髖關節置換術病人出院準備服務實踐研究進展

韓琳 閆楚楚 韋蓉 單亞維 陸海英

Research progress on discharge planning for hip replacement patients

HAN Lin， YAN Chuchu， WEI Rong， SHAN Yawei， LU Haiying

School of Nursing， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203 China

Corresponding Author? LU Haiying， E?mail： haiying0411@qq.com

Keywords??? hip replacement； discharge planning； assessment； planning； implementation； evaluation； review

摘要? 對髖關節置換術病人出院準備服務的評估工具、計劃制定、實施過程、成效評價進行綜述，并對現存問題提出建議，以期提高臨床實踐者的出院準備服務知識水平，為髖關節置換病人出院準備服務的發展提供參考。

關鍵詞? 髖關節置換術；出院準備；評估；計劃；實施；評價；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.012

髖關節置換術（hip replacement，HR）是治療髖部疾病最有效的手術方式^[1]，但目前加速康復理念使髖關節置換術病人面臨著平均住院日縮短和能否獲得延續護理服務的雙重挑戰。出院準備服務可整合院內、院外的醫療資源，確保護理的連續性^[2?3]。出院準備服務作為延續性護理的護理模式之一，秉承以“病人為中心”的核心理念，以護士為實施主體、多學科團隊合作的形式開展服務，通過評估、計劃、實施、評價等護理干預為病人及家屬提供入院至院外的連續護理，促進病人生理、心理、社會的全面康復^[4]。目前，骨科疾病領域出院準備服務在髖部骨折行內固定術^[5]、脊髓損傷^[6]等病人中有較好的應用成效。髖關節置換病人出院準備服務也在積極研究階段，但現存服務的實施流程與內容有待優化，是未來研究的熱點，也是亟待解決的臨床問題^[7]?，F對髖關節置換術病人出院準備服務的評估工具、計劃制定、實施過程、成效評價進行綜述，并對現存問題提出建議，以期為臨床實踐者制定髖關節置換術病人出院準備服務方案提供參考。

1? 髖關節置換術病人出院準備服務評估工具

評估是出院準備服務的首要環節，可全面了解病人的康復程度，預測病人院外康復情況，為制定個性化、動態化的出院準備服務方案提供可靠依據。

1.1 入院時出院準備服務評估工具

我國《老年患者出院準備服務專家共識（2019版）》^[4]建議病人入院24 h內完成初篩，將存在延遲出院風險或有強烈照護需求的病人列為出院準備服務對象。常用風險評估工具為Blaylock風險評估量表（The Blaylock Risk Assessment Screening Score，BRASS），高需求人群篩查工具為出院計劃需求等級評估量表。

1.1.1 Blaylock風險評估量表

該量表由Blaylock等^[8]于1992年編制，為普適性風險篩查量表，用于篩查延遲出院風險，評估內容包括年齡、生活狀況/社會支持、功能狀態、認知、行為模式、行動能力、感覺受損、既往入院次數/急診室就診次數、現存疾病診斷和藥物種類，其Cronbach's α系數為0.59。Cunic等^[9]將該量表引入髖關節置換術病人中，結果表明，該量表可有效預測髖關節置換術病人的住院時長，且研究表明，評分≥8分的病人需要出院準備服務。馬夢真等^[10]漢化該量表并且在我國慢性心力衰竭病人中驗證其信效度，證明該量表兼具識別長期住院風險及出院計劃高需求人群的能力。后續研究可將該漢化版量表應用于髖關節置換術病人中，以驗證信效度和有效性。

1.1.2 出院計劃需求等級評估量表

在高需求人群篩查方面，國外常用工具為綜合需求評估工具和護理需求評估工具，從功能狀態、認知/行為/情緒狀態、經濟/環境因素、照護技能等方面評估病人的生理、心理、社會需求，評估條目復雜繁多，影響評估效率，不適合我國護理人力資源缺乏、病人群體龐大的臨床實踐環境^[11]。為了填補我國快速篩查高需求人群的本土化評估工具的空白，江雅倩等^[11]于2021年在國內外常用需求評估工具的基礎上構建出院計劃需求等級評估量表，該量表包含活動能力、影響連續護理需求的危險因素、疾病問題、對疾病預后的感知、對出院后的擔憂、居住環境情況、家庭支持情況、經濟情況8個條目，其Cronbach's α系數為0.961。該量表簡短，評估效率高，可減輕護理人員的工作負擔。后續研究可在髖關節置換術病人中運用，幫助護理人員有的放矢地安排和實施出院計劃，提高服務效率和服務質量。

1.2 住院期間出院準備服務評估工具

我國出院準備相關專家共識^[4]建議對篩查的服務對象進行階段性需求評估，尤其在入院24～72 h內完成首次需求評估。國外常用需求評估工具包括IDEAL出院實施手冊（IDEAL Discharge Planning Implementation Handbook，IDEAL DPIH）和安全出院實踐清單（Checklist of Safe Discharge Practices，CSDP），國內需求評估工具為老年病人出院計劃需求評估指標體系。

1.2.1 IDEAL出院實施手冊

美國于2013年提出IDEAL出院實施手冊，于2017年完成最后修訂，廣泛用于規范醫院的出院準備流程^[12]。該手冊包括IDEAL出院計劃概述、實施流程、實施策略、各環節所需工具以及多學科團隊成員培訓材料。團隊在服務對象入院72 h內運用需求核查表，要求病人及照顧者圍繞家庭設施改造、康復用藥指導、家庭康復的注意事項、檢查結果解讀、隨訪預約5個維度、7個條目自我評估后，組織開展出院計劃會議并制定出院計劃。核查表中條目需要病人主觀評估并填寫，評估全面但效率較差，且對病人和照顧者認知功能和決策能力的要求較高。目前暫未檢索到國內對該手冊的使用報道。

1.2.2 安全出院實踐清單

Soong等^[13]于2013年構建安全出院實踐清單，總結了病人住院期間需要完成的事件順序。該清單包括初級保健、藥物安全、隨訪預約、家庭護理/門診轉介以及病人教育5個維度，并且清晰、詳細列出各維度的具體評估條目。目前已被列入國外醫學生必修課程和跨學科電子查房中，保障了病人出院過程的安全性。多學科團隊查房通常采用問答的方式，評估效率高，但易出現病人及照顧者與團隊地位不對等的情況，使得病人更深層次的主觀需求不易被團隊捕捉。目前尚未檢索到有學者將該清單引入我國進行研究。

1.2.3 老年病人出院計劃需求評估指標體系

我國學者近年來也在積極探索出院需求的評估工具。丁玲等^[14]于2021年構建老年病人出院計劃需求評估指標體系，用于全面獲取病人的疾病信息及出院需求。該體系包括老年病人基本情況、軀體精神和出院管理3個維度，下設9個子項目、33個條目供老年病人及照顧者自主勾選或填寫，其Cronbach's α系數為0.869；該體系汲取國外需求評估工具的優勢，但軀體精神維度的專業度較高，更適合由護理人員對病人進行評估。后續學者可將該評估指標體系制成護士版和病人版評估清單后展開應用，以彌補我國出院準備服務中需求評估工具的不足。

1.3 出院階段出院準備服務評估工具

病人出院前要評估準備情況，以確定院內服務在提升病人身心狀態、照顧者照顧能力等方面的有效性，同時為轉介至下一級醫療機構制定康復計劃提供指導。

1.3.1 全髖關節置換術病人出院準備度評分量表（Post Total Hip Replacement Discharge Scoring Scale，PTHRDSS）

PTHRDSS是首個評估髖關節置換術病人出院準備度的特異性工具。該量表包括步態與活動、日常生活、全髖預防措施、家庭鍛煉項目、病人特征、社會支持、心理、認知、并發癥9個維度，其Cronbach's α系數為0.743。王孝燕等^[15]漢化后量表的Cronbach's α系數為0.682，驗證了該量表評估我國髖關節置換術病人出院準備度的有效性。該量表評估條目與髖關節置換術病人疾病情況契合度和條目專業度高，適合護理人員出院前對病人進行評價。但在我國護士工作量大的臨床實踐情境下，該量表臨床使用度并不高。

1.3.2 出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）

該量表由Weiss等^[16]于2006年研制，用于測量病人主觀感知的出院準備度，可用于評估所有病人的出院準備度。該量表共包括個人狀態、知識、應對能力和期望支持4個維度，其Cronbach's α系數為0.90。我國于2013年引入該量表，Zhao等^[17?18]進行漢化，量表條目精簡，信效度均良好，能有效評估我國病人的出院準備度。且因量表有專業術語少、病人理解度好、評估效率佳、適合病人自我評價等優勢，使得臨床使用度高。

1.3.3 其他

出院核查單、出院檢查清單也是國外常見的出院準備情況核查工具。國外電子健康系統中嵌入可供病人自行核對的出院核查清單^[19]，增加了病人對出院準備服務的可及性和便捷性，培養了病人的決策能力和自我管理意識。汪暉等^[20]構建的出院核查單、病人轉介單彌補了我國出院準備服務中轉介模塊的不足，但使用人群限于護理人員，病人參與度不高，臨床應用時可著重優化其可用性。

1.4 院外出院準備服務評估工具

髖關節置換術病人出院后需定期隨訪評估經置換的髖關節狀態，避免日常活動或功能鍛煉不當出現關節脫位等情況而增加病人再入院風險^[21]。護理人員作為隨訪的主要實施者，需要定期對病人開展電話隨訪、門診隨訪以及家庭訪視。國外的出院隨訪內容包括健康狀況評估、藥物檢查、門診隨訪預約、實驗室檢查預約、家庭服務或醫療設備協調、緊急情況處理等方面^[22]，通過隨訪可提升病人及照顧者的疾病管理能力，提高多學科團隊的協作程度。左曉琳等^[23]通過文獻回顧、質性訪談的方式獲取門診髖關節置換術病人的康復需求，并且基于馬斯洛需求層次理論和拉扎勒斯的壓力應對模式將需求歸類，形成中老年髖關節置換術病人護理門診需求量表。該量表以隨訪的形式評估病人院外服務需求，其Cronbach's α系數為0.946，可以有效預測即將出院病人的需求情況，也可快速篩查門診隨訪病人的需求情況、需求變化以及需求滿足程度。

2? 髖關節置換術病人出院準備服務計劃的制定

出院準備服務是一個多學科、多機構共同協作的過程，各環節的實踐者各司其職，保證服務有序推進^[4]。Kraun等^[24]指出多學科團隊要充分考慮病人及照顧者的決策意見后制定出院計劃。髖關節置換術病人術后面臨的最大挑戰是如何恢復髖關節功能和正確運用髖關節。針對髖關節置換術病人的出院準備服務內容應包括健康教育材料的提供（疼痛管理、傷口護理、用藥指導、可能的并發癥、康復鍛煉指導、輔助工具的使用等）、居家環境的指導與改造（家庭環境、生活設施優化等）、社區資源的咨詢與建議（社區衛生服務中心聯系方式、社區康復站點）等^[25]。出院計劃是一個動態的制定過程，往往需要多學科團隊以及病人、照顧者進行共同決策，以滿足病人的個體化需求，使醫療資源落到實處。

3? 髖關節置換術病人出院準備服務的實施過程

英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）發布的《關節置換：髖、膝、肩指南》^[26]指出，保證病人能夠獲得持續性的康復照護是長期照護的關鍵。髖關節置換術病人院內階段的核心護理內容是基于病人和照顧者需求進行健康教育，并且建議同時對病人和照顧者進行健康教育^[27]。教育的實施需要遵循階段性教育節點、明確的教育目標、個體化的教育受眾、專業的教育執行人員、可讀的教育內容、科學的教育方式、可監測的教育評價等原則^[28]。就教育節點而言，美國髖膝關節外科醫師協會（American Association of Hip and Knee Surgeons，AAHKS）推薦在術前、術后、出院前3個節點進行教育^[29]，其目標分別是預防感染、預防術后并發癥、恢復髖關節功能，且要求分別對病人及其照顧者開展教育。護士作為主要的教育執行人員，不僅要掌握髖關節置換術相關醫學知識和術后功能鍛煉技巧，還要具備良好的人文素養。教育內容為醫患雙方共同決策后制定的出院計劃，通過講座、手冊、視頻、個體指導等方式實施教育，并對病人及照顧者的學習情況和目標達成情況進行評價。髖關節置換術病人院外階段的核心內容為隨訪病人軀體舒適、康復指導、?？谱o理、健康指導和社會心理方面的需求^[23]。護理人員通過隨訪可以了解髖關節置換術病人的髖關節功能恢復情況和自我管理能力，及時發現病人康復中的潛在問題，解答病人提出的康復疑問，以此提高病人的自我效能，增加鍛煉依從性。

4? 髖關節置換術病人出院準備服務的成效評價

出院準備服務的實施效果體現在病人層面、照顧者層面及醫療層面的成效評價。我國出院準備相關專家共識^[4]建議院外階段應于病人出院后3～7 d、2～4周進行第1次和第2次隨訪評價服務。而髖關節置換術病人出院后若未出現嚴重并發癥或關節脫位等突發情況，隨訪節點約為術后6周、3個月、6個月及1年^[30]，建議在髖關節置換術病人術后6周進行第1次成效評價，后續根據隨訪情況安排成效評價。國內外對于髖關節置換術病人層面的評價指標為再入院次數、護理滿意度、髖關節功能、自理能力、不良事件發生次數等；照顧者層面的評價指標為照顧者護理滿意度、照護能力等；醫療層面的評價指標為住院時間、門/急診就診次數、出院指導質量、醫療服務費用等。老年髖關節置換術病人與照顧者為避免家庭醫院來回奔波，通常選擇完成拆線后再出院，住院時間可能在6～14 d，因此是否將住院時間作為評價出院準備服務效果的有效醫療指標還需結合各機構臨床情境判定。

5? 髖關節置換術病人出院準備服務實踐存在的問題

5.1 髖關節置換術病人出院準備服務所需材料尚待完善

我國髖關節置換術病人的出院準備服務處于初步實踐階段，各環節所需的材料有待進一步優化。入院階段的風險篩查、需求篩查工具在髖關節置換術病人中的信效度和有效性需進一步驗證。住院期間的出院需求評估工具多為研究者經過文獻回顧^[31]、質性訪談^[32]后自制的需求調查表，可基于丁玲等^[14]的評估體系形成護士版、病人版量表后進行臨床運用，彌補自制量表科學性低的不足。出院階段的出院準備評估工具各有優缺點，需要考慮臨床人力資源情況進行選擇與使用。院外隨訪量表雖已形成，但仍需制定一套包括自我介紹、隨訪溝通模板、病人問題處理機制等內容的臨床隨訪手冊，規范護理人員對髖關節置換術病人的電話隨訪、門診隨訪及家庭訪視流程。在服務實施階段，出院準備服務清單、階段性健康教育手冊、教育評價表等出院準備材料目前也尚未整合統一。后續學者應不斷完善出院準備服務材料，保障服務的科學性和有效性，降低病人的再入院風險，使病人安全過渡至家庭。

5.2 髖關節置換術病人出院準備服務過程保障機制有待建立

出院準備服務是涉及多環節、多人員、多機構的醫療服務，需定期監測服務中評估、計劃、實施、評價4個環節實施的有效性與連續性。國外出院準備服務手冊中明確了服務的實施策略^[22]，包括人力資源配置、團隊成員職責分工、服務培訓會議以及各機構之間的合作模式等內容，有利于促進理論向臨床實踐的轉變。而我國相關專家共識^[4]未對各環節的實施策略提出建議或方向。目前，我國在慢性心力衰竭^[33]領域已有出院準備服務在臨床成功實施的案例，并且相關研究詳細、具體介紹了實踐情況及實踐中面臨的困難。未來應將出院準備服務的成功實施案例匯總，汲取其中優良的實施策略，結合科室內的實踐環境評估策略的可行性，探索最有效、最契合的過程保障機制，保障出院準備服務的有序開展。

5.3 髖關節置換術病人出院準備服務團隊服務素養尚待提高

開展髖關節置換術病人出院準備服務前需組建一支包括骨科護士、骨科醫生、內科醫生、其他學科專業人員（康復師、營養師）、社會工作者及其他人員的多學科團隊。其中骨科護士為團隊核心，擔任評估者、協調者、組織者、教育者、評價者等多個重要角色。國內外橫斷面研究顯示醫護人員的出院指導質量與髖關節置換術病人的疾病認知水平呈正相關^[34?35]。不完善的出院指導會導致病人院內院外鍛煉姿勢不正確或自我行為管理不佳，進而使病人發生髖關節疼痛、關節脫位、跌倒等不良事件。當前我國護理人員的出院準備服務知識得分呈中等水平^[36]，病人出院決策的參與度不高^[37]。護士作為生活中接觸病人最頻繁的角色，能夠快速評估病人的身心狀態，更易獲得病人的主觀需求。髖關節置換術病人及照顧者在疾病、治療決策過程中習慣處于被動接受的狀態^[38]，護士可在出院計劃會議中調動病人和照顧者的主觀能動性，幫助他們積極參與計劃制定的決策過程。管理者應定期開展出院指導培訓，提高團隊的出院指導知識與技能，定期組織個案討論會，鼓勵護士與病人、照顧者、多學科團隊其他成員進行積極、有效地溝通與協作，調動團隊的積極服務態度和行為，為髖關節置換術病人制定更契合的服務計劃，提升髖關節置換術病人的出院準備度。

6? 小結

出院準備服務是目前解決髖關節置換術病人院內院外連續康復的理想途徑，實施需要兼顧評估、計劃、實施和評價4個環節。未來可以通過完善服務材料、確立保障機制、提高團隊服務素養等優化措施，不斷完善髖關節置換術病人出院準備服務，降低病人再入院風險，提高病人自我管理水平，促進病人獲得生命全周期的延續照護。

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（收稿日期：2023-03-25；修回日期：2024-04-03）

（本文編輯 崔曉芳）