她的病癥，“不典型”

雪竹

如果女性心臟病發作的方式不同于男性發作的常見方式，女性患者就容易被誤診、漏診。以男性為模板，讓女性承擔了不必要的健康風險。

非典型

診室的門打開，一輛輪椅被推進來，胡芳芳被叫到門外。主任告訴她，她媽媽很可能是心肌梗死，情況危急，要馬上轉到急診。

胡芳芳的第一反應是“難以置信”。她帶媽媽來醫院看的是消化科，和她交代病情的是消化科主任。怎么會是心臟出現問題？

她媽媽身體開始在年初出現狀況，先是頭暈，接著連續幾天胃脹氣，打嗝不停。她到某三甲醫院為媽媽預約了胃腸鏡和核磁共振檢查，還沒等到做檢查，一天晚上，她媽媽的狀況進一步惡化，胸口疼、拉肚子、嘔吐，冷汗把睡衣都浸濕了。

挨到第二天早上，胡芳芳帶媽媽去另一家醫院做檢查，掛的還是消化科，碰巧接診的是消化科主任。主任問診后，沒有讓她媽媽去做胃腸鏡檢查，而是讓護士推來做心電圖的儀器。

胡芳芳說，媽媽之前體檢，心電圖從未出現過異常。媽媽胸疼，是“胸口中間疼”“食管疼”，不是左胸口疼或者左上臂疼——這被認為是心肌梗死發作的典型癥狀。確切地說，是男性心肌梗死發作的典型癥狀。

一個已經有定論但還沒被充分了解的事實是，當冠心病發作時，女性更可能感受到一種模糊的疼痛，而非像男性那樣感到“壓榨性疼痛”“有人站在胸口上”。有的女性感受到的不是疼痛，而是胸悶。女性的疼痛位置更多樣，會背疼、胃疼、牙疼……同時，相較于男性，女性更可能出現惡心、嘔吐、氣短、乏力等伴隨癥狀。

胡芳芳慶幸這次遇到的醫生識別出了媽媽的心臟問題。如果像上次一樣被轉到其他科室或者排隊等著做檢查，后果將不堪設想。

急診科的醫生相對而言警惕性更高。醫院里“急診”字樣旁邊經常會出現的“胸痛中心”，就是為了讓心肌梗死患者在120分鐘黃金救治時間內得到搶救而建立的綠色通道。

在山東大學齊魯醫院的胸痛中心，張鶴醫生曾遇到一名癥狀非常不典型的心梗患者。那名女性患者50多歲，來急診時主要癥狀是精神淡漠。她不吵不鬧不喊疼，神志清醒，只是不理人。白天還和家人有說有笑，到了晚上一句話都懶得說。家人以為她精神出了問題，張鶴也考慮過先讓患者去神經科排查腦血管疾病。

幸好，根據胸痛中心的規定，高危人群一定要做心電圖檢查排除潛在風險。現在心梗年輕化趨勢日益嚴重，最新的標準建議男性30歲以上、女性40歲以上做心電圖檢查。

心電圖結果一出來，是STEMI型心肌梗死（心肌梗死最危險的類型）。患者白天做飯時覺得胸悶，在沙發上休息了很長時間，可家人都沒在意。對操勞家務的女性而言，疲勞、乏力、呼吸不暢都是再“正常”不過的體驗。

然而，胸痛中心的建立并沒有彌補男女之間的不平等。2023年，一項涉及全國超過100萬名急性冠脈綜合征患者的大數據分析顯示，醫院的胸痛中心通過認證前，女性的院內死亡率比男性高42.1%；通過認證后，女性的院內死亡率比男性高38.9%。

單從生理因素看，女性心臟病發病平均年齡較大，罹患高血壓、糖尿病等基礎疾病的比例較高。為了避免并發癥，醫生在治療時會束手束腳，但這些不足以解釋兩性之間為何有如此巨大的死亡率差異。

一條生命能否被挽救，不止與生理指征有關。

消失的女性

在網上查“冠心病”的癥狀，其中典型的癥狀是“多為發作性絞痛或壓榨痛”的“典型胸痛”，“疼痛從胸骨后或心前區開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指”。而這些是男性患者的典型癥狀。

首都圖書館的醫學區域有3排內科學的教材。其中一本翻看痕跡較明顯的教材里，關于急性冠狀動脈綜合征的章節，提到的3個病例全部是男性，心絞痛發作的示意圖也是男性。

女性的癥狀不被描述，幾乎不被知曉。

冠狀動脈閉塞20分鐘后就會引發心肌壞死，6小時后心肌壞死達到高峰。急性心肌梗死患者就醫時間每延遲1小時，其死亡風險便會增加10%。時間真的就是生命。許多女性在心梗發作1個月之前就開始出現癥狀，甚至有的在心梗發作4到6個月之前就有癥狀。如果能早發現、早干預，就有可能阻止心肌梗死的發生。2023年年末，49歲的新加坡人王秀琴和丈夫來廣州旅游。旅行的最后一天，她突然感到背部肩胛骨周圍鈍鈍作痛，隨后疼痛逐漸蔓延到肩膀，又爬上牙齒、牙齦和下顎。疼痛始終不強烈，就是“壓力痛”“腫痛”。回到酒店休息后，身體狀況非但沒有好轉，她還開始感到惡心、發冷。

到急診室就診，醫生初步判斷是勞累過度。王秀琴沒有糖尿病、高血壓等基礎疾病，還沒絕經，平時不抽煙、不喝酒，作息規律，飲食清淡。除了偶爾的焦慮，幾乎所有心臟病的風險因素都和她不沾邊。謹慎起見，醫生還是建議她做心電圖檢查，兩次結果都正常。同時，經過兩個多小時的休息，王秀琴的癥狀緩解了不少。她接受了“勞累過度”的診斷，回酒店休息。

回到新加坡后，除了背痛，其他癥狀全消失了。盡管如此，丈夫堅持帶她去心臟科做全面檢查。做了3項檢查，其中心電圖正常，超聲心動圖也正常。然而血液報告顯示，她的肌鈣蛋白指數比正常水平高了近10倍，這意味著心肌受損，可能存在心肌梗死。

心臟造影手術中患者是清醒的，王秀琴看到自己心臟最右邊的那條血管像沙漏一樣，中間有一段很細。醫生告訴她，那條血管被堵了95%，要立刻進行支架手術。

術后，她得知自己的心臟不僅有血管狹窄的情況，還存在血管壁出血的情況。心肌梗死是由于血液凝結形成血塊，致使血管狹窄。

住院期間，王秀琴第一次聽說“隱形心臟病”的概念。顧名思義，其癥狀輕微到被忽略。雖然癥狀不明顯，但隱形心臟病的致死率和普通心臟病的致死率相當。隱形心臟病在女性中更常見。

燕特爾綜合征

被譽為科學革命開創者之一的安德烈·維薩里，于1543年出版人類醫學史上第一部解剖學著作——《人體的構造》。書里描畫的骨骼毫無疑問是男性的。從那時起，除了生殖婦科領域，男性就是模板。

女性骨骼的特點直到1750年左右才開始被討論。1829年，解剖學家約翰·巴克利在描畫男女骨骼時，分別選擇了一種動物來代表男性氣質和女性氣質。在女性骨骼旁，他畫了一只脖子細長、臀部寬大的鴕鳥；在男性骨骼旁，他畫了一匹馬。

1991年，美國醫生伯納丁·希利提出一個假設，她認為醫學界存在“燕特爾綜合征”——女性只有當自身的臨床癥狀與男性的相似時，才能得到應有的醫療服務。

“燕特爾”取自短篇小說《葉希瓦的男學生燕特爾》。在這個“梁祝＋花木蘭”式的故事里，女主人公燕特爾為了獲得上學的資格，不得不喬裝打扮成男性。

直到20世紀90年代，心臟血管狹窄沒超過50%都被認為是良性的，不會對健康產生危害。但WISE（女性缺血綜合征評估）研究發現，有癥狀但血管沒有嚴重阻塞的女性（即血管阻塞程度小于50%），在5年內心臟病發作的概率，是有癥狀但造影顯示阻塞程度為0的女性的2倍，是沒有心臟病癥狀女性的4倍。也就是說，即便血管沒有嚴重阻塞，同樣有健康隱患，需要治療。

和隱形心臟病一樣，這一情況在女性患者中更常見。根據WISE研究，在接受過冠脈造影檢查的女性中，約有一半血管沒有嚴重阻塞；而在男性中，這個比例只有7%～17%。在WISE的影響下，非阻塞性心臟病逐漸得到醫學界的認可。

在非阻塞性心臟病的概念被廣泛接受前，心臟病領域曾存在3個矛盾：第一，女性心絞痛的比例比男性高，但患動脈粥樣硬化和冠心病的比例比男性低；第二，出現冠心病癥狀的女性年齡比男性大、風險因素比男性多，但造影檢查顯示的血管阻塞程度和范圍比男性小；第三，盡管女性出現冠心病的比例相對較低，但女性的預后情況比男性差。很顯然，某些重要的信息缺失了。

用WISE研究負責人諾埃爾·柏瑞·默茨醫生的話說，心臟病的診斷和治療策略由男人制定，為男人服務。直到女性開始掌握話語權，女性更常罹患的疾病才被研究，女性身體常出現的癥狀才受到重視。

伯納丁·希利醫生在美國國立衛生研究院采取的一系列舉措被認為開啟了性別醫學的時代。在此之前，女性醫學被戲稱為“比基尼醫學”，即只研究被比基尼蓋住的兩個部分——胸部和子宮。

慢慢改變

直到今天，女性心臟病患者依舊得不到和男性同等質量的醫療服務。

一項涉及國內192家醫院、82196名患者的研究數據顯示，女性急性冠脈綜合征患者在院死亡率顯著高于男性。對于STEMI型心肌梗死，女性的死亡率是男性的兩倍多。

針對臨床特征、接受緊急治療與否對數據進行校正后，男女患者的死亡率沒有明顯差異，這說明性別本身并不影響急性冠脈綜合征的死亡風險，患者的臨床特征及是否接受了緊急治療才是關鍵。

如今頂級研究機構、學術期刊都明確要求醫學試驗必須囊括女性被試。盡管如此，直到今天，很多藥物的說明書仍不區分性別，哪怕醫學界已經明確知曉，藥物的代謝機制在兩性身上并不完全一致，對男性有效的藥物可能對女性效果欠佳，對男性合適的劑量對女性而言可能會超量。

直到2016年，美國心臟協會才正式發表第一份針對女性急性心肌梗死的科學聲明。聲明中稱，女性急性心肌梗死的臨床表現、病理機制、發病機制均與男性不同。通過和美國心血管醫生交流，約翰斯·霍普金斯公共衛生學院副研究員趙迪得知，即便是女性患者表現出同男性類似的癥狀，女性也往往更少得到心臟方面的檢查。在心臟病方面，醫生對老年女性患者的重視程度依舊不如對男性患者的重視程度。

改變在慢慢發生。

英國醫生沙恩·E.哈丁在《守護你的心》一書中寫道，在以火為貴的古代，人們認為心臟跳動的目的是溫暖血液。直到17世紀，英國醫生威廉·哈維才首次提出血液循環理論，心臟像一個泵的比喻才出現。這正契合當時英國工業革命的迅猛進程。電器的普及、對電路的理解加深，促進了心臟電生理機制的視覺化進展。如今，研究者通過逐秒分析血液流量來揭示心臟反饋系統的精妙。

社會的每一步發展都刻印到醫學身上。一條生命能否被挽救，和醫療水平的高低密切相關。醫學進步不僅發生在實驗室里或手術臺前，還發生在日常生活的每一天。趙迪覺得，近10年來，醫學界對性別差異、人種差異的重視程度在提高，基金會設立相關的專項基金，學術期刊也推出專刊。這些都和整個社會對女性權益的關注同步變化。

提到給女性患者的建議時，張鶴和趙迪想到的都不是醫學專業知識，而是“女性要在乎自己”。因為這才是根本，很多女性還做不到。

（大浪淘沙摘自微信公眾號“果殼”，本刊節選）