大容量套扎器套扎與組織膠聯合聚桂醇注射治療GOV型胃底靜脈曲張的比較研究

基金項目：浙江省醫藥衛生科研基金（2022KY326）

作者單位：1河南中醫藥大學第一附屬醫院消化科（郵編450000）；2寧波市第二醫院消化科

作者簡介：石玉茹（1997），女，碩士研究生，主要從事消化系統疾病內鏡下治療的相關研究。E-mail：shiyuru970719@163.com

△通信作者 E-mail：shidingyuhang@163.com

摘要：目的 比較大容量套扎器與組織膠注射治療食管胃靜脈曲張（GOV）型胃靜脈曲張的療效和安全性，為GOV型胃靜脈曲張的治療提供參考。方法 前瞻性納入150例GOV型胃靜脈曲張患者。結合患者病情及意愿將患者分為內鏡下曲張靜脈套扎術（EBL組，78例）和內鏡下曲張靜脈栓塞術（EVO組，72例）。EBL組采用大容量套扎器對GOV型胃靜脈曲張進行內鏡下套扎治療；EVO組使用組織膠聯合聚桂醇注射治療。所有患者于首次術后2～3周復查胃鏡，觀察有無曲張靜脈殘留及出血（若有，此次隨訪時需再次治療）。分別于術后1、3、6個月進行胃鏡檢查，評估內鏡治療后主要觀察指標：曲張靜脈止血成功率、技術成功率、根除率、復發率；次要指標（相關并發癥）：內鏡治療相關出血、發熱、敗血癥和遠處栓塞。結果 EBL組和EVO組技術成功率、止血成功率、平均治療次數、胃底靜脈曲張根除率差異無統計學意義。EVO組復發率高于EBL組（P＜0.05）。EBL組內鏡治療相關出血率低于EVO組，發熱率低于EVO組（P＜0.05）；EVO組中1例患者在注射后發生肺栓塞，3例患者出現敗血癥。結論 大容量套扎器與內鏡下注射組織膠根除GOV型胃靜脈曲張的短期療效相似，但前者安全性優于后者。

關鍵詞：食管和胃靜脈曲張；出血；套扎療法；內窺鏡檢查；組織膠

中圖分類號：R573.9 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20231728

A comparative study of the treatment of GOV type gastric varices with large-volume band ligators and tissue glue combined with lauromacrogol injection

SHI Yuru1， SHI Ding2△

1 Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine，

Zhengzhou 450000， China; 2 Department of Gastroenterology， Ningbo NO.2 Hospital

△Corresponding Author E-mail： shidingyuhang@163.com

Abstract： Objective To compare the efficacy and safety of large volume ligation device and tissue glue injection in the treatment of GOV gastric varicose veins， and to provide reference for the treatment of GOV gastric varicose veins. Methods A total of 150 patients with GOV type gastric varicose veins were prospectively included. Patients were divided into the endoscopic varicose vein ligation （EBL） group （78 cases） and the endoscopic varicose vein embolization （EVO） group （72 cases） according to their condition and willingness. In EBL group， GOV type gastric varices were treated by endoscopic ligation with a large volume ligation device. The EVO group was treated with tissue glue combined with cinnamyl alcohol injection. All patients were re-examined with gastroscopy 2-3 weeks after the first operation to observe whether varicose veins were residual and bleeding （if so， treatment should be repeated at this follow-up visit）. Gastroscopy was performed at 1， 3 and 6 months after surgery to evaluate the main outcome measures after endoscopic treatment， including success rate of varicose vein hemostasis， technical success rate， eradication rate， recurrence rate and related complications （secondary indicators）： endoscopy-related bleeding， fever， sepsis and distant embolization. Results There were no significant differences in technical success rate， hemostasis success rate， average treatment times and 6-month eradication rate of gastric varices between the EBL group and the EVO group. The recurrence rate was higher in the EVO group than that of EBL group （P＜0.05）. The endoscopy-related bleeding rate and fever rate were lower in the EBL group than those in the EVO group （P＜0.05）. In the EVO group， 1 patient developed pulmonary embolism after injection and 3 patients developed septicemia. Conclusion The short-term efficacy of high volume ligation device is similar to that of endoscopic injection of tissue glue in eradicating GOV gastric varices， but the former is safer than the latter.

Key words： esophageal and gastric varices; hemorrhage; cuff ligating therapy; endoscopy; tissue adhesives

食管胃靜脈曲張（gastroesophaged varices，GOV）破裂出血是肝硬化失代償期較常見且兇險的并發癥，病死率高達20%［1］。其中胃靜脈曲張破裂出血的病死率為10%～30%，因此根除食管胃靜脈曲張、預防出血是必要的［2-3］。根據Sarin分型，胃靜脈曲張分為GOV型和孤立型［4］。其中GOV1型占胃靜脈曲張的74.6%，通常以食管靜脈曲張更為嚴重［5-6］。GOV2型胃靜脈曲張發生率較低，但出血率高，其胃腎分流率也明顯高于GOV1型［7］。研究表明，胃小彎和賁門處的胃靜脈曲張治療不徹底是導致食管靜脈曲張復發的主要原因［8］。內鏡下曲張靜脈套扎術（endoscopic band ligation，EBL）是治療食管靜脈曲張的標準方法［9-11］，但在胃底靜脈曲張中的應用存在爭議［12］。在胃底靜脈曲張的治療中，內鏡下曲張靜脈栓塞術（endoscopic variceal obturation，EVO）被認為是有效的治療方法，但對于合并胃腎分流的患者存在遠處器官栓塞的風險［13］。超聲內鏡引導下彈簧圈栓塞聯合組織膠注射有助于減少此類不良事件的發生［14］，但該方法對內鏡醫生有較高的技術要求，且需要復雜的設備支持［15］。既往研究多采用小容量套扎器，透明帽長度為10 mm，用于套扎小到中等大小的胃底靜脈曲張，對套扎治療胃底靜脈曲張的適應證和療效非常有限［16-18］。目前大容量套扎器尚未大規模在醫院使用。本研究采用透明帽長度為15 mm的大容量套扎器，比較大容量套扎器和注射組織膠治療GOV型胃底靜脈曲張后的療效和并發癥，為后續患者的治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組 前瞻性納入2020年6月—2022年6月于寧波市第二醫院消化科就診的150例GOV型胃靜脈曲張患者，包括96例GOV1型和54例GOV2型，男107例，女43例，平均年齡（57.34±10.29）歲。結合患者病情及意愿將患者分為EBL組（78例）和EVO組（72例）。EBL組采用大容量套扎器進行內鏡下套扎治療；EVO組使用組織膠聯合聚桂醇注射治療。納入標準：（1）按Sarin分型標準確定為GOV1、GOV2型胃靜脈曲張患者。（2）無內鏡治療禁忌證。排除標準：（1）有嚴重心腦血管疾病或其他嚴重疾病者。（2）既往行內鏡治療者。（3）對組織膠、聚桂醇等藥品過敏者。（4）依從性差者。本研究經過寧波市第二醫院醫學倫理委員會審查通過（SL-NBEY-KY-2021-192-01號），獲得患者或其授權人簽字的知情同意書。收集患者性別、年齡、病因、門脈高壓性胃病、腹水、門靜脈直徑、Child-Pugh分級、GOV類型、胃靜脈曲張（gastric varices，GV）分級、治療前出血、胃腎分流、胃底靜脈直徑等基線資料。

1.2 方法 所有患者術前均行門靜脈CT三維血管成像（CTA）檢查，觀察有無胃腎分流，見圖1。治療前，內鏡下觀察并測量胃靜脈曲張的大小。使用活檢鉗（張開寬度0.5 cm）測量橫徑≤1 cm的胃靜脈曲張。使用止血夾（張開寬度1 cm）測量橫徑gt;1 cm的胃靜脈曲張。按照Hashizume等［19］提出的分級方法，將胃底靜脈曲張的形態和大小分為：F1型，直徑小，迂曲的曲張靜脈；F2型，直徑中等、結節狀曲張靜脈；F3型，直徑大、瘤型的巨大曲張靜脈。

1.2.1 套扎治療 對活動性出血患者，將安裝好套扎器（MBL-10-XL，美國COOK公司）的胃鏡（GIF-Q260J，日本Olympus）在胃底翻轉后對準并吸引出血部位進行套扎，見圖2；對非出血患者首先套扎接近賁門的曲張靜脈，順時針依次套扎可見的胃底曲張靜脈，再順時針套扎遠離賁門的胃底曲張靜脈，隨后套扎食管曲張靜脈，見圖3、4。

1.2.2 注射治療 對于CTA示胃腎分流的患者，先以金屬夾夾閉胃底曲張靜脈出入口，再行聚桂醇-組織膠-聚桂醇注射；對活動性出血患者，注射出血部位的靜脈曲張，見圖5。先注射聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，10 mL∶100 mg）2～3 mL，隨后注射組織膠（氰基丙烯酸正丁酯，北京康派特醫療器械有限公司）1.0 mL，再次注射聚桂醇2～3 mL。非出血性輕中度胃靜脈曲張注射組織膠1～2 mL，1～2點注射；重度注射3～4 mL，3～4點注射。從齒狀線上方2～3 cm處對食管靜脈曲張行硬化劑注射治療。

術后禁食24～48 h，予以抑酸、補液，觀察患者生命體征及術后出血情況。2組患者治療前后均常規給予質子泵抑制劑和黏膜保護劑治療。

1.2.3 隨訪觀察指標及相關定義 所有患者于首次術后2～3周復查胃鏡，觀察有無曲張靜脈殘留及出血（若有，此次隨訪時需再次治療），分別于術后1、3、6個月復查胃鏡。主要觀察指標：曲張靜脈止血成功率（內鏡下觀察曲張靜脈活動性出血即刻停止，生命體征平穩）、技術成功率（EBL組套扎器能成功捕捉靶靜脈并完成套扎，EVO組注射針能成功刺入靶靜脈并完成注射）、根除率（EBL組隨訪胃鏡觀察胃底曲張靜脈消失，EVO組隨訪內鏡觀察胃底靜脈曲張完全閉塞或缺失，即所有注射的靜脈曲張在導管觸碰時質地硬，呈白色）、復發率（為完全根除后內鏡隨訪發現新的胃底曲張靜脈）；次要指標（相關并發癥）：內鏡治療相關出血（組織膠排膠出血或者套扎后橡皮圈脫落導致的出血）、發熱、敗血癥和遠處栓塞（消化道以外的器官栓塞）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以[x] ±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例或例（%）表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 2組患者性別、年齡、病因、門脈高壓性胃病、腹水、門靜脈直徑、Child-Pugh分級、GOV類型、GV分級、治療前出血、胃腎分流、胃底靜脈曲張直徑差異均無統計學意義，見表1。

2.2 內鏡治療效果

2.2.1 手術指標比較 EBL組和EVO組技術成功率均為100%。共41例活動性胃底靜脈出血患者，其中26例接受EBL治療，15例接受EVO治療。EBL組與EVO組止血成功率分別為92.30%（24/26）和93.33%（14/15），差異無統計學意義（χ2=0.015，P＞0.05）。EBL組與EVO組平均治療次數分別為（3.10±0.79）次和（2.94±0.84）次，差異無統計學意義（t=1.183，P＞0.05），胃底靜脈曲張根除率分別為93.58%（73/78）和93.06%（67/72），差異無統計學意義（χ2=0.017，P＞0.05）；EVO組復發率高于EBL組［16.66%（12/72）vs. 6.41%（5/78），χ2=3.919，P＜0.05］。

2.2.2 術后并發癥比較 EBL組內鏡治療相關出血率和術后發熱率低于EVO組（P＜0.05），見表2。在EVO組中，1例患者在注射“聚桂醇+組織膠+聚桂醇”3 d后發生肺栓塞，經保守治療2周后恢復；3例患者出現敗血癥，經靜脈滴注敏感抗生素治療后感染癥狀有所好轉。

3 討論

胃靜脈曲張發生率雖低于食管靜脈曲張，但一旦出血往往后果更為嚴重，甚至可能危及患者生命。因胃靜脈曲張位置較深，需要翻轉胃鏡來觀察和治療，所以內鏡治療具有一定挑戰性。目前，尚無普遍接受的胃靜脈曲張內鏡治療干預方法。

本研究比較了大容量套扎器和注射組織膠聯合聚桂醇治療GOV型胃靜脈曲張的療效和安全性。2組止血成功率差異無統計學意義，提示2種方法均能有效控制胃底靜脈曲張活動性出血。對于預防性治療非出血性胃底靜脈曲張，EBL組技術成功率為100%。尤其對于接近賁門的曲張靜脈，翻轉內鏡后內鏡前端的套扎器很容易捕捉到靶靜脈。胃底靜脈曲張的柔軟性和可變形性為吸引后套扎提供了可能，雖不能一次性完整套扎，但剩余曲張靜脈仍可通過再次吸引治療。因此，采用大容量套扎器套扎較大直徑的胃底靜脈曲張理論上是可行的。

隨訪發現，EBL組和EVO組胃靜脈曲張根除率分別為93.58%和93.06%，差異無統計學意義，與既往研究結果相似［20-22］，提示EBL和EVO均能有效根除胃底曲張靜脈。本研究中EBL組復發率低于EVO組，與既往相關研究結果不同［23-24］。本研究所使用的大容量套扎器有較長的透明帽，理論上能夠容納更多的靜脈曲張組織，充分吸引可使套扎更接近于黏膜下層，對胃底曲張靜脈套扎更完整和徹底，從而降低了術后胃底靜脈曲張復發的可能性。而既往相關研究均采用了小容量套扎器［24-25］，往往不能充分套扎胃底靜脈曲張組織。此外，本研究中EBL組根除率高于既往研究中小容量套扎器的根除率［17，26］，復發率低于既往的小容量套扎器的復發率［25，27］。可見大容量套扎器在根除胃底靜脈曲張方面可能優于小容量套扎器，彌補小容量套扎器的不足，達到與組織膠聯合聚桂醇注射治療的相似療效，但仍需要與小容量套扎器進行大樣本隨機對照研究。

本研究中EBL組發熱、治療后出血率低于EVO組。EBL組術后出血率亦低于早期研究中小容量套扎器套扎后潰瘍出血率［28-29］。一方面，可能與大容量套扎器對胃靜脈曲張套扎充分有關；另一方面，套扎后出血多為橡皮圈脫落后形成的潰瘍出血，而本研究早期采用質子泵抑制劑和黏膜保護劑加速潰瘍的愈合也可能減少了潰瘍出血的發生率。EVO組術后出血系因排膠引起的出血。排膠是組織膠注射后必然要發生的過程，在排膠過程中形成破口引起的出血是不可避免的［30］。此外，本研究還發現EVO組因排膠形成的潰瘍面比EBL組因橡皮圈脫落形成的潰瘍面大，這可能也是EVO術后出血的原因之一。

本研究中，EVO組盡管對合并胃腎分流的患者預先金屬夾夾閉血流出入口后再行組織膠治療，但仍出現1例肺栓塞，提示組織膠注射治療胃底靜脈曲張很難完全避免此類并發癥，而套扎治療則具有避免遠處器官栓塞的優勢。此外，3例敗血癥均發生于EVO組，由于套扎器不接觸患者血液，而注射針則進入血管直接接觸血液，注射針被胃腸道的細菌污染往往是引起敗血癥的主要原因［31］。

綜上，大容量套扎器短期根除GOV型胃靜脈曲張與組織膠注射有相似的效果，但安全性優于后者。由于本研究是一項單中心研究，隨訪時間短，因此大容量套扎器治療GOV胃靜脈曲張的遠期療效有待進一步觀察。

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（2023-11-08收稿 2023-12-04修回）

（本文編輯 李志蕓）