北京大學(xué)第一醫(yī)院密云醫(yī)院案例

〇 背景

慢性代謝性疾病已成為人類健康的重大威脅，然而糖尿病的知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率卻不樂(lè)觀，并發(fā)癥發(fā)病率、死亡率逐年攀升。我國(guó)糖尿病患者失訪比例高，連續(xù)2次就診間隔長(zhǎng)、銜接差，院外也缺乏持續(xù)有效的管理手段。為能有效管理糖尿病患者，提升患者健康素養(yǎng)，北京大學(xué)第一醫(yī)院密云醫(yī)院在北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科的支持下，開(kāi)展共同照護(hù)糖尿病線下線上一體化照護(hù)模式，利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等先進(jìn)科學(xué)技術(shù)，建立了以患者為中心的線下線上多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)。

〇 主要做法

1.共同照護(hù)團(tuán)隊(duì)的組建及服務(wù)模式

各角色明確崗位職責(zé)，分工協(xié)作，建立標(biāo)準(zhǔn)化的并發(fā)癥篩查與診療路徑，為患者提供遵醫(yī)囑用藥、監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)、特殊情況處理等糖尿病相關(guān)的生活方式指導(dǎo)與支持，為患者制定自我管理目標(biāo)和個(gè)體化的自我管理方案。

2.線下一站式糖尿病管理

（1）患者加入。醫(yī)生通過(guò)問(wèn)診，推薦符合管理?xiàng)l件的患者加入糖尿病照護(hù)門診，征得患者知情同意后，由照護(hù)師協(xié)助患者簽署知情同意書并進(jìn)行入組登記。

（2）預(yù)約復(fù)診方式多樣化。復(fù)診時(shí)門診預(yù)約可多信息渠道傳送，如手機(jī)消息推送，短信通知，人工智能電話，電話溝通等。

（3）評(píng)估與數(shù)據(jù)記錄。就診當(dāng)天，照護(hù)師給予患者測(cè)血壓、體重、腰圍、臀圍，并填量表，為年診患者做足評(píng)，匯總患者院外自我管理情況，結(jié)構(gòu)化反饋給醫(yī)生，打印診前報(bào)告，極大提高了看診效率。

（4）教育指導(dǎo)。照護(hù)師耐心與患者溝通，進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、監(jiān)測(cè)、胰島素注射等方面的教育指導(dǎo)。

（5）醫(yī)生看診。患者每3個(gè)月到線下進(jìn)行復(fù)診。醫(yī)生通過(guò)與患者線下問(wèn)診、查體，指導(dǎo)患者進(jìn)行糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)以及藥物的調(diào)整，同時(shí)完善糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的篩查及治療。

3.線上糖尿病管理居家有陪伴

患者可利用手機(jī)軟件與共同照護(hù)團(tuán)隊(duì)在線上展開(kāi)雙向溝通，促進(jìn)患者健康行為改變。線上可全面記錄患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)等與糖尿病相關(guān)的生活方式，也能定期提醒患者到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診。

〇 取得效果

1.管理指標(biāo)效果顯著。患者加入共同照護(hù)模式3個(gè)月后，糖化血紅蛋白即可獲得顯著改善。在管理3個(gè)月后，低密度脂蛋白膽固醇（Low-Density Lipoprotein Cholesterol，LDLC）也獲得了顯著改善。LDLC均值由3.45毫摩/升下降到2.73毫摩/升，LDLC達(dá)標(biāo)率（LDLClt;2.6毫摩/升）也由39.06%上升至46.59%。同時(shí)，患者滿意度獲得提升，表明了共同照護(hù)模式的有效性和可及性。

2.通過(guò)多次小型會(huì)議、經(jīng)驗(yàn)分享，不斷完善流程和患者體驗(yàn)，并根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求，發(fā)揮承上啟下的作用，提升社區(qū)的糖尿病管理能力，提高糖尿病預(yù)防與管理策略。

3.在北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科的幫扶下，密云醫(yī)院加強(qiáng)與社區(qū)合作。一同做好醫(yī)共體建設(shè)，在社區(qū)聯(lián)合開(kāi)展糖尿病專病門診，并進(jìn)行骨干培訓(xùn)、下基層處方點(diǎn)評(píng)、患者教育等。與此同時(shí)，加強(qiáng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的糖尿病篩查工作，落實(shí)以社區(qū)為基礎(chǔ)的規(guī)范化管理，加強(qiáng)糖尿病的規(guī)范化診療和處置。