卵泡期長效長方案與黃體期短效長方案的臨床結(jié)局比較

孫雪艷 張愛玉 王輝

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，煙臺(tái) 264000

在體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）技術(shù)助孕過程中，方案的選擇至關(guān)重要，對(duì)于卵巢功能正常患者，國內(nèi)大部分中心選擇促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin releasinghormone analogue，GnRH-a）長方案。垂體降調(diào)節(jié)是長方案的重要步驟，臨床上目前應(yīng)用較多的方案是卵泡期長效長方案與黃體期短效長方案［1］。關(guān)于兩者臨床結(jié)局研究結(jié)果不盡相同，本生殖中心自2018年開始使用卵泡期長效長方案，大量患者受益。本文通過回顧性分析近5年來卵泡期長效長方案與黃體期短效長方案的治療結(jié)局，探討二者在臨床的應(yīng)用價(jià)值，希望能為本中心臨床方案選擇提供參考。

資料與方法

l.研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月至2022年12月于煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行GnRH-a長方案超排卵IVF-ET助孕的313例（313個(gè)周期）第1周期患者資料，根據(jù)其促排卵方案分成卵泡期長效長方案組（A組，141個(gè)周期）及黃體期短效長方案組（B組，172個(gè)周期）。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤40歲；抗米勒管激素（AMH）1.1～4.5 μg/L；體重指數(shù)（BMI）18～24 kg/m2；⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：生殖器畸形；宮腔粘連；子宮中隔；子宮黏膜下肌瘤；其他疾病（如免疫性疾病）。

本研究經(jīng)煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（煙山倫準(zhǔn)2023033）。

2.促排方案

卵泡期長效長方案：月經(jīng)第2天給予長效促性腺激素激動(dòng)劑［上海麗珠制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093852，規(guī)格：3.75 mg（輔助懸劑2 ml）］3.75 mg皮下注射。32～35 d后達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)［竇卵泡：直徑＜0.6 cm，雌二醇（E2）：＜50 ng/L，黃體生成素（LH）＜5 U/L，卵泡刺激素（FSH）＜5 U/L］，應(yīng)用促性腺激素（Gn）進(jìn)行促排卵。黃體短效長方案：黃體中期使用GnRH-a 0.1 mg/d×7 d后改為0.05 mg/d×7 d，降調(diào)14 d達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后應(yīng)用Gn進(jìn)行促排卵。

3.促排卵過程

Gn啟動(dòng)量根據(jù)患者年齡、竇卵泡數(shù)和AMH水平，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑≥18～20 mm且大于16 mm卵泡超過總卵泡數(shù)的60.0%，停用Gn，當(dāng)晚肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（HCG，珠海麗珠制藥，國藥準(zhǔn)字H44020673，2 000 U/支）5 000～10 000單位，37 h后陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵，常規(guī)體外受精。受精后16～18 h觀察受精情況。取卵后第3天或第5天行胚胎移植（ET）。移植后黃體酮凝膠90 mg塞陰（1次/d）及地屈孕酮10 mg（2次/d）黃體支持。胚胎移植后12～14 d查血HCG，胚胎移植26～28 d陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊為臨床妊娠。本研究階段，本科室鮮胚助孕患者大部分移植卵裂期胚胎，移植囊胚較少，卵泡期長效長方案移植囊胚11個(gè)周期，7個(gè)周期妊娠，妊娠率63.64%（7/11）；黃體期短效長方案組移植囊胚4個(gè)周期，1個(gè)周期妊娠，妊娠率25.00%（1/4），數(shù)據(jù)較少，故統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)未單獨(dú)區(qū)分卵裂期胚胎及囊胚。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般資料比較

A組：141個(gè)周期，B組：172個(gè)周期，兩組年齡、不孕年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)竇卵泡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組行GnRH-a長方案超排卵IVF-ET助孕患者的一般資料比較（±s）

注：A組采用卵泡期長效長方案，B組采用黃體期短效長方案。GnRH-a為促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，IVF-ET為體外受精-胚胎移植，F(xiàn)SH為卵泡刺激素，AFC為竇卵泡

組別A組B組t值P值周期數(shù)（個(gè)）141 172女方年齡（歲）31.59±3.00 31.42±3.03 0.51 0.608不孕年限（年）3.48±2.38 3.38±2.38 0.36 0.720體重指數(shù)（kg/m2）23.56±3.69 23.87±3.79 0.73 0.468 FSH（U/L）6.49±1.46 6.45±1.53 0.26 0.794 AFC（個(gè)）21.52±9.10 20.18±5.96 1.56 0.119

2.控制性誘導(dǎo)排卵及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較

A組Gn天數(shù)、總Gn用量、HCG日內(nèi)膜厚度均高于B組，HCG日LH水平、E2水平均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；A組獲卵率、優(yōu)胚率均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組的Gn啟動(dòng)量、HCG日孕酮（P）水平、2PN受精率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組行GnRH-a長方案超排卵IVF-ET助孕患者誘導(dǎo)排卵情況及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較

3.兩組臨床結(jié)局的比較

A組胚胎著床率、臨床妊娠率均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組平均移植胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組生化妊娠陽性率、早期流產(chǎn)率、中重度OHSS發(fā)生率均高于B組，多胎妊娠率低于B組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組行GnRH-a長方案超排卵IVF-ET助孕患者的臨床結(jié)局比較

討論

GnRH-a是下丘腦Gn釋放激素的類似物，能阻斷垂體GnRH釋放，其應(yīng)用于體外受精降調(diào)節(jié)環(huán)節(jié)中已近40年［2］。GnRH-a通過降調(diào)節(jié)可使卵泡發(fā)育同步性，提高卵子質(zhì)量［2］；還可增加子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量，增強(qiáng)HOXA10、整合素avβ3的表達(dá)，提高子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高妊娠率［3-5］；另外，GnRH-a能調(diào)控細(xì)胞因子分泌，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，有利于胚胎的著床［6］。所以，目前降調(diào)節(jié)方案是國內(nèi)大多數(shù)生殖中心應(yīng)用較多的方案。降調(diào)節(jié)方案分為卵泡期長效長方案與黃體期短效長方案。關(guān)于兩者臨床結(jié)局研究結(jié)果不盡相同，覃茜等［7］研究發(fā)現(xiàn)黃體期與卵泡期長效長方案臨床結(jié)局相似，胡琳莉等［8］報(bào)道卵泡期長效長方案可顯著提高著床率及臨床妊娠率，本研究結(jié)果與其一致。

比較卵泡期長效長方案組與黃體期短效長方案組臨床用藥情況，前者誘導(dǎo)排卵Gn啟動(dòng)量、Gn天數(shù)、總Gn用量均高于后者，而HCG日LH、E2均低于后者，考慮長效GnRH-a抑制垂體較深導(dǎo)致，與大樣本薈萃分析研究結(jié)果一致［9］。關(guān)于HCG日P水平，劉景瑜等［10］研究卵泡期長效長方案高于黃體期短效長方案組，本研究與其相反，可能是由于LH抑制、優(yōu)勢卵泡偏少，導(dǎo)致P分泌偏低。梁麗能等［11］研究卵泡期長效長方案誘導(dǎo)促排卵時(shí)HCG日E2水平低表達(dá)會(huì)影響妊娠結(jié)局，使不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)升高。本研究發(fā)現(xiàn)卵泡期長效長方案HCG日雌激素水平偏低，流產(chǎn)率偏高，但兩者之間是否有因果關(guān)系，還需要進(jìn)一步研究。

有臨床研究報(bào)道，低表達(dá)水平的LH會(huì)影響獲卵數(shù)、受精率［12］。我們研究發(fā)現(xiàn)卵泡期長效長方案組獲卵率、優(yōu)胚率均低于黃體期短效長方案組。在卵泡生長發(fā)育過程中，LH對(duì)卵母細(xì)胞成熟、胚胎發(fā)育及對(duì)卵母細(xì)胞體外成熟具有重要作用［13］。由于垂體過度抑制，低水平LH影響顆粒細(xì)胞和膜細(xì)胞間旁分泌信號(hào)，進(jìn)而影響雌激素和雄激素合成，使卵母細(xì)胞不能完全成熟［14］。HCG日低LH水平也易增加早期流產(chǎn)率，故在促排卵整個(gè)過程中，我們需關(guān)注LH變化，Delphi共識(shí)指出，卵泡的發(fā)育取決于LH水平變化的方向和速率，而不是某特定時(shí)間點(diǎn)的LH水平，應(yīng)及時(shí)添加LH，改善妊娠結(jié)局［15-16］。盡管長效長方案組促排卵后期添加了LH，本科室獲卵率及優(yōu)胚率仍偏低，與譚穎等［17］研究相反，考慮可能與Gn啟動(dòng)量、Gn天數(shù)、添加LH時(shí)間等有關(guān)。

輔助助孕妊娠率主要與胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)，卵泡期長效長方案組優(yōu)胚率低于黃體期短效長方案組，但前者的著床率、臨床妊娠率高于后者，考慮卵泡期長效長方案組的子宮內(nèi)膜容受性要高于黃體期短效長方案組。卵泡期長效長方案GnRH-a能提高子宮內(nèi)膜容受性，GnRH-a可通過調(diào)節(jié)免疫活性，減少TNF-α、IL-1的濃度，抑制局部炎癥反應(yīng)，提高子宮內(nèi)膜TGF-β的濃度，使內(nèi)膜更利于胚胎種植［18-19］。另外，長效GnRH-a還可能通過充分降調(diào)節(jié)，控制患者激素水平，抑制子宮內(nèi)膜著床窗前移，改善子宮內(nèi)膜容受性［20］。長效GnRH-a與子宮內(nèi)膜促性腺激素釋放激素受體結(jié)合，能夠激活局部血管活性因子，降低子宮內(nèi)膜下血流阻力，提高子宮內(nèi)膜的厚度，有利于胚胎著床［21-22］。本研究中卵泡期長效長方案組HCG日內(nèi)膜厚度高于黃體期短效長方案組，提示長效GnRH-a有改善子宮內(nèi)膜方面的優(yōu)勢。

卵泡期長效長方案組早期流產(chǎn)率高于黃體期短效長方案組，這與多中心研究不一致，大多數(shù)中心研究卵泡期長效長方案組流產(chǎn)率偏低，流產(chǎn)原因多方面，排除胚胎因素后，還有遺傳、免疫、凝血、內(nèi)分泌等因素［23-24］。針對(duì)這一方面還需大量樣本研究。兩組間多胎妊娠率均偏高，與本科室胚胎移植策略有關(guān)。目前，本科室多為單胚胎移植，多胎妊娠顯著降低。

卵泡期長效長方案雖然周期持續(xù)時(shí)間長，Gn用藥稍多，但能使患者獲得更高的臨床妊娠率，除了黃體期長方案外，多篇文獻(xiàn)報(bào)道卵泡期長效長方案妊娠率高于其他方案（如拮抗劑方案）［25-26］。所以，對(duì)于患有子宮內(nèi)膜病變、子宮內(nèi)膜異位癥、反復(fù)體外受精失敗患者，卵泡期長效長方案，可作為臨床優(yōu)選方案之一。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明孫雪艷：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計(jì)分析；張愛玉：分析/解釋數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析；王輝：采集數(shù)據(jù)