朱慶軍從肝論治慢性炎性脫髓鞘性多發性神經病經驗擷青

葉輝 楊夢夢 汪雅婷 朱慶軍

【摘 要】 慢性炎性脫髓鞘性多發性神經病是一種免疫介導的運動感覺周圍神經病，臨床發病較少，診斷相對困難，西醫治療療程長，諸多患者經久難治，癥狀不解，常有情志郁結，影響正常生活。文章總結了朱慶軍治療此病的經驗，朱慶軍認為此病的發生與肝密切相關，臨床常以“疏肝養肝”為法，針藥并用，配合導引，療效顯著。

【關鍵詞】 慢性炎性脫髓鞘性多發性神經病；肝；經驗；針藥并用

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2024）07-0089-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.07.zgmzmjyyzz202407021

Chief Physician Zhu Qingjuns Experience in Treating Chronic Inflamatory

Demyelinating Polyradiculoneuritis from the Aspect of Liver

YE Hui1 YANG Mengmeng1 WANG Yating1 ZHU Qingjun2*

1.Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230038，China;

2. The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031，China

Abstract：Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy is an immune-mediated neuropathy with a chronic progression，low clinical incidence，and difficult diagnosis.Many patients cannot be cured for a long time，leading to depression and affecting their normal life.Zhu Qingjun believes that the occurrence of this disease is closely related to the liver， and in clinical practice， the method of “soothing the liver and nourishing the liver”is often used， with a combination of acupuncture and medicine， combined with exercise， resulting in remarkable therapeutic effects.

Keywords：CIDP;Liver;Experience;Acupunture Plus Medicine

慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經?。╟hronic inflamatory demyelinating polyradiculoneuritis，CIDP）是一種病程呈慢性進展，臨床發病原因不明，主要由免疫介導的運動感覺周圍神經?。?］，臨床發病率低，誤診率高［2］，其主要表現為對稱性肢體無力、感覺異常、腱反射減弱或消失，可伴有肌萎縮。目前，西醫治療主要用誘導和維持處理兩種方式，針對急性發作的患者主要使用誘導治療，包括免疫球蛋白、激素、血漿置換，絕大部分慢性期患者需要使用免疫球蛋白、激素、免疫抑制劑等維持治療。但目前此類治療方法皆存在療程長，長期使用副作用大，易造成患者經濟負擔重等局限，且臨床療效有待證實。CIDP在中醫屬于“痿證”范疇，中醫治痿歷史悠久，早在《內經》中就已提出“痿證”的病因、病機及治療，歷代醫家更是不斷發展進步，對治痿有較為完善的認識，治療方法眾多，多使用中藥、針灸、推拿等綜合治療，多獲良效。

朱慶軍，主任中醫師，臨證數十余載，博采眾長，精研針道，擅用湯藥，精通導引之術、養生之道，治病常多法并用，各取所宜，經驗豐厚。朱慶軍主任醫師結合當下社會特點，善從肝治療各類疑難雜癥，所謂“醫者善于調肝，乃善治百病”，對于慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病，目前中醫臨床研究相對匱乏，朱慶軍主任醫師在總結前人經驗基礎上，整體審查，動態分析，謹守病機，四診合參，認為CIDP發病與肝密切相關，從肝論治該病，以治肝為核心，疏肝養肝，他臟同治，輔以祛濕、瀉熱、化痰、祛瘀，治療頗有成效。筆者有幸師承于朱慶軍主任醫師，現將其治療經驗整理如下，以饗同道。

1 從“肝”論病機

CIDP在中醫屬于“痿證”范疇，病因病機復雜。中醫認為感受濕熱毒邪、內傷情志、飲食勞倦、跌打損傷等都是其發病的重要因素，臨床往往多臟同病，虛實錯雜，或夾濕、夾熱、夾痰、夾瘀，辨證困難。受《內經》“治痿獨取陽明”“肺熱葉焦”“濕熱不攘……馳長為痿”影響，歷代醫家治“痿”多重視“健脾調胃，祛濕化熱”。但朱慶軍主任醫師認為CIDP患者以肢體無力、感覺異常、肌肉萎縮為主癥，病機總屬氣血精津不能濡養肌肉筋脈，而氣血精津的化生及輸布與肝密切相關。肝在人體生理、病理中發揮著關鍵作用，無論是生化臟腑氣血、宣通臟腑氣機、輸布津液、濡養筋脈、調節情志，皆需肝氣之條達，肝血之充養。肝之為病主要體現在司疏泄與主藏血功能失常，肝失于疏泄，致氣血津液輸布失常，痰濕、瘀熱內生內阻，氣血精津不能達于末梢，或致臟腑氣機失調，氣血化生不足，肢體失于濡潤；肝藏血失司，肝血虧虛而致肌肉筋脈失養。故朱慶軍主任醫師認為CIDP發病主要則責之于肝，臨證以疏肝養肝為基本治則。

1.1 臟腑氣機失調 《素問》云：“必先五臟，疏其血氣，令其條達，已至平和?！标惓弊嬲J為“五臟宜通”，五臟氣機通暢，氣血津液才能化生無窮，運行無礙，封藏固密，布散有制，機體生命活動才能持續進行。一切痰瘀、血凝、濕滯等阻滯性病證，皆由五臟氣機不通造成。而“司疏泄者肝也”，五臟的氣機乃至全身氣機無不依賴于肝的疏泄，包括脾胃氣機升降協調，納運自如依賴肝之氣機條達，正如唐容川謂：“食氣入味，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！倍⒅魉闹⒅骷∪猓⒉《闹挥?。若肝不能正常疏泄，臟腑不通，功能受損，一方面氣血生化有礙，輸布有阻，另一方面肝失疏泄，則脾失納運，筋脈不用，肢體無養。

1.2 肝血虧虛，血不養筋 《素問》有云：“肝生于左，肺藏于右……脾為之使……”“左右者，陰陽之道路也”。闡述了人體的氣機離不開肝左升而肺右降。升降出入是臟腑、氣血、經絡運動的基本形式?！端貑枴酚涊d：“肝藏血”“人臥血歸于肝……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！备涡陨柖w藏血，對于全身、四肢末梢的氣血供應起著不可替代的作用?！端貑枴氛J為“肝生筋”“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。《素問》又云：“肝主筋，故勞倦罷極，以肝為本?！睔v代醫家對于“肝者，罷極之本”的認識各有不同，但有不少醫家認為罷極即指四肢。由此可見，筋脈受肝陰濡養，若肝血充沛，則筋受養，筋骨勁強，運動自如，若肝血虧虛，失于濡養，則筋骨力弱，麻木無力。

1.3 濕熱阻滯經絡 《靈樞》早已指出“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”。衛氣具有防御外邪、溫養肌膚和調控腠理的生理功能。肝為將軍之官，主出衛氣，衛氣的慓悍滑利之性與肝的氣化作用有關。張介賓注《黃帝內經》言：“肝者，將軍之官，其氣剛強，故能捍御而使之侯外。”可見肝有抵御外邪入侵的作用，歷代諸多醫家認為濕熱之邪浸淫肢體是痿證發病的重要因素之一，常因久居雨濕之地外感濕毒，肝受損而抵抗外邪之力弱，濕熱犯內，留滯于經脈，氣血不達，故肢體痿軟麻木。

1.4 情志郁結于內 氣血是情志活動的物質基礎，氣暢血行，才能情志舒暢。肝疏泄有常，才能氣血調達，免于情志郁結。若肝疏泄失常，則氣血紊亂，或滯而不爽或亢而為害，情志抑郁不舒。朱丹溪認為：“氣血沖和百病不生，一有怫郁，百病生焉 。”同樣，情志不舒也會致肝氣郁滯，氣機逆亂、氣血失衡而發病?！杜R證指南醫案》指出：“氣郁不舒，木不條達”“郁動肝致病 ……疏泄失職 。”CIDP患者常有情志郁結，氣血不能外達肢體，使氣滯血阻而發為麻木。

2 臨證經驗

2.1 用穴心悟 朱慶軍主任醫師認為針刺最直接的作用是疏通氣血、經絡，疏通氣血離不開肝的疏泄，所以朱慶軍主任醫師在臨床常使用“調氣”針法為基礎處方治療CIDP，隨癥加減，寓通于補，調整肝的疏泄功能。此針法即由右合谷、左太沖、關元、雙側足三里共同組成。

合谷為手陽明合穴，太沖為足厥陰輸穴。陽明、厥陰是“開”“闔”“樞”中的“闔”，“陽明主精微之氣，厥陰司陰血之涵藏”，二者組成人體闔機，互根互用，促進氣血、經絡的暢行，可起到開郁、開滯、開瘀的作用。且二穴皆位于四肢末端，可直接刺激此處經氣的恢復、氣血的運行，從而達到改善四肢麻木的作用。

“元”，本也，原也，端也，至大也，至始也。唐容川認為關元穴是元陰元陽交關之處，一身元氣經于此處，通過肝氣的升發，歷經五臟六腑，灌達周身。《醫學衷中參西錄》有云“蓋肝之系下連氣海……可代元氣布化”。朱慶軍主任醫師認為取穴不必求多，而在于取其精妙，關元穴為任脈與足三陰經的交會穴，又在人體下焦，針刺關元一穴即可調動肝氣的升發，鼓動周身氣血，起到平衡陰陽、扶正祛邪的作用。《奇經八脈考》謂關元“此脈才動，百脈俱通”。諸多臨床研究在治療神經病變時常配伍此穴［3-4］。

足三里為足陽明經合穴，陽明經多氣多血，針刺足三里不僅能夠調理脾胃氣機，使中焦樞紐得以運轉自如，肝木之氣更加暢達，還可調節中焦氣血生化功能，充養肝陰。此外，《針灸大成》記載足三里擅治“足寒熱、腳弱”，更有“腳痛膝腫針三里，懸鐘二陵三陰交，更向太沖須引氣，指頭麻木自輕飄”。因此，針刺足三里亦可治療CIDP出現的下肢麻涼、疼痛。現代也有研究［5-6］表明，針刺此穴可治療各種神經病變。

2.2 湯藥解析 朱慶軍主任醫師治療CIDP以疏肝養肝為基本法則，以“疏肝湯”為基本方，隨癥加減?！笆韪螠彼幬锝M成如下：柴胡、黃芩、陳皮、赤芍、白芍、生山楂、枳殼、枳實、伸筋草、甘草。朱慶軍主任醫師認為肝體陰用陽，其病不外乎肝陰、肝陽受損，所以臨證養肝柔血，疏肝理氣尤為重要。此方中柴胡，芍藥，枳實，甘草為四逆散的組成。何為四逆？劉渡舟認為四肢乃人體諸陽之本，可反應機體陽氣的盛衰，四逆即四肢厥逆，陽氣不能到達四肢末梢，四肢沒有了陽氣的溫養，自然會麻木、無力。柴胡辛散，疏泄少陽肝氣；枳實苦降，行氣除積；白芍酸斂，養肝血柔肝陰，既可防柴胡升散劫肝陰，又可并枳實行氣活血；甘草甘緩，四藥共走疏肝理氣之功；赤芍苦微寒，清瀉肝火，活血散瘀止痛?！侗静萁浭琛吩疲骸俺嗌炙帲髌粕ⅲ魍ɡ瑢Ｈ敫渭已??！比绱耍渭覛夥帧⒀炙幑残校沧嘀胃纹嫘?，使氣血達于四末，從而改善CIDP四肢麻木、無力，肌肉萎縮的癥狀。CIDP患者病程日久，郁久化熱，患者常有口干口苦，柴胡、黃芩可清少陽肝膽郁熱，柴胡既可清熱，也可疏郁而使肝膽氣機暢達；黃芩苦寒，可清膽熱，肝膽互為表里，膽腑清靜，肝氣自然通暢；陳皮苦溫，主入脾經，理氣健脾，燥濕化痰，既能佐助柴胡疏散肝膽氣機，又能暢脾胃氣滯；山楂味酸而甘，主入脾胃二經，消食化積，健脾開胃，行氣散瘀。方中佐以伸筋草舒筋活絡，直達病所。此方疏肝理氣，滋補肝陰，調胃清膽，健脾導滯。每日1劑，早晚分服，第三次藥湯可用來熏洗四肢。

2.3 病后養護 朱慶軍主任醫師在臨床過程中，重視治養結合，除針藥并用外，囑患者配合易筋經、八段錦等鍛煉。肝木對應寅卯辰時分，《傷寒論》記載：“少陽病欲解時，從寅至辰上?！惫蚀艘蠡颊吲浜厦咳涨宄垮憻挒榧?，此時到環境優良的戶外進行鍛煉，可令少陽之氣舒暢達事半功倍之效，使情志得疏，肝氣暢達，脾得健運，周身氣血得以通暢，肢體得以充養，則麻木、無力得以改善。

3 驗案舉隅

患者甲，男，48歲，2022年12月17日初診。主訴：四肢麻木、無力4月余，加重伴雙上肢抖動20天?；颊?月前無明顯誘因下出現四肢麻木，未予重視，后癥狀漸加重，伴四肢無力，就診于某醫院神經內科，入院完善各項檢查，明確診斷為CIDP，予以甲強龍（500 mg）降階梯治療后出院。出院后患者仍有四肢麻木伴無力癥狀，20天前患者上述癥狀加重并出現雙上肢不自主抖動，遂就診于我科求中醫治療。病程中患者四肢麻木、無力，雙上肢不自主抖動，易出汗，口干口苦，納寐一般，小便正常，大便2次/天。舌邊尖紅，苔黃膩，有裂紋，脈弦。查體：神清，精神欠佳，構音障礙，對答切題，查體合作，雙瞳等大等圓，直徑約3 mm，對光反射正常，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，無抵抗，四肢肌力四級，肌張力正常，腱反射減弱，病理征未引出，雙下肢及手指末端針刺覺減退。西醫診斷：慢性炎性脫髓鞘性多發性神經病。中醫診斷-痿證，肝郁化火證。治則：疏肝泄熱，行氣活血。治療：針刺：合谷（右）、太沖（左）、關元、足三里（雙側），留針30 min，每周三次。另配合中藥湯劑疏肝湯：柴胡15 g，黃芩15 g，陳皮8 g，白芍5 g，赤芍10 g，焦山楂5 g，生山楂10 g，枳殼10 g，枳實5 g，鉤藤15 g，炙甘草5 g，甘草10 g。7劑，水煎服，一日兩次，第三次藥湯熏洗四肢。囑患者治療期間飲食清淡，每日清晨戶外進行易筋經或八段錦功法鍛煉。2022年12月24日二診，患者訴四肢無力及上肢抖動癥狀較前好轉。繼服中藥，方藥同前，針灸穴位同前。2022年12月31日三診，患者已無上肢抖動及四肢無力癥狀，仍有雙下肢麻木感，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，故在二診方中加忍冬藤20 g，土茯苓30 g清熱祛濕通絡。針灸處方在原方基礎上加用太溪（雙側），繼續治療1周。2023年1月6日四診，患者訴雙側大足趾麻木，余無明顯不適。如此再鞏固治療2周，配合每日鍛煉，患者已無四肢麻木、無力及上肢抖動癥狀，查體未見異常。

按語：患者平素情志郁結，肝氣不疏，氣血無以輸布，久之郁而化火，傷津耗氣，耗傷肝陰，肢體無以濡養，加之長久體力勞動工作，勞倦內傷，平素飲食不節，且長期內服激素，濕熱內生，疾病遷延難愈。朱慶軍主任醫師在接診患者時，首先調攝其肝氣，養護肝陰，清泄肝火，輔以健脾祛濕，并囑托患者清晨練習導引之術，使之肝氣得以疏展，心情平和，愿意積極配合治療，故顯捷效。

4 小結

CIDP是一種難治的自身免疫性運動感覺性周圍神經病，病程遷延，顯效率低［7］。西醫治療本病大多采取激素治療，長期使用不良反應較大，中醫治療本病安全性高。CIDP患者長期忍受肢體無力、麻木，感覺障礙，嚴重影響工作及生活，易產生焦慮不安等情緒，肝氣郁結。朱慶軍主任醫師總結其發病特點，從肝論治，疏肝養肝，針藥并舉以解患者病痛，主張平素清淡飲食以養其形，清晨鍛煉以適肝之少陽之氣，在臨床治療CIDP療效顯著，值得借鑒。

參考文獻

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［7］楊麗旋，信凱凱，關運祥，等.慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病研究進展［J］.中醫研究，2022，33（12）：77-80.

（收稿日期：2023-07-25 編輯：徐 雯）

基金項目：安徽省2020年度中央財政中醫藥事業傳承與發展專項資金項目（皖衛中醫藥發［2020］5號）。

作者簡介：葉輝（1997—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為針灸臨床應用及其機理研究。E-mail：3486870557@qq.com

通信作者：宋慶軍（1968—），男，漢族，本科，主任醫師，碩士研究生導師，研究方向為針灸臨床應用及其機理研究。E-mail：2589377100@qq.com