雙胎生長不一致的模式對產科不良結局的影響

鐘雙飛

[摘要]?目的?確定雙胎妊娠中雙胎生長不一致的模式對產科不良結局的影響。方法?回顧性分析2014年1月至2021年12月在筆者醫院進行產檢和分娩的531例雙胎妊娠孕產婦的病歷資料。根據產檢時的超聲參數，將雙胎間的不一致性分為4個模式，即：模式1：無顯著不一致性組（268例）、模式2：早期進行性不一致（23例）、模式3：早期不一致伴平臺期（91例）和模式4：晚期不一致（149例）?？疾旄髂Ｊ絼討B變化規律及其與不良結局的相關性。結果?模式2和模式3不一致性>10%（孕20.5周和20.7周）和>20%（孕27.7周和26.3周）發生時間相似。模式2不一致進展率最高（0.92%/周），孕36周時不一致達到峰值23.7%。模式3的進展速度較慢（0.49%/周），孕20周后的不一致幅度變化較小（從孕20周13.3%至孕36周16%）。模式4>10%的不一致開始時間在孕29.8周，不一致峰值（14.8%）低于模式2和模式3。使用模式1（無顯著不一致）作為參照，在調整了相關協變量后，模式2和模式3是妊娠34和32周時早產和子癇前期的危險因素，模式2是5min?Apgar評分<7分的危險因素，模式2、3和4是新生兒出生體質量<第10百分位數的危險因素。結論?根據胎兒生長不一致性的發生、發展和強度識別出的4種不同的不一致性模式各自與不同的產科結局具有相關性。這些模式比通常使用的單個時間點測量胎兒生長不一致能提供更多的預測信息。

[關鍵詞]?雙胎妊娠；雙胎生長不一致；產科結局

[中圖分類號]?246.3??????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.007

Inconsistent?patterns?of?twin?growth?and?their?relationship?with?obstetric?adverse?outcomes

ZHONG?Shuangfei

Department?of?Family?Planning，?Zhoushan?Maternal?and?Child?Health?Hospital，?Zhoushan?316000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?determine?different?patterns?of?fetal?growth?dissonance?in?twin?pregnancies?and?their?predictive?role?in?obstetric?adverse?outcomes.?Methods?The?medical?records?of?531cases?of?twin-pregnancy?women?who?underwent?labor?examination?and?delivery?in?our?hospital?from?January?2014?to?december?2021?were?retrospectively?analyzed.?According?to?the?ultrasound?parameters?during?the?prenatal?examination，?the?inconsistencies?between?twins?were?divided?into?four?modes：?mode?1：?no?significant?inconsistencies?group?（268cases），?Mode?2：?early?progressive?inconsistencies?（23cases），?mode?3：?early?inconsistencies?with?plinosis?（91cases）?and?mode?4：?late?inconsistencies?（149cases）.?The?dynamic?changes?of?each?model?and?its?correlation?with?adverse?outcomes?were?investigated.?Results?Pattern?2?and?Pattern?3?inconsistencies?>?10%?（20.5?and?20.7?weeks?of?gestation）?and?>?20%?（27.7?and?26.3weeks?of?gestation）?occurred?at?similar?times.?Mode?2?had?the?highest?rate?of?inconsistent?progression?（0.92%/week），?which?peaked?at?23.7%?at?36weeks?of?gestation.?Mode?3?progressed?at?a?slower?rate?（0.49%/week），?with?a?smaller?variance?after?20weeks?（from?13.3%?at?20weeks?to?16%?at?36weeks）.?The?onset?time?of?pattern?4?inconsistencies?was?>?10%?at?29.8weeks?of?gestation，?and?the?peak?inconsistencies?（14.8%）?were?lower?than?pattern?2?and?pattern?Using?mode?1（no?significant?inconsistency）?as?a?reference，?after?adjusting?for?relevant?covariates，?mode?2?and?3?were?risk?factors?for?preterm?birth?and?preeclampsia?at?34?and?32weeks?of?gestation，?mode?2?was?a?risk?factor?for?5-minute?Apgar?score?

[Key?words]?Twin?pregnancy;?Discordant?twins;?Obstetric?outcomes

雙胎妊娠女性早產和胎兒生長受限的發生率較高[1]。既往研究顯示，雙胎間生長不一致是早產、死產和不良新生兒結局的獨立危險因素[2]。既往關于胎兒生長不一致的數據大多來自出生體質量不一致的研究，這并不能代表產前估計胎兒體質量（estimated?fetal?weight，EFW）的不一致[3]。另外，雙胎妊娠本身是一個動態的進程，雙胎間生長不一致在妊娠過程中也是一個動態變化的參數。假如僅使用妊娠期某一特定時點EFW計算出的雙胎生長不一致數據作為預測指標，可能會忽略妊娠進程中發病時間、進展速度等重要信息。本研究假設結合雙胎生長不一致特征（包括不一致發生的時間、穩定性或是進行性、嚴重程度）的綜合模式，比基于產前單一時點測量的生長不一致數據更能提高對妊娠不良結局的預測效能。本研究的目的是確定雙胎妊娠中雙胎生長不一致的模式對產科不良結局的影響。

1??對象與方法

1.1??研究對象

回顧性分析2014年1月至2021年12月在筆者醫院進行產檢和分娩的531例雙胎妊娠孕產婦的病歷資料。納入標準：①至少進行過3次胎兒生物特征超聲評估；②病歷資料完整。排除標準：①單絨毛膜雙胎妊娠合并雙胎輸血綜合征、單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠或絨毛膜病變；②遺傳或結構異常并發癥；③本次妊娠實行過選擇性減胎術的；④出生時的胎齡<20周。此項目為回顧性研究可免除知情同意書，本研究經過舟山市婦女兒童醫院倫理委員會的批準[倫理審批號：（2023）臨審第（2）號]。

1.2??數據采集

ACUSON?X700超聲診斷系統（德國西門子公司）及其配套的頻率為3.5～5.0MHz的凸陣探頭。所有胎兒超聲生物學參數測量均由具有豐富產科影像學經驗的主治醫師以上的影像科醫師完成。檢查包含胎兒數量、胎齡、胎兒胎位、羊水水平和胎兒生物特征測量包括雙頂骨直徑（double?parietal?diameter，BPD）、頭圍（head?circumference，HC）、腹圍（abdomen?circumference，AC）和股骨長度（femur?length，FL），估算EFW[4]。每次超聲檢查時的生長不一致公式：不一致（%）=[（較大雙胎的體質量-較小雙胎的體質量）]/較大雙胎的體質量×100。從病歷資料中提取產科和新生兒結局資料。

1.3??胎兒生長不一致模式的識別

根據發病時間和不一致性進展將病例分為4個預定模式：①模式1：無顯著不一致性組（參考組），定義為不一致性<10%的病例；②模式2：早期進行性不一致組包括在妊娠24周前首次觀察到不一致≥10%的病例，隨后不一致以每周≥0.5%的速度逐漸增加；每周不一致增加速度計算公式為：[后一次超聲檢查不一致（%）–前一次超聲檢查不一致（%）]/兩次檢查相隔天數×7。③模式3：早期不一致伴平臺期組包括在妊娠24周之前首次觀察到不一致≥10%的病例，但不一致在隨后整個妊娠期間保持穩定，增加速度<0.5%/周；④模式4：晚期不一致組：在妊娠24周后首次觀察到不一致≥10%的病例。主要結局為妊娠<34+0周時早產。次要結局：①妊娠<32+0周早產；②子癇前期；③出生體質量不一致>15%；④出生體質量不一致>20%；⑤使用基于單胎生長圖表和基于雙胞胎特定的生長圖表，出生體質量<第10百分位數的發生率[3，5]。

1.4??統計學方法

采用SAS?9.4統計學軟件對數據進行處理分析。使用懲罰B樣條方法對4種模式中每種模式的平均不一致性（95%CI）作為胎齡的函數建模[6]。使用F檢驗比較4種模式之間的不一致程度和時間差異。在Poisson回歸模型中，以模式1（無顯著不一致）為參照，以不良結局為因變量，不一致模式為自變量，考察不一致模式與與研究結局之間的相關性，并調整以下變量：母親年齡>35歲、初產、絨毛膜性、體外受精、慢性高血壓和妊娠前糖尿病。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??孕產婦的一般情況

共有531例孕產婦資料符合入排標準。其中模式1為268例（50.5%），模式2為23例（4.3%），模式3為91例（17.1%），模式4為149例（28.1%）。雙絨毛膜和單絨毛膜雙羊膜囊妊娠分別為423例（79.7%）和108例（20.3%）。總隊列中平均雙胞胎間出生體質量不一致為11.4%±8.8%，85例（16%）出生體質量不一致>20%。

2.2??雙胎生長不一致模式進展的比較

模式2和模式3>10%（孕20.5周和20.7周）和>20%（孕27.7周和26.3周）的不一致發生時間相似。模式2不一致進展率最高（0.92%/周），孕36周時不一致達到峰值23.7%。模式3的進展速度較慢（0.49%/周），孕20周后的不一致幅度變化較?。◤娜焉?0周的13.3%至妊娠36周的16%）。模式4>10%的不一致開始時間在孕29.8周，不一致峰值（14.8%）低于模式2和模式3。

2.3??不一致模式和結局

使用模式1（無顯著不一致）作為參照，在調整了相關協變量后，模式2和模式3是妊娠34和32周時早產和子癇前期的危險因素，模式2是5分鐘Apgar評分<7分的危險因素，模式2、3和4是新生兒出生體質量<第10百分位數的危險因素。見表3。

3??討論

本研究旨在鑒別雙胎妊娠中不一致胎兒生長的不同模式并確定其預后意義。結果發現：根據不一致性的發生和發展時間，識別出4種不同的不一致性模式，分別是模式1：無顯著不一致性組；模式2：早期進行性不一致組，模式3：早期不一致伴平臺期組和模式4：晚期不一致組。以模式1作為參照，模式2、模式3和模式4均與胎兒出生體質量不一致、出生體質量<第10百分位數和新生兒入住NICU有關。模式2和模式3與早產和子癇前期有關，模式2與低5min?Apgar評分有關，模式2、模式3和模式4均與新生兒出生體質量<第10百分位數有關。上述模式可能比通常使用的單個時間點測量的胎兒生長不一致能提供更多的預測信息。

多種生理和病理過程（比如發育潛能的體質差異、性別差異、子宮胎盤功能不一致和遺傳異常等）均可導致雙胎間生長不一致[7]。子宮胎盤功能異?？赡茉谌焉镌缙诰统霈F并引起早產、先兆子癇或胎兒生長受限[8]。因此，具有早期不一致模式（模式2和模式3）的雙胎發生這些不良結局可能提示胎盤功能障礙的存在。這一假設需要通過多普勒超聲、胎盤組織病理學和雙胞胎之間的遺傳變異等指標進一步證實。

既往關于發育不一致的時間和嚴重程度的研究主要集中在單絨毛膜雙胎妊娠，其中選擇性胎兒生長限制和不平等胎盤共享是發育不一致的主要病因[7-9]。也有研究發現妊娠前3個月的生長不一致與出生體質量不一致和不良妊娠結局相關[10]。然而，這些研究都是使用了妊娠特定時間點的生長不一致的測量方法?？v向評估妊娠期不一致性模式的數據很少。僅有一些研究為不同孕周胎兒生長不一致提供了參考值，但這些研究沒有明確明顯的不一致模式，也沒有將不一致的縱向變化與妊娠結局關聯起來[5，11]。由于雙胎妊娠的胎兒生長需要進行連續評估，因此在妊娠期確定這些模式從數據來源上來說是可行的。本研究對雙胎妊娠管理具有實際意義，在妊娠20～24周時已經可以識別出高危模式（模式2和3），大約在妊娠28周時，模式2（早期進行性不一致）和模式3（早期不一致伴平臺期）可以被區分出來。因此，雙胎妊娠有不良結果風險的識別可以相對早地進行，并可用于提供適當的咨詢和指導孕期監測。

應該強調的是，使用10%不一致閾值，本隊列中43%的雙胎妊娠被分類為異常模式之一。這可能對資源使用和費用產生影響，應在今后的進一步研究中應加以考慮。此外，可能需要多次超聲（除了第一次檢測到>10%的不一致）來區分模式型2或3，考慮到用于區分模式2和模式3的不一致進展率臨界值（0.5%/周），如果沒有連續超聲掃描很難檢測出來。

本研究的主要優勢在于采用較大樣本量的雙胎妊娠連續超聲檢查數據確定了雙胎中妊娠中不同的雙胎生長不一致模式。雖然一些研究的結果可能間接顯示存在不同的不一致模式[12]，但鑒別和描述不同的不一致模式及其預后意義是本研究所獨有的。本研究屬于回顧性分析。盡管本研究調整了潛在的混雜因素，但缺乏很多重要變量信息，如其他妊娠并發癥等。另外，無法區分有指征早產和自然早產。因此，妊娠34周早產不一定反映生理結果，而有可能是醫生對胎兒病理情況的評估后的結果。盡管樣本量已經比較大，但限于人數，仍不能根據絨毛膜性進行分層分析。

本研究根據新生兒生長不一致性的發生和發展時間，識別出4種不同的不一致性模式。各模式與不同的產科結局具有相關性。這些模式比通常使用的單個時間點測量的胎兒生長不一致能提供更多的預測信息。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 鄧瑛.?單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性胎兒生長受限的臨床特征與圍產結局分析[J].?中國婦幼保健，?2014，?29（13）：?2030–2032.

[2] SONHANI?N?C，?SPARKS?T?N，?GOSNELL?K?A，?et?al.?Outcomes?of?monochorionic，?diamniotic?twin?pregnancies?with?prenatally?diagnosed?intertwin?weight?discordance[J].?Am?J?Perinatol，?2021，?38（7）：?649–656.

[3] 朱麗，?張蓉，?張淑蓮，?等.?中國不同胎齡新生兒出生體質量曲線研制[J].?中華兒科雜志，?2015，?53（2）：?97–103.

[4] 秦波，?李媛媛，?徐韋，?等.?膀胱充盈后超聲檢查孕晚期產婦估測胎兒體質量的準確性研究[J].?蚌埠醫學院學報，?2020，?45（1）：?110–112.

[5] 姚菲，?繆華章，?祝新紅，?等.?廣東省雙胎新生兒胎齡別出生體質量百分位數曲線研究[J].?中國生育健康雜志，?2018，?29（2）：?126–133.

[6] 胡良平.?變量變換回歸分析（Ⅱ）--擬合近似呈均勻分布資料的方法[J].?四川精神衛生，?2019，?32（3）：?197–202.

[7] YANG?C?Y，?HONG?M?F，?LI?C?S，?et?al.?Association?between?intrauterine?growth?restriction?and?patent?ductus?arteriosus：?Use?of?a?dichorionic?twin?pregnancy?model[J].?Taiwan?J?Obstet?Gynecol，?2021，?60（3）：?517–522.

[8] XUE?J?W，?LU?Y?L，?PPENG?B?Y，?et?al.?Comparison?of?the?ratio?of?placental?territory?discordance?to?birthweight?discordance?in?placentas?of?monochorionic?diamniotic?twins[J].?Sci?Prog，?2021，?104（2）：?368504211010595.

[9] AQUINO?C，?RODRIGUES?A?E，?DE?C?，?Perinatal?outcome?of?selective?intrauterine?growth?restriction?in?monochorionic?twins：?Evaluation?of?a?retrospective?cohort?in?a?developing?country[J].?Twin?Res?Hum?Genet，?2021，?24（1）：?37–41.

[10] SHINAR?S，?XING?W，?PRUTHI?V，?et，?al.?Outcome?of?monochorionic?twin?pregnancy?complicated?by?type-III?selective?intrauterine?growth?restriction[J].?Ultrasound?Obstet?Gynecol，?2021，?57（1）：?126–133.

[11] XIA?Y?Q，?LYU?S?P，?ZHANG?J，?et?al.?Development?of?fetal?growth?charts?in?twins?stratified?by?chorionicity?and?mode?of?conception：?a?retrospective?cohort?study?in?China[J].?Chin?Med?J?（Engl），?2021，?158（25）：?20–25.

[12] COWELLl?P，?GURD?J.?Handedness?and?the?corpus?callosum：?A?review?and?further?analyses?of?discordant?twins[J].?Neuroscience，?2018，?388（9）：?57–68.

（收稿日期：2023–06–15）

（修回日期：2024–02–22）