骨性Bankart損傷的手術治療方案

李書振,鄧海權

中山大學附屬第一醫院廣西醫院,南寧 530021

骨性Bankart損傷是一種特殊類型的肩胛盂前方骨折[1],它與單純肩胛盂前方盂唇-盂肱韌帶復合體撕裂的軟組織Bankart損傷不同,骨性Bankart損傷除了可能存在一定程度的盂唇-盂肱韌帶復合體損傷外,還有不同程度的肩胛盂前緣骨折,對盂肱關節的穩定性影響更大,治療措施也更復雜,屬于肩肘外科領域的研究熱點及治療難點[2-4]。

骨性Bankart損傷常是由暴力作用于肱骨頭傳遞至肩胛盂造成的肩胛盂前緣骨折,受傷時往往合并肩關節前方脫位。肩關節復位后可通過影像觀察到肩胛盂前緣骨折。骨折塊大小的測量與肩關節前方不穩骨缺損的測量方法類似,一般需使用二維或三維CT[5-6]。值得注意的是,骨性Bankart損傷的肩胛盂往往是新鮮骨折或磨損不多的陳舊性骨折,而復發性肩關節前脫位則可能存在不同程度的肩胛盂骨缺損,兩者在治療上有較明顯的區別。對于骨性Bankart損傷,研究表明撕脫的骨折塊仍有較好的活力[7],往往選擇手術復位固定骨折塊;而對于肩關節前方不穩造成的肩胛盂骨缺損,由于沒有合適骨折塊固定,一般會根據骨缺損大小選擇盂唇-關節囊軟組織修復或轉移骨塊固定[8- 9]。因此,本文所述的骨性Bankart損傷主要指能夠手術復位固定的新鮮肩胛盂前方骨折或磨損不多的陳舊性肩胛盂前方骨折,也包括按照Ideberg分型的1A和1B型肩胛盂骨折[10]。對于磨損較多或已吸收的陳舊性肩胛盂前方骨折和復發性肩關節前方不穩造成的肩胛盂骨缺損不在本文的論述范疇。

早期Bigliani等[11]根據肩胛盂骨折塊的大小及移位程度等對骨性Bankart損傷進行分型,并根據分型提出關節囊修補或喙突轉移等治療方案。隨著對該疾病認識的深入和醫療技術的改進,骨性Bankart損傷的治療已有明顯改進,本文通過回顧近二十年來發表的相關文獻,歸納總結骨性Bankart損傷的手術治療方案,為臨床治療及研究提供依據。

1 手術方案

1.1單純盂唇關節囊修補術 對于體積較小的肩胛盂骨折塊,Bigliani等[11]提出如骨折塊已向肩胛盂內側移位并與盂唇關節囊分離(Bigliani Ⅱ型),則直接縫合撕裂的盂唇關節囊復合體至殘留肩胛盂;如骨折塊僅與肩胛盂分離而保留完整的盂唇關節囊復合體(Bigliani I型),則清理軟組織新鮮化骨床后連同盂唇關節囊復合體一起縫合至肩胛盂撕裂緣。該研究介紹的盂唇關節囊修補術是經腋前的開放性手術,Kim等[12]對此進行了改進,對骨折塊橫徑<12.5%肩盂直徑的骨性Bankart損傷通過肩關節鏡下帶線錨釘縫合修補盂唇關節囊復合體,其手術過程類似軟組織Bankart修補術,也獲得了較好療效。Kim等[12]認為對于小的Bankart骨折塊,很難實現有效的解剖復位固定,而且分離骨折塊過程中可能造成新的關節囊軟組織損傷,建議選擇較為簡便的單純盂唇關節囊修補術。對于未明顯影響到肩盂穩定性的小Bankart骨折塊,此術式可能比較適合,而對于較大的Bankart骨折塊或對關節穩定性要求較高的群體,需要施行更牢固的手術方式。

1.2單排錨釘固定術 Porcellini等[13]最先報道在關節鏡下使用帶線錨釘縫合固定骨性Bankart損傷的骨折塊。該研究收集了25例骨折塊橫徑<25%肩盂直徑的骨性Bankart損傷患者,在肩關節鏡下完成骨折塊的松解及新鮮化,在肩盂骨折緣軟骨面下方依次打入3枚帶線錨釘,位于中間的錨釘縫線使用縫合鉤繞過骨折塊后捆綁固定,上下兩端的錨釘則用于加強縫合盂唇-關節囊復合體,術后2年隨訪顯示92%的患者獲得優秀評級,無患者出現再脫位或不穩[13]。Sugaya等[14]后續也報道了類似的單排錨釘固定技術,其對42例骨性Bankart損傷患者進行平均34個月的隨訪,其中39例肩獲得優秀或良好評級。但Sugaya等[15]的固定技術并非與Porcellini等[13]完全相同,他們一般使用3～4枚帶線錨釘固定,并且根據骨折塊大小決定中間錨釘的固定方式,如骨折塊較小則使用縫合鉤帶線繞過骨折塊固定,如骨折塊偏大則使用骨鉆孔器械打穿骨折塊,縫線穿過骨折塊后在關節腔側打結固定。雖然均使用單排錨釘,理論上穿過骨折塊固定的方式會比單純繞過骨折塊的方式更牢固,但是目前并沒有研究直接對比這兩種縫合方式的差異,僅有部分研究提示兩者均獲得較好的臨床療效。

1.3穿骨折塊側方固定術 由于穿骨折塊固定理論上有更好的穩定性,Mye和Caldwell[16]提出了“穿骨折塊Bankart修復術”。該術式的錨釘使用與單排錨釘固定術相似,位于肩盂骨折上下緣的錨釘用于加強修補盂唇-關節囊復合體,在骨折塊正中位置的錨釘則使用了穿骨折塊側方固定的方法。具體為使用1.6 mm的導針在骨折塊上建立雙骨隧道,再使用腰穿針帶線引導縫線過雙骨隧道至骨折塊外側,最終兩尾線在骨折塊外側打結收緊,即可達到復位骨折塊和固定的作用[16]。后期Driscoll等[17]也介紹了類似的固定方法。此方法優勢在于縫線經過骨折塊且在骨折塊外側即關節囊外側固定縫線,骨折塊與肩胛盂骨折緣之間無縫線阻擋,增大了骨接觸面積,固定更牢固,也更利于骨折愈合。且中間錨釘的縫線并未經過關節腔,減少了固定縫線對關節軟骨的潛在損傷[18]。該方法也有一定局限性,Bankart骨折塊需有一定體積才能建立雙骨隧道,對于小的骨性Bankart損傷無法應用。

1.4骨性Bankart橋技術 前面所述的單排錨釘固定術固定Bankart骨折塊主要依靠中間錨釘的兩根縫線繞過或穿過骨折塊后在關節腔側打結收緊,最終形成一個環形結構,此環形結構嚴重依賴中間的錨釘提供附著點,并不能對Bankart骨折塊形成加壓作用,骨折塊也可能因受力不均發生傾斜,影響骨折愈合。為了避免這個缺點,Millett和Braun[19]借鑒雙排錨釘固定肱骨大結節骨折的方法,提出了經典的“骨性Bankart橋技術”。該技術在Bankart骨折塊正中位置使用雙排錨釘固定。具體為在70°關節鏡視下清理暴露肩胛盂頸部,在Bankart骨折塊內側緣打入1枚帶線錨釘,尾線繞過骨折塊外側,再用1～2枚無結錨釘固定尾線在肩胛盂骨折緣,這樣的縫線通過內、外排固定最終形成“橋”型壓迫復位骨折塊[19]。生物力學研究顯示骨性Bankart橋技術的固定效果比單排錨釘固定術更牢固,骨折塊接觸面積更大[20]。Godin和Millett等[21-22]對13例進行骨性Bankart橋技術的患者進行了平均6.7年的隨訪,提示有75%的患者能夠恢復傷前運動水平。骨性Bankart橋技術適用于中等大小的Bankart骨折塊,對于較小的骨折塊,固定效果估計和單排錨釘固定類似,對于太大的骨折塊,暴露肩胛盂頸部可能有一定難度,固定效果也不確切。

1.5雙排三點固定法 為克服單排錨釘固定術缺點,Kim等[23]提出“雙排三點固定法”修復骨性Bankart損傷。此方法同骨性Bankart橋技術一樣在Bankart骨折塊中部水平、肩胛盂頸部打入1枚內排帶線錨釘,但尾線繞過骨折塊外側后分別使用無結錨釘固定在肩胛盂骨折緣的上端及下端,此外側兩點與肩胛盂頸部內側一點共形成“三點、雙排”固定方式[23]。此固定方法在肩胛盂骨折緣中部未使用錨釘,可以避免縫線在肩胛盂關節面的軟骨損傷,并且因為雙排固定,骨折塊的加壓效果也比單排錨釘固定更牢固。Kuptniratsaikul等[24]近期還報道了一個改進版的“雙排三點固定法”,其把肩胛盂骨折緣的2枚無結錨釘換成普通帶線錨釘,內、外排縫線相互打結最終形成“雙滑輪”結構,實現更好的加壓固定效果。

1.6雙排雙滑輪技術 骨性Bankart橋技術雖然固定牢固,但是中間錨釘的縫線張力不易控制,外排錨釘置釘結束后如縫線張力控制不佳可造成縫線切割骨折塊。為了更好地控制縫線張力與固定Bankart骨折塊,Zhang和Jiang[25]提出了“雙排雙滑輪技術”。該技術在肩胛盂頸部使用2枚帶雙線的內排錨釘,在肩胛盂關節面骨折緣使用3枚帶單線的外排錨釘,內排錨釘尾線繞過骨折塊后,6條尾線分別與對應外排錨釘6條尾線按照“雙滑輪技術”打結固定,內排錨釘剩余2條尾線則在骨折塊外側打結加強固定骨折塊[25]。由于內、外排兩兩打結縫線形成“雙滑輪”結構,縫線的張力在相對可控的范圍,不易切割骨折塊[26]。在活動過程中如果單根縫線張力過緊可通過滑輪結構傳導至另一條縫線,降低了縫線失敗的概率。該團隊后期對25例使用雙排雙滑輪技術的患者進行平均3.4年的隨訪,患者均獲得骨性愈合,無再次脫位或不穩,術后CT提示Bankart骨折塊復位效果有53%達到優秀、32%達到良好、15%一般[27]。此技術擴大了骨折塊的接觸面積,也改善了固定縫線的張力,理論上應該更利于骨折塊愈合。但是該技術也有一定缺陷,如需使用較多錨釘,治療費用更高,有更多的縫線分布在骨折塊關節面側,有一定的軟骨損傷風險[18,28]。

1.7對吻錨釘技術 Gervasi等[29]近期提出了一個新型的骨性Bankart修復方式——“對吻錨釘技術”。他們在Bankart骨折塊中部打入1枚全縫線錨釘,在對應肩胛盂骨折緣中部打入另1枚全縫線錨釘,兩錨釘尾線收緊打結,形成2個錨釘“對吻”形態,達到復位固定Bankart骨折塊的目的,最后再在肩胛盂骨折緣最上端打入第3枚全縫線錨釘,作為修補盂唇關節囊復合體并調整Bankart骨折塊旋轉的作用。該作者認為此技術適合較大的Bankart骨折塊(約占下方關節面的1/3),方便錨釘植入骨塊,以免骨折塊碎裂。全縫線錨釘固定在骨折塊與縫線穿透骨折塊固定的方式相比對骨塊的破壞更小,也更安全。該固定技術目前尚未有相應的臨床隨訪報道,固定后兩錨釘間的線結是否會影響骨折塊復位及愈合仍不明確,有待進一步研究。

1.8牽拉縫線技術 Baucer等[30]早期提出關節鏡下使用不可吸收縫線縫合固定骨性Bankart損傷。他們根據骨折塊大小使用不等數量的縫線穿透縫合Bankart骨折塊外側緣的盂唇關節囊復合體,然后從肩胛盂正后方斜向骨折緣最上方建立骨隧道,牽拉所有縫線進入骨隧道到達盂后方,復位Bankart骨折塊后在岡下肌筋膜淺面打結收緊縫線。此固定方式雖有一定固定效果,但因為線結遠離骨折塊且在肌肉表面,對Bankart骨折塊的固定并不夠牢固。Lee等[31]在此方法基礎上使用無結錨釘代替肩胛盂骨隧道固定,并將這個方法命名為“牽拉縫線技術”。該技術不再建立骨隧道,而是在肩胛盂骨折緣最上方使用1枚無結錨釘收緊所有已縫合盂唇關節囊復合體的縫線。Lee等[32]后續對10例使用牽拉縫線技術修復骨性Bankart損傷的患者進行平均27.3個月的隨訪,除1例在術后3年因運動損傷發生再次脫位,其余9例患者均獲得了良好的效果。Corradini等[33]也使用相似技術處理了11例肩胛盂前方骨折患者,均恢復了肩關節穩定性,無再脫位。相比其他固定技術,牽拉縫線技術最大的特點是僅使用1枚錨釘進行固定,且縫線并未繞過或穿過骨折塊,主要靠牽拉骨折塊周圍的盂唇關節囊復合體擠壓復位骨折塊。也正是因為過多依賴盂唇關節囊復合體固定,Lee等[32]認為此技術并不適用于盂唇關節囊復合體條件不佳的患者。

1.9空心螺釘固定術 Cameron[34]最先報道關節鏡下修復骨性Bankart損傷,他在關節鏡監視下使用1枚3.5 mm空心螺釘固定Bankart骨折塊。作為骨折固定的一個經典方式,空心螺釘固定對于體積較大的骨性Bankart損傷仍不失為一個可靠的選擇[35]。在Scheibel等[36]開展的一項臨床研究中,如骨折塊面積>25%肩胛盂面積時他們選擇切開復位空心螺釘固定,而對于骨折塊面積<25%肩胛盂面積時則選擇切開復位錨釘固定。雖然該研究中使用錨釘固定和螺釘固定的患者術后均未出現再脫位和半脫位,但是空心螺釘組有30%的患者出現了螺釘撞擊、10%的患者出現螺釘松動,需要再次手術取出螺釘[36]。Tauber等[37]也報道過關節鏡下空心螺釘固定骨性Bankart損傷患者出現螺釘撞擊的情況,不過隨著手術熟練程度的提升相應的并發癥不再發生。鑒于空心螺釘固定有較高的術后撞擊和松動風險,術者需要更謹慎的指征選擇和更熟練的手術操作以減少術后并發癥的發生。

1.10切開復位鋼板內固定 對于大部分骨性Bankart損傷,常規關節鏡下錨釘固定或切開復位螺釘固定就能獲得較好的臨床效果,如果骨折塊明顯偏大或者合并其他部位的肩胛骨骨折,也可以考慮切開復位鋼板內固定。Oguzkaya等[38]介紹了5例使用切開復位鋼板內固定的肩胛盂前緣骨折患者(Ideberg 1A型),術后平均隨訪25個月,患者均獲得骨性愈合,肩關節活動度與健側相似,未出現骨關節炎、僵硬等并發癥。與其他手術技術相比,切開復位鋼板內固定對處理復雜肩胛骨骨折有較強的優勢,但用于處理普通骨性Bankart損傷會過多破壞肩關節軟組織,不推薦常規使用。

2 討論

雖然目前已有較多的手術方案治療骨性Bankart損傷,隨訪的臨床效果也較滿意,但仍有小部分研究提出非手術治療也可獲得不錯的療效。Maquieira等[39]對14例骨性Bankart損傷患者進行了非手術治療,平均隨訪5.6年,末次隨訪患者均恢復日常活動,無再次脫位。盡管術后CT顯示骨折塊平均移位3 mm,8例患者關節腔內有碎骨塊殘留,3例出現骨關節炎,但患者未報告不適癥狀。該團隊后續進一步擴大了樣本量和隨訪時間,對30例骨性Bankart損傷患者進行平均9年的隨訪,90%的患者末次隨訪功能評價為非常好或好,僅3例(10%)合并肩袖損傷的患者評價為一般[40]。非手術治療雖然經濟實惠,但總體效果仍有爭議[41],這兩項研究中患者年齡都偏大,活動量也較年輕人少,是否能適用于更年輕或運動要求更高的患者還有待進一步研究。

前述介紹了近十種骨性Bankart損傷的手術治療方案,這些方案原理各異,繁簡不同,具體某一手術方案適用于哪一類型的骨性Bankart損傷目前并無定論。Kim等[12]按照骨折塊大小把骨性Bankart損傷分為小型(骨折塊橫徑<12.5%肩胛盂直徑)和中型(骨折塊橫徑在12.5%～25%肩胛盂直徑之間),小型損傷予以單純盂唇關節囊修補術,中型損傷予以單排錨釘固定骨折塊。Nolte等[1]在這個基礎上推薦按照骨折塊大小選擇不同的手術治療方案,如骨折塊橫徑<12.5%肩胛盂直徑,則可選擇單純盂唇關節囊修補術或單排錨釘固定術;如骨折塊橫徑在12.5%～25%肩胛盂直徑之間,則可選擇骨性Bankart橋等雙排固定方式;如骨折塊橫徑>25%肩胛盂直徑,可考慮選擇雙排固定術或空心螺釘固定。這個治療分類方法比較符合骨性Bankart損傷的生物力學特點,筆者在臨床工作中也基本遵循這樣的原則進行處理。但由于臨床工作中涉及的因素較多,除了Bankart骨折塊的大小是決定因素外,這些手術方式的實際應用還需結合術者的操作熟練情況、骨折塊的質量、患者活動需求及經濟能力等因素綜合考慮,才能獲得一個對患者、術者均滿意的方案。

3 結論

穩妥地復位固定肩胛盂前方骨折塊是骨性Bankart損傷各個手術方案的核心目標,目前已有單純盂唇關節囊修補、單排錨釘固定、雙排錨釘固定等近十種手術方案,每個手術方案均有其優點及缺點,根據骨折損傷情況、患者功能需求及術者手術操作熟練度選擇合適的方案,才能獲得最好的療效。

作者貢獻聲明:李書振:文章構思及設計,文章審閱與修訂;鄧海權:資料收集,文章撰寫與修訂