關(guān)鍵節(jié)點控制在婦科擇期手術(shù)患者術(shù)前準備中的應用及效果分析

□ 潘溫君 PAN Wen-Jun 陳智 CHEN Zhi 黃麗麗 HUANG Li-li

術(shù)前準備是圍手術(shù)期的重要組成部分，完善的術(shù)前準備是手術(shù)成功的重要條件，術(shù)前準備執(zhí)行不到位，可能會妨礙手術(shù)成功進行，給患者帶來一定損失，也為醫(yī)療糾紛埋下隱患[1]。許開瑜等在手術(shù)安全檢查時發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)手術(shù)延遲來源于患者術(shù)前準備不充分[2]；更有研究指出，術(shù)前準備不完善造成外科患者手術(shù)暫停高達39.96%[3]。近年來，隨著腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應用，婦科手術(shù)效率有了顯著提高。婦科手術(shù)具有日安排量大、接臺緊湊、節(jié)奏快[4]，術(shù)前準備工作隱私性與操作性強的特殊性等特點[5]。一項就婦科患者手術(shù)取消感受體驗的分析表明，僅19%的患者表示滿意醫(yī)務人員在術(shù)前準備上花費的時間[6]；另一項接受子宮脫垂手術(shù)前瞻性研究中，僅50%的患者能夠獲取術(shù)前信息[7]。目前，針對婦科患者的術(shù)前準備主要涉及某一方面或術(shù)式[8]，但對婦科患者術(shù)前準備的整體性與連貫性相關(guān)研究報道較少。關(guān)鍵節(jié)點控制是一種質(zhì)量管理方法，其可以幫助識別并確定在生產(chǎn)或服務流程中關(guān)鍵的步驟和環(huán)節(jié)，以確保最終產(chǎn)品或服務的質(zhì)量符合預期標準[9-10]。本研究將關(guān)鍵節(jié)點控制理論應用于婦科擇期手術(shù)患者術(shù)前準備中獲得良好效果。

對象與方法

1.研究對象。采用對照試驗探究關(guān)鍵節(jié)點控制在婦科擇期手術(shù)患者術(shù)前準備中的效果，主要觀察指標為術(shù)前準備情況。根據(jù)以往文獻研究，以兩組患者準備程度達到中等效應量大小為差異具有臨床意義，取α=0.05，power =0.90，效應量d=0.50，1∶1 平行對照，利用PASS 2021 軟件計算得到的樣本量為每組86 例，考慮到20%的數(shù)據(jù)無效率，每組需至少納入108 例，共計216 例。采用階段實施分組法，隨機抽取2022年1—4月110 例婦科手術(shù)患者作為對照組，采取常規(guī)管理策略；隨機抽取2022年5—8月110 婦科手術(shù)患者作為觀察組，實施基于關(guān)鍵節(jié)點控制理論的管理策略。納入標準：(1)初次行婦科手術(shù)；(2)能正常進行語言溝通；(3)能獨立填寫相關(guān)問卷調(diào)查；(4)患者知情同意配合研究。排除標準：(1)急診手術(shù)；(2)認知功能障礙；(3)合并神經(jīng)精神疾病者。研究期間病區(qū)護士無輪崗或人員流動。對兩組患者在年齡、文化程度、手術(shù)類型和部位進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，見表1。

表1 患者基本情況

2.干預方法

2.1 觀察組干預方法

2.1.1 成立節(jié)點控制管理小組。護士長擔任小組組長，負責協(xié)調(diào)小組成員的工作并確保術(shù)前準備節(jié)點控制計劃的有效執(zhí)行；婦科專科護士3 名，負責術(shù)前準備關(guān)鍵節(jié)點控制執(zhí)行標準的培訓與考核；崗位能力評定N3 及以上護理人員4 名，作為關(guān)鍵節(jié)點控制主要實施者與參與者；邀請手術(shù)組的醫(yī)師2 名，負責術(shù)前準備關(guān)鍵節(jié)點的評估，排除手術(shù)風險。

2.1.2 提取關(guān)鍵點。梳理術(shù)前準備各環(huán)節(jié)，采取專家咨詢法、根因分析法(RCA)對術(shù)前每個步驟或環(huán)節(jié)可能存在的風險和問題進行評估，包括術(shù)前準備的質(zhì)量問題、安全問題、成本問題等，最終確定影響術(shù)前準備流程的關(guān)鍵節(jié)點，見圖1。

圖1 婦科擇期手術(shù)患者術(shù)前準備關(guān)鍵節(jié)點

2.1.3 制定關(guān)鍵節(jié)點控制措施。參照《婦科/婦科腫瘤圍手術(shù)期指南》[11]《婦科手術(shù)術(shù)前評估與準備的中國專家共識(2022 版)》[12]《婦科手術(shù)部位感染防控的專家共識》[13]《婦科護理專科實踐》等文獻書籍并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，針對術(shù)前準備過程中的胃腸道準備、皮膚準備、陰道準備、輔助檢查準備、心理準備、用物準備6 個關(guān)鍵節(jié)點，制定相應的控制措施和操作規(guī)范，見表2。文字表達不清晰的某些標準化操作時，以附圖形式加以說明；如有特殊情況，根據(jù)醫(yī)囑特殊處理。

表2 患者術(shù)前準備關(guān)鍵節(jié)點控制內(nèi)容

2.1.4 關(guān)鍵節(jié)點實施與監(jiān)測。以護理部、醫(yī)務科、信息處為主導，以無線局域網(wǎng)為載體，手持掌上電腦(personal digital assistant，PDA)為抓手，對術(shù)前準備的關(guān)鍵節(jié)點進行數(shù)據(jù)梳理、一鍵觸發(fā)、資源共享。通過PDA，醫(yī)務人員可以隨時隨地查閱婦科擇期手術(shù)患者術(shù)前準備關(guān)鍵節(jié)點控制執(zhí)行標準，記錄和監(jiān)測關(guān)鍵節(jié)點的實施情況，如腸道準備、皮膚準備、術(shù)前帶藥等，以確保符合標準化操作規(guī)范；對未執(zhí)行項目以醒目字眼提醒(如年齡≥60 歲患者肺功能、心超檢查未完善)，實時動態(tài)監(jiān)測某一節(jié)點的執(zhí)行情況，追溯已完成節(jié)點的執(zhí)行事宜，形成一個閉環(huán)管理，見圖2。

圖2 術(shù)前準備管理流程

2.1.5 追蹤反饋。每2 周召開1 次工作會議，以追蹤前期術(shù)前準備的執(zhí)行情況及有效性。針對術(shù)前準備護理工作運行中關(guān)鍵節(jié)點呈現(xiàn)的漏洞與不足，及時反饋評估、持續(xù)更新完善。

2.2 對照組干預方法。患者入院后，責任護士協(xié)助患者完善各項化驗及輔助檢查；待醫(yī)師開具手術(shù)醫(yī)囑后，各班次護士通過標簽、特檢單、手術(shù)一覽表從電腦服務端獲取術(shù)前醫(yī)囑信息，根據(jù)分工不同遵醫(yī)囑完成次日手術(shù)患者術(shù)前指令。護士執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑如陰道擦洗、備皮、皮試、化驗、配血及術(shù)前用藥后及時在電腦信息系統(tǒng)簽名并備注執(zhí)行時間。

3.評價指標

3.1 護理人員術(shù)前準備綜合能力考核。培訓結(jié)束后一周內(nèi)，專科護士對病區(qū)全體護理人員進術(shù)前準備綜合能力考核，考核分為術(shù)前準備理論考核(50 分)、術(shù)前準備情景模擬考核(50 分)，共100 分。

3.2 術(shù)前準備落實情況

3.2.1 術(shù)前準備評分。該量表由關(guān)軍寶等[14]引進、翻譯英文版術(shù)前準備(PART)原量表并進行文化調(diào)試而成。量表共2 個維度15 個條目：質(zhì)量信息獲取9 個項目和支持性人際護理同化6 個項目。涉及物理領(lǐng)域(并發(fā)癥、殘疾、身體變化等)，心理領(lǐng)域以及社會支持領(lǐng)域。每個項目采用Likert 6 級計分法，“非常不同意、不同意、有點不同意、有點同意、同意、非常同意”依次賦值1 ～6 分。總分15 ～90 分，定義了低[＜1 標準差(SD)低于平均值]、中(平均值±1 SD)和高(＞1 SD 高于平均值)的術(shù)前準備水平。本研究中量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.772。專科護士在患者出院前指導患者填寫。

3.2.2 術(shù)前準備現(xiàn)狀。術(shù)前準備缺陷是指術(shù)前準備過程中發(fā)生與醫(yī)囑不符或給手術(shù)帶來額外風險的不安全事件。每月最后一周由小組成員通過護理平臺查詢并統(tǒng)計術(shù)前準備缺陷問題、缺陷例數(shù)及延遲或取消手術(shù)患者的例數(shù)。同一患者術(shù)前準備缺陷項目發(fā)生多樣均計為1 例。

3.3 滿意度

3.3.1 患者滿意度。采用科室自制的問卷調(diào)查患者對術(shù)前準備質(zhì)量滿意度。包括7 個條目，分別為信息告知、勤務安排、工作秩序、情感支持、隱私保護、護理技能、服務態(tài)度。在患者進入手術(shù)室之前，以無記名方式指導患者填寫。每個條目采用Likert 5 級評分法，“非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意”依次賦值1 ～5 分，總分7 ～35 分，得分越高，代表患者對術(shù)前準備工作的滿意程度越高。本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.830。

3.3.2 主管醫(yī)師對術(shù)前準備的滿意度。問卷包含4 個維度即評估記錄、健康教育、工作安排、醫(yī)護溝通共16 個條目，主刀醫(yī)師在術(shù)后24 小時內(nèi)對每臺手術(shù)術(shù)前準備質(zhì)量進行評價。問卷由專人發(fā)放收回，進行統(tǒng)計，采用“是”或“不是”進行評價，匯總答案13 ～16 個條目回答“是”表示滿意，0 ～4 個條目回答“是”表示不滿意。本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.878。

4.統(tǒng)計學方法。采用SPSS 21.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)計量資料以±s 表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比(%)表示；兩組間正態(tài)計量資料比較采用獨立樣本t 檢驗，兩組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.術(shù)前準備綜合考核成績比較。根據(jù)配對樣本t 檢驗，培訓后的理論成績、實踐成績和綜合成績均高于培訓前(p＜0.001)，見表3。

表3 培訓前后病區(qū)護士考核成績(分，±s)

表3 培訓前后病區(qū)護士考核成績(分，±s)

成績培訓前(n=17)培訓后(n=17)tp理論成績42.94±2.0147.06±1.78-6.9400＜ 0.001實踐成績42.12±1.1147.24±1.64-14.1132＜ 0.001綜合成績85.06±2.1494.29±2.31-13.6200＜ 0.001

2.術(shù)前準備情況比較。患者術(shù)前準備程度的平均得分為84.64±3.68。低、中和高水平的術(shù)前準備度分別＜80.97、80.97 ～88.32 和＞88.32。觀察組術(shù)前準備水平高于對照組，其缺陷性與手術(shù)延誤率低于小于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，見表4。

表4 患者術(shù)前準備情況[n(%)]

3.手術(shù)醫(yī)師和患者對術(shù)前準備滿意度比較。觀察組術(shù)前準備滿意度高于對照組差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.001)。見表5。

表5 手術(shù)醫(yī)生及患者對術(shù)前準備滿意度[n(%)，M±SD]

討論

1.關(guān)鍵節(jié)點控制理論豐富了婦科病區(qū)護士術(shù)前準備理論知識，促進了其實踐水平提升。婦科手術(shù)具有種類多、術(shù)式多；另外，由于患者文化背景、年齡、觀念意識的個體差異，不同醫(yī)務人員的知識結(jié)構(gòu)、溝通理解能力、責任心等方面也存在差異，這對護理人員在術(shù)前準備工作提出了更高的要求。從表3 結(jié)果顯示，基于節(jié)點控制理論管理策略實施前后，病區(qū)全體護士的術(shù)前準備理論及實踐考核成績提高，差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.001)，提示關(guān)鍵節(jié)點控制理論管理模式可提高婦科病區(qū)護理人員術(shù)前準備知識的理論與實踐水平，與孫小南等[15]研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)的術(shù)前準備缺乏對流程的控制，執(zhí)行標準模糊，難免存在個別護士知識“盲區(qū)”、理解“誤區(qū)”、口頭傳遞信息弱化現(xiàn)象，容易造成護理人員在開展術(shù)前準備工作的疏忽或執(zhí)行不到位[16]。本研究通過節(jié)點控制將碎片且繁雜的術(shù)前準備工作轉(zhuǎn)化成可視化、網(wǎng)格化知識點，用術(shù)前準備關(guān)鍵節(jié)點控制執(zhí)行表進行深度解析，借助直觀性的圖片輔助各節(jié)點內(nèi)容的理解、記憶。關(guān)鍵節(jié)點控制護理將儲備專科知識視為基本臨床技能之一，護理人員以關(guān)鍵節(jié)點控制為主線建立全面、統(tǒng)一、規(guī)范的婦科術(shù)前準備知識體系，橫掃其知識“盲區(qū)”、糾正理解“誤區(qū)”，保證信息傳遞準確性與及時性，提高其實踐操作的掌握能力；有助于明確每個成員的職責和工作內(nèi)容。

2.關(guān)鍵節(jié)點控制理論規(guī)范與完善了擇期婦科手術(shù)術(shù)前準備工作。提高患者的術(shù)前準備水平，確保患者獲得符合個體差異的術(shù)前準備工作，是圍術(shù)期質(zhì)量管理體系的關(guān)鍵部分和基本環(huán)節(jié)，是影響手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵步驟。從表4 結(jié)果顯示，實施基于關(guān)鍵節(jié)點控制護理策略后，處于中高等水平術(shù)前準備狀態(tài)的手術(shù)患者由實施前的91.8% 增加到實施后的100%；術(shù)前準備缺陷率由實施前的7.3% 降到實施后的0.9%；手術(shù)延誤率由實施前的8.2%降到實施后的 1.8%，差異均具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。常規(guī)術(shù)前準備工作屬于“片段式”，醫(yī)護人員僅按職責分工不同著力于相應的“工作片段”，對“某一片段”缺陷存在與否并不知曉或不及時，更多的是手術(shù)室反饋后方才發(fā)現(xiàn)“該片段”尚未完工或質(zhì)量不合格，屬于事后把關(guān)[17]。本研究借助現(xiàn)代化信息管理平臺，利用HIS 與移動手持PDA 設備相連接，對術(shù)前準備質(zhì)控節(jié)點進行信息自主捕捉、共享、語音提示，層層把關(guān)，將質(zhì)控前移，提升對術(shù)前準備把控力度與終末質(zhì)量落實率，使護理質(zhì)量管理工作更趨科學化，規(guī)范化，標準化；提高了術(shù)前準備的執(zhí)行率與準確率，最終達到了手術(shù)延誤率降低的目標，從而使手術(shù)更加順利、安全地開展。另外，與畢磊等[18]研究結(jié)果相比，本研究中婦科手術(shù)患者的缺陷率偏低，可能與研究對象與認知水平差異有關(guān)。畢磊等的研究對象是兒科患者，其認知水平與配合度低于成人。

3.關(guān)鍵節(jié)點控制理論可有效提高婦科手術(shù)患者及醫(yī)生的滿意度。作為特殊的人群，患者就醫(yī)更加追求一種優(yōu)質(zhì)服務體驗。術(shù)前準備作為護理工作的重要組成部分，也是護理質(zhì)量的關(guān)鍵內(nèi)容，直接影響患者對此次住院的手術(shù)體驗與治療效果[19]，而外科醫(yī)生滿意度評價是檢驗護士專業(yè)水平和護理質(zhì)量的重要手段。表5 結(jié)果顯示，關(guān)鍵節(jié)點控制理論應用于術(shù)前準備護理工作中后，患者的滿意度評分提高，手術(shù)醫(yī)生的滿意度由實施前的96.4%提升到 100%，差異均具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。本研究以關(guān)鍵節(jié)點控制引導分層化、條理化術(shù)前準備工作，確保每個細節(jié)得到有效處理。不僅有利于病區(qū)護士更加全面掌握婦科術(shù)前準備專業(yè)知識；也能保障患者獲取更加精準化、專業(yè)化、完整化的術(shù)前準備知識；提高了外科醫(yī)生與患者對臨床護理工作的認同感，避免和減少了患者的安全隱患；同時也減少手術(shù)工作者的等待時間，提高了手術(shù)的進程，從而改善了醫(yī)患關(guān)系。提示今后可進一步推廣關(guān)鍵節(jié)點控制理論在圍手術(shù)期期患者中的應用，以提高護理質(zhì)量。

小結(jié)

術(shù)前準備質(zhì)量不僅僅是外科系統(tǒng)質(zhì)量體系的重要組成部分，也是衡量整個醫(yī)院服務質(zhì)量與業(yè)務管理水平的一把標尺。本次開展的婦科擇期手術(shù)患者術(shù)前準備工作，通過關(guān)鍵節(jié)點控制，將術(shù)前準備工作納入標準化，系統(tǒng)化；使醫(yī)護人員有據(jù)可依、有章可循；促進整個醫(yī)護團隊專業(yè)知識結(jié)構(gòu)、能力水平的提升、營造了高質(zhì)量的醫(yī)療環(huán)境。