多是瓜蔞瞿麥湯證。

2 水濕、濕熱、瘀血病理因素影響

2.1 水濕 水濕與陽虛是雙向促進關系,脾腎陽虛不能化氣利水則生水濕,而水濕傷人陽氣,陽氣傷則不能通調水道,如下焦水道瘀塞,上焦水濕泛濫必為水災,泛溢肌膚則水腫,困遏清陽則頭暈沉、四肢沉重。

在CGN 疾病中,水濕多熱化為濕熱之邪。單純水濕之邪致病,即水濕停聚三焦,多表現為腹水,伴脾虛不運、氣滯水蓄,癥見腹部脹滿、神疲乏力、周身水腫、小便不利,張琪教授常用茯苓導水湯[14]。本方在健脾行氣利水的基礎上加入海藻、牡蠣、二丑(牽牛子)專攻大腹水腫。若水氣同病,肝盛乘脾,則可見重度腹水、胸脅脹痛、胃脘脹痛、四肢腫脹,此時以氣滯為突出表現,張琪教授常用木香流氣飲[15]。本方證較茯苓導水湯證的脾虛更甚,在加入大隊行氣藥的同時加入丁香、肉桂、草果等溫補脾陽之藥。水濕亦可寒化為寒濕致病,若寒濕停聚于中焦,同樣表現為腹水、腹脹等脾虛之象,但以寒象為突出表現,癥見腰腹俱涼、面蒼形寒、嘔吐清涎,張琪教授常用寒脹中滿分消湯[16]。本方證脾陽虛甚,已非丁香、肉桂、草果之屬所及,故選用川烏、吳茱萸、蓽澄茄、干姜、草豆蔻、益智辛溫散寒,同時加入升麻、柴胡升清陽。此外,若水濕證伴有腎陽虛,亦會出現寒象,若此時僅表現為畏寒肢冷等輕微寒象,只需在茯苓導水湯基礎上加入附子、肉桂即可,注意與寒脹中滿分消湯證的區別。

2.2 濕熱 濕熱多由水濕熱化而來,在CGN 發展過程中發揮根本的作用,其纏綿難愈的性質是由濕熱所決定的。以濕熱證為突出表現時多提示病程處于失代償期,田子鶴等[5]通過數據挖掘發現濕熱內蘊證在CGN 中占6.09%,而在失代償期占9.89%,與張琪教授經驗一致。腎病中濕熱的本質是微炎癥,癥狀上多表現為惡心嘔吐、尿黃、胸脘痞悶、水腫、舌苔黃膩,檢驗學上多有明顯的血尿、蛋白尿[17]。

濕熱之邪致病,若為實證多以水腫為突出表現。濕熱具有蒙上流下之性,易彌漫三焦,可見重度水腫、大腹水腫,伴見口干口渴、氣喘、尿赤、便秘,張琪教授常用疏鑿飲子[8]。除彌漫三焦外,濕熱還可單留于中焦或下焦。濕熱留于中焦,癥見頑固性水腫、腹水明顯、口苦口干、嘔惡不食,張琪教授常用中滿分消飲,亦可選用茯苓導水湯合黃芩、黃連、姜半夏、厚樸[4]。中滿分消飲與茯苓導水湯加減原理相同,皆是辛開苦降與健脾行氣利水相結合。濕熱留于下焦,癥見腹脹、腰以下腫甚、陰囊腫大、舌苔白膩或黃膩、脈沉實有力,多見于邪盛正氣不虛者,張琪教授常用牡蠣澤瀉飲[13]。

濕熱之邪致病,若為虛證多以血尿、蛋白尿為突出表現,本質為濕熱熏灼下焦日久演化而成。臨床辨證時需分清是濕重于熱還是熱重于濕,若是濕重于熱,則癥見無水腫或輕微水腫、持續血尿、蛋白尿、腰痛、尿黃赤或尿混濁、口干咽痛,張琪教授常用利濕解毒飲。本方選用大隊淡滲利濕之品諸如土茯苓、萆薢、白花蛇舌草、萹蓄、竹葉、薏苡仁、滑石、通草防止苦寒藥傷脾。若是熱重于濕,則癥見尿血鮮紅或尿黃赤、尿有泡沫、尿道灼熱或疼痛、腰痛,張琪教授常用加味八正散[18]。本方主要選用清熱解毒之品諸如蒲公英、紫花地丁清解熱毒。若是濕熱傷及氣陰,表現為心腎不交,可用清心蓮子飲。若是在水腫消退后,脾胃虛弱,濕熱留戀,可用升陽益胃湯。若是濕熱致腎臟封藏失司,腎氣不固明顯,癥見遺精遺尿,可用山藥固下湯。

2.3 瘀血 瘀血貫穿CGN 病程始終,本質上是血液的高凝狀態,故無論在CGN 哪個階段都可應用活血化瘀藥。CGN 初期,瘀血不甚,可于脾腎雙補方中加入丹參、當歸、益母草等。在以瘀血為突出表現的失代償期,因久病入絡,同時血不利則為水,以及瘀血阻絡致使精氣不能暢流而外溢,瘀血加重水腫、蛋白尿及血尿,癥見頑固性水腫、面色晦暗、腰部刺痛等,則用坤芍利水湯。若是瘀熱結滯下焦,癥見尿血色紫或醬油色,或鏡下血尿,排尿澀痛不暢,小腹脹痛,可用桃黃止血湯,即桃核承氣湯去芒硝加白茅根、側柏葉、小薊;若瘀熱耗傷腎陰,表現為血尿日久,則用加味理血湯。

3 討論

張琪教授是腎病大家,治療腎病的方劑不計其數,分別從不同角度來歸納整理這些方劑會有不同的感悟,對于后學學習張琪教授的學術思想大有裨益。從癥狀角度出發,張琪教授優先考慮水腫,其次是血尿、蛋白尿、乏力、腰酸及高血壓。若患者有水腫癥狀,先從水腫角度考慮,如有熱象的重度水腫伴腹水,多考慮用疏鑿飲子;慢性頑固性水腫伴腹水,多考慮用中滿分消飲;腹水伴脾虛,多考慮用茯苓導水湯;腹水伴嚴重寒象,多考慮用寒脹中滿分消湯;急性發作的水腫,多考慮用加味越婢湯;上半身腫甚,多考慮用桂甘姜棗麻辛附子湯;下半身腫甚伴陰囊腫大,多考慮用牡蠣澤瀉飲;慢性水腫伴上熱下寒證,多考慮用瓜蔞瞿麥湯;水腫久病入絡,多考慮坤芍利水湯;在坤芍利水湯證的基礎上伴有腎陽虛則考慮用真武湯。無水腫或輕微水腫,則要從蛋白尿的角度考慮。若蛋白尿伴輕微脾腎兩虛癥狀,多考慮用脾腎雙補方或參芪地黃湯;蛋白尿伴乏力及心悸、失眠,多考慮用清心蓮子飲;水腫消退后見大量蛋白尿并伴見納差,多考慮用升陽益胃湯;蛋白尿伴見饑不欲食、惡心嘔吐,多考慮用加味甘露飲;蛋白尿伴見腎陽虛,多考慮用金匱腎氣丸;蛋白尿伴見下焦濕熱,多考慮用利濕解毒飲;蛋白尿伴遺精,多考慮用山藥固下湯。血尿明顯程度大于蛋白尿,則要從血尿的角度出發。實證血尿,多考慮用加味八正散;血尿日久伴咽痛咽癢日久,多考慮用當歸拈痛湯;血尿色紫伴小腹脹、便秘,多考慮用桃核承氣湯;血尿伴腎陰虛,多考慮用知柏地黃湯;血尿伴脾腎兩虛,多考慮用參芪地黃湯。若水腫、血尿、蛋白尿癥狀均不嚴重,唯獨高血壓癥狀明顯,此時多考慮用育陰潛陽湯。

不論從哪個角度認識張琪教授的學術思想,要牢記病機依然是立方開藥的金標準,例如利濕解毒飲證伴見氣虛時常與清心蓮子飲證相混淆,兩證均有口干、乏力、下焦濕熱的表現,但利濕解毒飲中有大隊淡滲利濕之品故常用于下焦濕熱明顯者,而清心蓮子飲中有石蓮子、黃芩等清心熱之品故常用于心系癥狀明顯者。臨證時醫家萬不能生搬硬套,而要識明病機、判斷病情輕重,才能將張琪教授的學術思想靈活運用。