分期治療65 歲以上老年Gustilo Ⅲ A 型Pilon 骨折效果分析

王 鐳 康樹青 王 向

（右安門醫院骨科，北京 100069）

Pilon骨折臨床上指脛骨遠端骨折涉及到踝關節面的骨折，常發生于高處墜落、機動車交通事故、滑雪等高能量損傷所導致，由受傷過程中產生的垂直暴力作用于脛骨遠端關節面為主要原因，常伴有嚴重的軟組織損傷，對踝關節的解剖結構破壞嚴重，一直以來都是骨科較為棘手的問題。隨著老齡社會臨近，近年來65 歲以上GustiloⅢA型Pilon開放骨折患者日益增多，其常合并重度骨質疏松及營養狀態差等問題，處理不當可能導致傷口感染、壞死、骨折端外露、骨折不愈合、甚至慢性骨髓炎等并發癥。基于此，本研究回顧性分析2015 年12 月—2021 年12 月于我院采用外固定架與內固定分期聯合營養支持治療的36 例65 歲以上GustiloⅢ A型開放Pilon骨折患者的臨床資料。探討分期治療聯合營養支持治療65歲以上GustiloⅢ A型開放Pilon骨折的臨床效果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析于我院采用外固定架與內固定分期聯合營養支持治療的36 例65 歲以上GustiloⅢ A型開放Pilon骨折患者的臨床資料。其中男20 例，女16 例；年齡65～80 歲，平均（71.8±0.1）歲；骨折類型為AO/OTA分型：A型10 例，B型18 例，C型8 例。致傷原因為交通事故22 例，跌傷8 例，重物砸傷6 例。所有患者傷后均急診入院，術前行踝關節正側位X線及踝關節CT檢查。

1.2 方法

（1）一期手術。傷口清創，防治感染，外固定架初步固定。急診入院后評估患者一般狀況，排除危及生命的器官損傷及基礎疾病，急診完善心臟彩超、心電圖等檢查。采用腰硬聯合麻醉，術中應用止血帶控制出血，大量雙氧水、鹽水、碘伏反復沖洗傷口，清創時去除失活皮膚、皮下脂肪及異物，按照“4C”征原則（顏色、伸縮性、循環及韌性）清除失活肌肉組織，松止血帶再次大量鹽水沖洗傷口后觀察傷口血運及清潔度再次清創。盡可能減少骨折端剝離，選取遠離后期內固定區域的范圍在小腿內側“安全區”垂直脛骨置入Schantz螺釘，采用5 mm或6 mm釘，釘一般穿過對側骨皮質，連接外固定架，于C型臂透視下牽引復位骨折端，在下肢長度、力線良好情況下旋緊外固定架螺母。對于折端呈粉碎性、不穩定性的骨折不強求解剖復位，只維持下肢力線及長度。骨折復位后修復損傷軟組織，縫合傷口；如傷口有皮膚缺損采用VSD負壓吸引裝置覆蓋創面。術后第3、5、7 d，復查血常規及CRP檢查，視傷口引流情況行再次清創更換VSD負壓吸引裝置，直至創面好轉。（2）二期內固定。待傷口感染得到控制，術后第3、5、7、10 d，采用Tscherne[1]軟組織損傷分類法評估軟組織情況，選擇二期手術時機。本組手術間隔時間為8～21 d，平均為（13±2.5）d。術中采用脛骨前內側或內側入路應用Mippo技術，盡可能在C型臂透視下通過撬撥復位技術復位脛骨下關節面，采用克氏針臨時固定。于脛骨近端做小切口，骨膜剝離器于皮下鈍性分離，形成軟組織隧道，在C型臂透視牽引下糾正脛骨力線、糾正側方成角，置入鎖定加壓鋼板并予以固定。切口留置負壓引流管，術后48 h拔出。（3）術后處理。術后給予廣譜抗生素、消腫、促骨折愈合藥物、抬高患肢及局部理療。術后3 d，復查血常規及CRP視傷口情況停用抗生素。待患肢足踝出現皮膚皺褶后停用消腫藥物；術后3～4 周，應用利伐沙斑10 mg/d，預防深靜脈血栓。對于一期清創術后行VSD負壓引流者，密切觀察引流情況保持引流通暢，及時沖洗及更換VSD裝置，根據創面情況決定創面關閉方式：直接縫合、植皮覆蓋或皮瓣轉移。加強外固定針道護理，每日采用鹽水或碘伏擦拭針道2 次，酒精紗布覆蓋針道，避免針道感染。定期隨訪，攝X線觀察骨折愈合情況。部分負重時患肢無縱向無叩痛和折斷局部無壓痛，X線骨折端可見高質量骨痂即可認為骨折臨床愈合，開始逐步過渡到完全負重功能鍛煉。（4）營養支持治療。患者入院后由責任護士進行營養支持治療的健康宣教，讓患者了解營養支持治療在圍手術期的重要性。在一期術后由營養師評估營養情況，根據病人情況定制個性化的飲食膳食搭配行營養支持治療。方法：A：計算：成人BMI（理想體重）=體重/(身高)2kg/m2。正常值為18.5～22.9，＞23 為超重，＜18.5為偏瘦。B：攝入能量指標：臥床體重消瘦者20～25 kcal/kg，正常為15～20 kcal/kg，肥胖為15 kcal/kg。將計算需攝入能量按1/5、2/5、2/5 原則分配于三餐。C：食物種類：碳水化合物50%～60%，蛋白占15%，脂肪占25%。要求食物要多樣化，符合平衡膳食要求。營養支持治療的實行要求食堂配餐員根據飲食醫囑與護士或醫生核對后嚴格執行，患者每餐進食過程由護士巡視，了解患者進餐情況聽取患者及家屬建議，及時報告主管醫師及營養師，根據反饋意見及時調整患者飲食，達到符合個性化的營養飲食方案。

1.3 評價指標

療效評價標準：采用Mazur[2]踝關節評價指標進行評定，＞92 分，踝關節無腫痛，步態正常為優。87～92 分，踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度可達正常的3/4 為良；65～86 分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態，需服用非甾體類抗炎藥為可；＜65 分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節腫脹為差。

2 結果

本組共計36 例患者獲得隨訪，平均隨訪時間（16.3±5.2）個月。骨折平均愈合時間9.3 個月。按Mazur評價指標：優18 例，良11 例，可5 例，差2 例，總優良率為80.56%。1 例在內固定術后7 個月出現傷口結痂脫落鋼板外露，X線見明顯骨痂生長，傷口分泌物細菌培養為模擬葡萄球菌，給予拆除內固定、支具輔助固定2 個月后骨折愈合，傷口行VSD負壓吸引、抗炎、換藥后瘢痕愈合，未發生骨髓炎，末次隨訪時根據Mazur評分為88 分，踝關節功能良好。4 例骨折延遲愈合，其中2 例推遲負重時間未行其他特殊處理，在術后12、13 個月愈合，踝關節功能（78 分）可；2 例術后6 個月骨折處未見明顯骨痂形成，給予積極干預，行自體髂骨植骨治療，分別在14 個月、13 個月骨折愈合。

3 討論

Pilon的手術治療源于20 世紀中葉，Rüedi和Allg?wer首先報告應用切開復位內固定方法治療Pilon骨折，獲得75%優良率，同時提出了傳統的脛骨Pilon骨折的經典治療方案：（1）腓骨解剖復位；（2）脛骨遠端關節面解剖復位；（3）脛骨遠端干骺端骨缺損行松質骨或同種異體骨支撐植骨；（4）脛骨遠端支撐鋼板內固定[3]。但是McFerran等[4]報道了切開復位內固定后，高達40%的諸如切口裂開、骨延遲愈合及不愈合、急性骨萎縮、踝關節僵直等并發癥發生率。隨著科技的不斷進步，Pilon骨折的治療手術治療仍有爭議，主要在于對于手術時間、內固定選擇及軟組織處理等方面，而對于65 歲以上老年GustilioⅢ A型Pilon開放性骨折軟組織損傷重，基礎疾病較多，選擇傳統的一期清創、石膏外固定（或跟骨牽引）結合二期內固定的手術治療方案，不失是一種選擇，但效果往往不令人滿意，所以有效的控制感染、獲得骨愈合，最終使患者恢復有功能的肢體是我們目前治療的最終目的。

3.1 分期治療的作用

分期治療通過一期清創后采用外固定架穩定骨折端，達到減少骨折端移動從而降低軟組織二次損傷，有利于軟組織恢復，二期通過內固定手術恢復關節面的完整，可以大大降低傷口軟組織壞死的并發癥發生情況，此治療方案目前逐漸成為了高能損傷所導致的Pilon骨折的主流選擇。對于65 歲以上老年GustilioⅢ A型Pilon開放性骨折患者通常合并嚴重的軟組織損傷、骨折端粉碎且伴有重度骨質疏松，而自身高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病較多，采用傳統的跟骨牽引、石膏外固定聯合內固定治療，患者臥床時間久，容易并發褥瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等老年臥床并發癥，而骨折端的不穩定容易發生傷口感染、慢性骨髓炎、骨折不愈合、延遲愈合等嚴重并發癥。目前損傷控制理論被大多數骨科醫生所認知，通過牽引、消腫、抗感染、傷口換藥等治療，提出保護軟組織創面，防止繼發軟組織損傷甚至感染、皮膚壞死，但仍有內固定術后皮膚壞死、鋼板外露、感染、甚至慢性骨髓炎發生情況，對于老年GustiloⅢ A型Pilon骨折的治療由術后無感染、順利愈合轉變為如何保留更好的肢體功能[5]。本組分期治療65 歲以上老年Pilon開放骨折發現該法可以顯著改善臨床癥狀、減少并發癥的發生，縮短治療時間。一期采用外固定架固定骨折端，外固定架不僅具有操作簡單、快速穩定的固定骨折端、創傷小，減少骨折端骨膜血運再破壞，對創面干擾小的優點，術后可以盡早開始肢體功能鍛煉、減少深靜脈血栓、褥瘡等并發癥的發生[6-7]。王晶等[8]研究表明早期外固定架有效的鋼性固定骨折端，有利于減少術后骨折端移動造成的軟組織二次損傷，同時又利于骨折端血運重建。

Pilon骨折的經典治療方案的制定主要取決于脛骨遠端關節面骨折塊的移位程度、骨折端的粉碎程度及患肢軟組織損傷情況。通常情況下關節面移位大于2 mm、力線較差及開放的Pilon骨折是基本的手術指征。65 歲以上老年Pilon骨折患者合并關節面粉碎、塌陷及移位，且通常伴發重度骨質疏松，外固定架做為終末治療難以恢復和保持關節面的完整性，后期可能出現螺釘松動、骨質吸收、外固定架失效等可能，進一步可能導致骨折延遲愈合、甚至不愈合，且易發生關節僵硬[9-10]，因此單純的外固定架技術對于Pilon骨折的治療存在一定劣勢，難以成為治療Pilon骨折的理想方法。盡早的內固定手術治療可以做到關節面的解剖復位，盡早踝關節功能鍛煉，減少踝關節僵硬發生率，降低創傷性骨關節炎的發生。

3.2 內固定手術時機選擇

作為Pilon骨折經典治療方案的切開復位內固定，其所面臨的挑戰主要來源于踝關節局部軟組織的并發癥，而選擇絕佳的手術時機是預防術后踝關節切口周圍軟組織并發癥及提高手術治療效果的關鍵因素。分期治療早期為患者軟組織修復提供穩定的條件，避免骨折移動對軟組織造成二次損傷，使軟組織盡早恢復，完成內固定手術，縮短住院時間。何時二次手術更換內固定一直都是臨床醫師爭論的熱點。外固定架長期攜帶，容易出現關節僵硬、針道感染、甚至為二期內固定手術帶來感染風險。本組手術間隔時間為8～2 1d。首先對于軟組織覆蓋良好無骨外露患者，術后傷口無紅腫、滲液，血常規及CRP正常，針道無滲液及紅腫等感染跡象，于初次外固定架術后7～14 d更換為內固定，均為未出現軟組織感染問題。鄭繼會等[11]研究在傷后1～3 周，對于外固定針道無感染者行Mippo技術更換內固定，也未出現軟組織感染的報道。我們對于內固定更換時機采用個體化治療模式，外固定術后密切針道護理，及時傷口換藥，定期復查血常規及CRP等感染指標，定期采用Tscherne軟組織損傷分類法評估軟組織情況行內固定手術[1]。在二期行內固定手術時，先消毒并拆除外固定架，術區皮膚再次消毒、貼無菌貼膜覆蓋針道后再進行手術操作，而一期選擇外固定架針道位置時盡可能選擇避開二期內固定切口及鋼板位置，做到內固定與針道之間不相通，降低了術后感染發生率。本組患者13 例在一期術后7～14 d，平均8.9 d更換內固定，1 例術后出現傷口周圍皮膚壞死、結痂，于術后7 個月出現傷口結痂脫落，鋼板外露，傷口分泌物培養未見細菌生長，考慮骨折端有明顯骨痂生長，拆除內固定輔助支具外固定架2 個月后骨折順利愈合，傷口VSD負壓吸引、換藥最終瘢痕愈合，術后恢復良好。14 例在14～21 d更換內固定，平均16.7 d，2 例出現傷口部分皮膚壞死，未形成鋼板外露，經換藥后瘢痕愈合；9 例在術后22～28 d更換內固定，平均24.6 d，均未出現軟組織感染。

3.3 關注患者營養狀態

劉鵬等[12]報道營養不良與老年骨質疏松發病有明顯關系，40%～60%髖部骨折老年患者均合并營養不良。老年患者因骨折后功能喪失導致的焦慮等情況使病人產生亞臨床心理障礙，從而導致圍手術期營養狀態差，導致患者低蛋白血癥、貧血等情況出現，影響患者軟組織創面恢復，甚至對骨骼愈合產生影響。盧曦[13]研究顯示，營養干預可以有效改善骨質疏松型骨折老年患者圍手術期營養狀態，從而縮短住院時間。老年患者多患有2 型糖尿病、高血壓、高脂血癥、便秘等基礎疾病，規范的營養支持治療有利于患者控制血糖及對基礎疾病的治療，改善患者營養狀態，有利于軟組織恢復及骨折愈合。通過正確的營養狀態評估、健康宣教、糾正和預防營養不良、控制血糖、實施過程的全程監控、飲食的動態調整來定制個性化的方案，是營養支持治療完成的核心內容，規范的實施過程是保持營養支持治療效果的關鍵，所以達到營養支持治療不單純是定制個性化的營養支持治療方案，更重要的是方案的實施和及時調整，才能達到預期目的。

綜上所述，對于65 歲以上老年開放Pilon骨折患者采用外固定架聯合內固定分期治療結合營養支持治療的方法，可以早期為患者提供較好的骨折端穩定性，為二期內固定創造良好條件。內固定治療，減少了外固定架長期固定并發癥，有利于患者骨折愈合和肢體功能恢復。但本研究為回顧性研究，病例樣本數據較少，仍需大樣本、前瞻性隨機對照研究以獲得更精準的結論。