朱慶軍從肝論治慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病經(jīng)驗(yàn)擷青

葉 輝 楊夢(mèng)夢(mèng) 汪雅婷 朱慶軍

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(chronic inflamatory demyelinating polyradiculoneuritis，CIDP)是一種病程呈慢性進(jìn)展，臨床發(fā)病原因不明，主要由免疫介導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)感覺周圍神經(jīng)病[1]，臨床發(fā)病率低，誤診率高[2]，其主要表現(xiàn)為對(duì)稱性肢體無(wú)力、感覺異常、腱反射減弱或消失，可伴有肌萎縮。目前，西醫(yī)治療主要用誘導(dǎo)和維持處理兩種方式，針對(duì)急性發(fā)作的患者主要使用誘導(dǎo)治療，包括免疫球蛋白、激素、血漿置換，絕大部分慢性期患者需要使用免疫球蛋白、激素、免疫抑制劑等維持治療。但目前此類治療方法皆存在療程長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用副作用大，易造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等局限，且臨床療效有待證實(shí)。CIDP在中醫(yī)屬于“痿證”范疇，中醫(yī)治痿歷史悠久，早在《內(nèi)經(jīng)》中就已提出“痿證”的病因、病機(jī)及治療，歷代醫(yī)家更是不斷發(fā)展進(jìn)步，對(duì)治痿有較為完善的認(rèn)識(shí)，治療方法眾多，多使用中藥、針灸、推拿等綜合治療，多獲良效。

朱慶軍，主任中醫(yī)師，臨證數(shù)十余載，博采眾長(zhǎng)，精研針道，擅用湯藥，精通導(dǎo)引之術(shù)、養(yǎng)生之道，治病常多法并用，各取所宜，經(jīng)驗(yàn)豐厚。朱慶軍主任醫(yī)師結(jié)合當(dāng)下社會(huì)特點(diǎn)，善從肝治療各類疑難雜癥，所謂“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”，對(duì)于慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，目前中醫(yī)臨床研究相對(duì)匱乏，朱慶軍主任醫(yī)師在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，整體審查，動(dòng)態(tài)分析，謹(jǐn)守病機(jī)，四診合參，認(rèn)為CIDP發(fā)病與肝密切相關(guān)，從肝論治該病，以治肝為核心，疏肝養(yǎng)肝，他臟同治，輔以祛濕、瀉熱、化痰、祛瘀，治療頗有成效。筆者有幸?guī)煶杏谥鞈c軍主任醫(yī)師，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 從“肝”論病機(jī)

CIDP在中醫(yī)屬于“痿證”范疇，病因病機(jī)復(fù)雜。中醫(yī)認(rèn)為感受濕熱毒邪、內(nèi)傷情志、飲食勞倦、跌打損傷等都是其發(fā)病的重要因素，臨床往往多臟同病，虛實(shí)錯(cuò)雜，或夾濕、夾熱、夾痰、夾瘀，辨證困難。受《內(nèi)經(jīng)》“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”“肺熱葉焦”“濕熱不攘……馳長(zhǎng)為痿”影響，歷代醫(yī)家治“痿”多重視“健脾調(diào)胃，祛濕化熱”。但朱慶軍主任醫(yī)師認(rèn)為CIDP患者以肢體無(wú)力、感覺異常、肌肉萎縮為主癥，病機(jī)總屬氣血精津不能濡養(yǎng)肌肉筋脈，而氣血精津的化生及輸布與肝密切相關(guān)。肝在人體生理、病理中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，無(wú)論是生化臟腑氣血、宣通臟腑氣機(jī)、輸布津液、濡養(yǎng)筋脈、調(diào)節(jié)情志，皆需肝氣之條達(dá)，肝血之充養(yǎng)。肝之為病主要體現(xiàn)在司疏泄與主藏血功能失常，肝失于疏泄，致氣血津液輸布失常，痰濕、瘀熱內(nèi)生內(nèi)阻，氣血精津不能達(dá)于末梢，或致臟腑氣機(jī)失調(diào)，氣血化生不足，肢體失于濡潤(rùn)；肝藏血失司，肝血虧虛而致肌肉筋脈失養(yǎng)。故朱慶軍主任醫(yī)師認(rèn)為CIDP發(fā)病主要?jiǎng)t責(zé)之于肝，臨證以疏肝養(yǎng)肝為基本治則。

1.1 臟腑氣機(jī)失調(diào) 《素問(wèn)》云：“必先五臟，疏其血?dú)猓钇錀l達(dá)，已至平和。”陳潮祖認(rèn)為“五臟宜通”，五臟氣機(jī)通暢，氣血津液才能化生無(wú)窮，運(yùn)行無(wú)礙，封藏固密，布散有制，機(jī)體生命活動(dòng)才能持續(xù)進(jìn)行。一切痰瘀、血凝、濕滯等阻滯性病證，皆由五臟氣機(jī)不通造成。而“司疏泄者肝也”，五臟的氣機(jī)乃至全身氣機(jī)無(wú)不依賴于肝的疏泄，包括脾胃氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，納運(yùn)自如依賴肝之氣機(jī)條達(dá)，正如唐容川謂：“食氣入味，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”而脾主四肢，脾主肌肉，脾病而四肢不用。若肝不能正常疏泄，臟腑不通，功能受損，一方面氣血生化有礙，輸布有阻，另一方面肝失疏泄，則脾失納運(yùn)，筋脈不用，肢體無(wú)養(yǎng)。

1.2 肝血虧虛，血不養(yǎng)筋 《素問(wèn)》有云：“肝生于左，肺藏于右……脾為之使……”“左右者，陰陽(yáng)之道路也”。闡述了人體的氣機(jī)離不開肝左升而肺右降。升降出入是臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)運(yùn)動(dòng)的基本形式。《素問(wèn)》記載：“肝藏血”“人臥血?dú)w于肝……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”肝性升陽(yáng)而體藏血，對(duì)于全身、四肢末梢的氣血供應(yīng)起著不可替代的作用。《素問(wèn)》認(rèn)為“肝生筋”“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。《素問(wèn)》又云：“肝主筋，故勞倦罷極，以肝為本。”歷代醫(yī)家對(duì)于“肝者，罷極之本”的認(rèn)識(shí)各有不同，但有不少醫(yī)家認(rèn)為罷極即指四肢。由此可見，筋脈受肝陰濡養(yǎng)，若肝血充沛，則筋受養(yǎng)，筋骨勁強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)自如，若肝血虧虛，失于濡養(yǎng)，則筋骨力弱，麻木無(wú)力。

1.3 濕熱阻滯經(jīng)絡(luò) 《靈樞》早已指出“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”。衛(wèi)氣具有防御外邪、溫養(yǎng)肌膚和調(diào)控腠理的生理功能。肝為將軍之官，主出衛(wèi)氣，衛(wèi)氣的慓悍滑利之性與肝的氣化作用有關(guān)。張介賓注《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“肝者，將軍之官，其氣剛強(qiáng)，故能捍御而使之侯外。”可見肝有抵御外邪入侵的作用，歷代諸多醫(yī)家認(rèn)為濕熱之邪浸淫肢體是痿證發(fā)病的重要因素之一，常因久居雨濕之地外感濕毒，肝受損而抵抗外邪之力弱，濕熱犯內(nèi)，留滯于經(jīng)脈，氣血不達(dá)，故肢體痿軟麻木。

1.4 情志郁結(jié)于內(nèi) 氣血是情志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣暢血行，才能情志舒暢。肝疏泄有常，才能氣血調(diào)達(dá)，免于情志郁結(jié)。若肝疏泄失常，則氣血紊亂，或滯而不爽或亢而為害，情志抑郁不舒。朱丹溪認(rèn)為：“氣血沖和百病不生，一有怫郁，百病生焉 。”同樣，情志不舒也會(huì)致肝氣郁滯，氣機(jī)逆亂、氣血失衡而發(fā)病。《臨證指南醫(yī)案》指出：“氣郁不舒，木不條達(dá)”“郁動(dòng)肝致病 ……疏泄失職 。”CIDP患者常有情志郁結(jié)，氣血不能外達(dá)肢體，使氣滯血阻而發(fā)為麻木。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 用穴心悟 朱慶軍主任醫(yī)師認(rèn)為針刺最直接的作用是疏通氣血、經(jīng)絡(luò)，疏通氣血離不開肝的疏泄，所以朱慶軍主任醫(yī)師在臨床常使用“調(diào)氣”針?lè)榛A(chǔ)處方治療CIDP，隨癥加減，寓通于補(bǔ)，調(diào)整肝的疏泄功能。此針?lè)从捎液瞎取⒆筇珱_、關(guān)元、雙側(cè)足三里共同組成。

合谷為手陽(yáng)明合穴，太沖為足厥陰輸穴。陽(yáng)明、厥陰是“開”“闔”“樞”中的“闔”，“陽(yáng)明主精微之氣，厥陰司陰血之涵藏”，二者組成人體闔機(jī)，互根互用，促進(jìn)氣血、經(jīng)絡(luò)的暢行，可起到開郁、開滯、開瘀的作用。且二穴皆位于四肢末端，可直接刺激此處經(jīng)氣的恢復(fù)、氣血的運(yùn)行，從而達(dá)到改善四肢麻木的作用。

“元”，本也，原也，端也，至大也，至始也。唐容川認(rèn)為關(guān)元穴是元陰元陽(yáng)交關(guān)之處，一身元?dú)饨?jīng)于此處，通過(guò)肝氣的升發(fā)，歷經(jīng)五臟六腑，灌達(dá)周身。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有云“蓋肝之系下連氣海……可代元?dú)獠蓟薄Ｖ鞈c軍主任醫(yī)師認(rèn)為取穴不必求多，而在于取其精妙，關(guān)元穴為任脈與足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，又在人體下焦，針刺關(guān)元一穴即可調(diào)動(dòng)肝氣的升發(fā)，鼓動(dòng)周身氣血，起到平衡陰陽(yáng)、扶正祛邪的作用。《奇經(jīng)八脈考》謂關(guān)元“此脈才動(dòng)，百脈俱通”。諸多臨床研究在治療神經(jīng)病變時(shí)常配伍此穴[3-4]。

足三里為足陽(yáng)明經(jīng)合穴，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，針刺足三里不僅能夠調(diào)理脾胃氣機(jī)，使中焦樞紐得以運(yùn)轉(zhuǎn)自如，肝木之氣更加暢達(dá)，還可調(diào)節(jié)中焦氣血生化功能，充養(yǎng)肝陰。此外，《針灸大成》記載足三里擅治“足寒熱、腳弱”，更有“腳痛膝腫針三里，懸鐘二陵三陰交，更向太沖須引氣，指頭麻木自輕飄”。因此，針刺足三里亦可治療CIDP出現(xiàn)的下肢麻涼、疼痛。現(xiàn)代也有研究[5-6]表明，針刺此穴可治療各種神經(jīng)病變。

2.2 湯藥解析 朱慶軍主任醫(yī)師治療CIDP以疏肝養(yǎng)肝為基本法則，以“疏肝湯”為基本方，隨癥加減。“疏肝湯”藥物組成如下：柴胡、黃芩、陳皮、赤芍、白芍、生山楂、枳殼、枳實(shí)、伸筋草、甘草。朱慶軍主任醫(yī)師認(rèn)為肝體陰用陽(yáng)，其病不外乎肝陰、肝陽(yáng)受損，所以臨證養(yǎng)肝柔血，疏肝理氣尤為重要。此方中柴胡，芍藥，枳實(shí)，甘草為四逆散的組成。何為四逆？劉渡舟認(rèn)為四肢乃人體諸陽(yáng)之本，可反應(yīng)機(jī)體陽(yáng)氣的盛衰，四逆即四肢厥逆，陽(yáng)氣不能到達(dá)四肢末梢，四肢沒(méi)有了陽(yáng)氣的溫養(yǎng)，自然會(huì)麻木、無(wú)力。柴胡辛散，疏泄少陽(yáng)肝氣；枳實(shí)苦降，行氣除積；白芍酸斂，養(yǎng)肝血柔肝陰，既可防柴胡升散劫肝陰，又可并枳實(shí)行氣活血；甘草甘緩，四藥共走疏肝理氣之功；赤芍苦微寒，清瀉肝火，活血散瘀止痛。《本草經(jīng)疏》云：“赤芍藥，主破散，主通利，專入肝家血分。”如此，肝家氣分、血分藥共行，共奏治肝奇效，使氣血達(dá)于四末，從而改善CIDP四肢麻木、無(wú)力，肌肉萎縮的癥狀。CIDP患者病程日久，郁久化熱，患者常有口干口苦，柴胡、黃芩可清少陽(yáng)肝膽郁熱，柴胡既可清熱，也可疏郁而使肝膽氣機(jī)暢達(dá)；黃芩苦寒，可清膽熱，肝膽互為表里，膽腑清靜，肝氣自然通暢；陳皮苦溫，主入脾經(jīng)，理氣健脾，燥濕化痰，既能佐助柴胡疏散肝膽氣機(jī)，又能暢脾胃氣滯；山楂味酸而甘，主入脾胃二經(jīng)，消食化積，健脾開胃，行氣散瘀。方中佐以伸筋草舒筋活絡(luò)，直達(dá)病所。此方疏肝理氣，滋補(bǔ)肝陰，調(diào)胃清膽，健脾導(dǎo)滯。每日1劑，早晚分服，第三次藥湯可用來(lái)熏洗四肢。

2.3 病后養(yǎng)護(hù) 朱慶軍主任醫(yī)師在臨床過(guò)程中，重視治養(yǎng)結(jié)合，除針?biāo)幉⒂猛猓瑖诨颊吲浜弦捉罱?jīng)、八段錦等鍛煉。肝木對(duì)應(yīng)寅卯辰時(shí)分，《傷寒論》記載：“少陽(yáng)病欲解時(shí)，從寅至辰上。”故此要求患者配合每日清晨鍛煉為佳，此時(shí)到環(huán)境優(yōu)良的戶外進(jìn)行鍛煉，可令少陽(yáng)之氣舒暢達(dá)事半功倍之效，使情志得疏，肝氣暢達(dá)，脾得健運(yùn)，周身氣血得以通暢，肢體得以充養(yǎng)，則麻木、無(wú)力得以改善。

3 驗(yàn)案舉隅

患者甲，男，48歲，2022年12月17日初診。主訴：四肢麻木、無(wú)力4月余，加重伴雙上肢抖動(dòng)20天。患者4月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)四肢麻木，未予重視，后癥狀漸加重，伴四肢無(wú)力，就診于某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，入院完善各項(xiàng)檢查，明確診斷為CIDP，予以甲強(qiáng)龍(500 mg)降階梯治療后出院。出院后患者仍有四肢麻木伴無(wú)力癥狀，20天前患者上述癥狀加重并出現(xiàn)雙上肢不自主抖動(dòng)，遂就診于我科求中醫(yī)治療。病程中患者四肢麻木、無(wú)力，雙上肢不自主抖動(dòng)，易出汗，口干口苦，納寐一般，小便正常，大便2次/天。舌邊尖紅，苔黃膩，有裂紋，脈弦。查體：神清，精神欠佳，構(gòu)音障礙，對(duì)答切題，查體合作，雙瞳等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射正常，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，無(wú)抵抗，四肢肌力四級(jí)，肌張力正常，腱反射減弱，病理征未引出，雙下肢及手指末端針刺覺減退。西醫(yī)診斷：慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病。中醫(yī)診斷-痿證，肝郁化火證。治則：疏肝泄熱，行氣活血。治療：針刺：合谷(右)、太沖(左)、關(guān)元、足三里(雙側(cè))，留針30 min，每周三次。另配合中藥湯劑疏肝湯：柴胡15 g，黃芩15 g，陳皮8 g，白芍5 g，赤芍10 g，焦山楂5 g，生山楂10 g，枳殼10 g，枳實(shí)5 g，鉤藤15 g，炙甘草5 g，甘草10 g。7劑，水煎服，一日兩次，第三次藥湯熏洗四肢。囑患者治療期間飲食清淡，每日清晨戶外進(jìn)行易筋經(jīng)或八段錦功法鍛煉。2022年12月24日二診，患者訴四肢無(wú)力及上肢抖動(dòng)癥狀較前好轉(zhuǎn)。繼服中藥，方藥同前，針灸穴位同前。2022年12月31日三診，患者已無(wú)上肢抖動(dòng)及四肢無(wú)力癥狀，仍有雙下肢麻木感，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，故在二診方中加忍冬藤20 g，土茯苓30 g清熱祛濕通絡(luò)。針灸處方在原方基礎(chǔ)上加用太溪(雙側(cè))，繼續(xù)治療1周。2023年1月6日四診，患者訴雙側(cè)大足趾麻木，余無(wú)明顯不適。如此再鞏固治療2周，配合每日鍛煉，患者已無(wú)四肢麻木、無(wú)力及上肢抖動(dòng)癥狀，查體未見異常。

按語(yǔ)：患者平素情志郁結(jié)，肝氣不疏，氣血無(wú)以輸布，久之郁而化火，傷津耗氣，耗傷肝陰，肢體無(wú)以濡養(yǎng)，加之長(zhǎng)久體力勞動(dòng)工作，勞倦內(nèi)傷，平素飲食不節(jié)，且長(zhǎng)期內(nèi)服激素，濕熱內(nèi)生，疾病遷延難愈。朱慶軍主任醫(yī)師在接診患者時(shí)，首先調(diào)攝其肝氣，養(yǎng)護(hù)肝陰，清泄肝火，輔以健脾祛濕，并囑托患者清晨練習(xí)導(dǎo)引之術(shù)，使之肝氣得以疏展，心情平和，愿意積極配合治療，故顯捷效。

4 小結(jié)

CIDP是一種難治的自身免疫性運(yùn)動(dòng)感覺性周圍神經(jīng)病，病程遷延，顯效率低[7]。西醫(yī)治療本病大多采取激素治療，長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)較大，中醫(yī)治療本病安全性高。CIDP患者長(zhǎng)期忍受肢體無(wú)力、麻木，感覺障礙，嚴(yán)重影響工作及生活，易產(chǎn)生焦慮不安等情緒，肝氣郁結(jié)。朱慶軍主任醫(yī)師總結(jié)其發(fā)病特點(diǎn)，從肝論治，疏肝養(yǎng)肝，針?biāo)幉⑴e以解患者病痛，主張平素清淡飲食以養(yǎng)其形，清晨鍛煉以適肝之少陽(yáng)之氣，在臨床治療CIDP療效顯著，值得借鑒。