穿孔壞疽闌尾炎患者行開腹和腹腔鏡下闌尾炎手術治療的效果分析

黃華 林坤泉 王平

穿孔壞疽闌尾炎是一種嚴重的闌尾炎類型, 病理表現為闌尾穿孔, 闌尾內容物外泄至腹腔內, 導致感染擴散, 引發局部或彌漫性腹膜炎, 直接危及患者生命［1］。早期明確診斷后實施手術是臨床主要的治療方法, 但闌尾穿孔大多位于根部, 若直接行闌尾切除術容易發生闌尾殘端及盲腸充血水腫, 增加了闌尾殘端瘺等嚴重并發癥的發生風險［2］。傳統開腹手術能夠在直視下進行操作, 能有效縫合包埋闌尾殘端, 達到確切效果, 但該術式創傷大, 術后炎癥及應激反應較強, 在一定程度上增加了并發癥風險, 也影響術后恢復［3］。腹腔鏡下闌尾炎手術明顯縮小了手術創傷, 且操作更為精細、準確, 對胃腸正常生理功能的影響也較小［4］。本研究進一步對比穿孔壞疽闌尾炎患者行開腹和腹腔鏡下闌尾炎手術治療的效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2022 年1 月～2023 年6 月在本院普外科治療的84 例穿孔壞疽闌尾炎患者隨機分為觀察組與對照組, 各42 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。納入標準：①符合《外科學》［5］中穿孔壞疽闌尾炎診斷標準；②經CT、B 超等檢查確診, 存在腹腔積液, 血常規顯示白細胞(WBC)顯著升高；③存在明顯的右下腹疼痛、腹肌張力升高、存在壓痛及反跳痛, 伴隨彌漫性或局限性腹膜炎體征；④發病時間在48 h 內；⑤臨床資料完整。排除標準：①已發生嚴重并發癥；②合并嚴重心肝腎疾病；③存在其他手術禁忌；④精神或認知障礙。

表1 兩組一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P>0.05；BMI：體質量指數

組別 例數 性別(男/女) 平均年齡(歲) 平均BMI(kg/m2) 平均發病時間(h)觀察組 42 25/17 37.58±11.25 22.67±1.85 14.61±3.25對照組 42 26/16 37.16±11.48 22.91±1.92 14.27±3.64 χ2/t 0.050 0.169 0.583 0.452 P 0.823 0.866 0.561 0.653

1.2 方法 對照組使用常規開腹手術治療, 患者取仰臥位, 行硬膜外麻醉, 于右下腹麥氏點為中心, 作一長約3 cm 切口, 炎癥嚴重者可適當延長切口長度, 進入腹腔后吸除積液, 沿結腸尋找闌尾, 將其提起后結扎闌尾系膜, 游離闌尾, 結扎闌尾根部, 距結扎處5 mm 切除闌尾, 殘端碘伏消毒, 行荷包縫合包埋, 用甲硝唑溶液沖洗腹腔, 直至沖洗液清澈, 將沖洗液吸盡后, 碘伏消毒切口, 腹腔留置引流管, 縫合切口, 結束手術［6］。觀察組使用腹腔鏡下闌尾炎手術, 行氣管插管全身麻醉, 在臍上緣5 mm 處作一小切口, 穿刺建立氣腹, 維持氣腹壓在8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 置入腹腔鏡, 確認闌尾位置, 觀察有無腸管或網膜損傷, 確定操作孔部位, 一般在臍與恥骨間接的中心點作一小切口、右側麥氏點作一小切口, 共同作為操作孔, 吸盡腹腔及盆腔積液, 充分暴露闌尾, 分離闌尾動脈后夾住并切斷, 抓鉗提起闌尾, 超聲刀切開闌尾系膜至根部,用1 號慕斯線結扎闌尾根部, 若闌尾根部已穿孔, 可縫合根部, 距結扎處5 mm 處切斷闌尾, 電凝燒灼闌尾殘端；闌尾穿孔或壞疽者, 殘端不結扎, 用“8”字縫合法縫合殘端, 加蓋大網膜；確認腹腔內無出血后, 吸凈腹腔內液體, 用甲硝唑溶液反復沖洗腹腔, 直至沖洗液變清, 用標本袋經Trocar 取出闌尾, 送病理檢驗,退出器械, 消除氣腹, 右下腹穿刺孔留置引流管, 結束手術［7］。

1.3 觀察指標及判定標準 ①記錄各項手術指標, 包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、術后1 d 的VAS 評分、住院時間, 評估術后1 d的VAS 評分, 總分0～10 分, 得分與疼痛程度呈正相關。②統計有無切口感染、腹腔膿腫、闌尾殘端瘺、腸粘連、腸梗阻等并發癥發生；③測定炎癥及應激反應指標,抽取外周靜脈血3 ml, 離心3000 r/min, 10 min 后獲取血清, 用全自動生化儀測定PCT、CRP、TNF-α、Cor；④評估WHOQOL-100 評分, 包含5 個領域, 分別為生理領域(5 項)、獨立性領域(5 項)、社會關系領域(4 項)、心理領域(3 項)、環境領域(4 項), 每個領域按1～5 分進行評分, 得分與各領域功能呈正比。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項手術指標比較 觀察組手術時間、術后排氣時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組,術中出血量少于對照組, 術后1 d 的VAS 評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各項手術指標比較( ±s)

表2 兩組各項手術指標比較( ±s)

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(ml) 術后排氣時間(h) 下床活動時間(h) 術后1 d 的VAS 評分(分) 住院時間(d)觀察組 42 58.67±6.20a 24.38±4.16a 25.16±5.42a 8.31±2.04a 2.42±0.65a 6.21±1.68a對照組 42 71.35±8.48 64.73±9.51 52.37±7.89 24.84±4.03 5.18±1.02 12.57±3.03 t 7.823 25.192 18.422 23.717 14.789 11.897 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較［n(%)］

2.3 兩組炎癥及應激反應指標比較 術前, 兩組PCT、CRP、TNF-α、Cor 水平比較無差異(P>0.05)。觀察組術后24 h 的PCT、CRP、TNF-α、Cor 水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥及應激反應指標比較( ±s)

表4 兩組炎癥及應激反應指標比較( ±s)

注：與對照組術后24 h 比較, aP<0.05

組別 例數 PCT(μg/L) CRP(mg/L)術前 術后24 h 術前 術后24 h觀察組 42 1.71±0.29 0.62±0.20a 42.76±6.27 22.91±4.35a對照組 42 1.73±0.30 1.39±0.24 42.41±6.53 31.83±5.72 t 0.311 15.973 0.251 8.044 P 0.757 0.000 0.803 0.000組別 例數 TNF-α(μg/L) Cor(μg/dl)術前 術后24 h 術前 術后24 h觀察組 42 82.68±18.79 47.83±11.76a 21.87±3.25 54.64±7.72a對照組 42 82.90±19.24 75.14±14.59 22.02±3.48 126.43±13.51 t 0.053 9.445 0.204 29.900 P 0.958 0.000 0.839 0.000

2.4 兩組WHOQOL-100 評分比較 術前, 兩組生理領域、獨立性領域、社會關系領域、心理領域、環境領域評分比較無差異(P>0.05)。觀察組術后1 周的生理領域、獨立性領域、社會關系領域、心理領域、環境領域評分均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組WHOQOL-100 評分比較( ±s, 分)

表5 兩組WHOQOL-100 評分比較( ±s, 分)

注：與對照組術后1 周比較, aP<0.05

組別 例數 生理領域 獨立性領域 社會關系領域術前 術后1 周 術前 術后1 周 術前 術后1 周觀察組 42 1.24±0.18 4.03±0.22a 1.31±0.20 4.10±0.24a 1.35±0.21 4.14±0.23a對照組 42 1.26±0.17 2.97±0.28 1.30±0.18 3.01±0.27 1.37±0.23 3.04±0.25 t 0.524 19.292 0.241 19.554 0.416 20.985 P 0.602 0.000 0.810 0.000 0.678 0.000組別 例數 心理領域 環境領域術前 術后1 周 術前 術后1 周觀察組 42 1.32±0.25 4.12±0.28a 1.42±0.24 4.17±0.29a對照組 42 1.34±0.27 2.95±0.24 1.41±0.22 3.06±0.25 t 0.352 20.561 0.199 18.788 P 0.726 0.000 0.843 0.000

3 討論

穿孔壞疽闌尾炎是急性闌尾炎的嚴重階段, 屬于復雜類型的闌尾炎, 由闌尾嚴重梗阻或闌尾內膿腫未得到控制所致, 造成闌尾壁缺血性壞死, 致使闌尾穿孔, 此時闌尾內容物已外泄至腹腔內, 引發腹腔內炎癥反應, 滲出液增多, 進而導致局限性或彌漫性腹膜炎,直接危及患者生命［8］。

早期診斷并手術切除闌尾是主要的治療方法, 以往開腹手術是本病經典術式, 能在直視下找到闌尾并切除, 徹底沖洗腹腔, 達到確切治療作用。但闌尾殘端的處理是關鍵, 需嚴格縫合并包埋殘端, 才能降低闌尾殘端瘺等嚴重并發癥風險［9］。同時, 開腹手術創傷較大,對胃腸生理功能的影響大, 術后炎癥及應激反應強烈,導致術后恢復速度較慢［10］。近年來, 腹腔鏡闌尾切除術得到廣泛應用, 技術已較為成熟, 微創優勢明顯。①采用常規三孔法, 明顯縮小了腹壁切口, 且切口有工作套保護, 切除的闌尾放入標本袋中取出不會污染切口。②腹腔鏡下有放大作用, 視野清晰, 能精準定位,精細操作, 提高闌尾切除效果, 并能徹底沖洗腹腔, 避免闌尾內容物在腹腔內殘留形成腹腔膿腫［11］。③腹腔鏡手術能維持腹腔密閉環境, 對腹腔內組織結構干擾較小, 術后疼痛輕, 利于早期恢復進食及活動, 加快術后恢復速度［12］。但實施腹腔鏡手術應注意：①應嚴格掌握適應征, 一般在發病3 d 以內進行手術, 若發病超過3 d 或疼痛累及腰背部、腹部可觸及壓痛性包塊, 應謹慎實施該術式［13］。②嚴格規范手術操作, 闌尾殘端的處理是手術成功的關鍵, 根據闌尾根部情況決定處理方式, 若闌尾穿孔部位損傷較小, 闌尾根部的水腫、壞疽程度較輕, 可雙重結扎后切斷, 殘端電凝處理, 無需包埋；若闌尾根部壞疽嚴重, 則需荷包縫合后包埋,用大網膜覆蓋, 必要時將闌尾根部周圍1 cm 范圍的盲腸一并切除后縫合［14］。③腹腔鏡手術仍需留置引流管,但術后引流液無異常后應盡早拔除。④嚴格把握中轉開腹時機, 若存在闌尾與大網膜、腸管致密粘連時, 應果斷中轉開腹［15］。本研究結果也證實, 觀察組在各項手術指標、并發癥、炎癥及應激反應指標、生活質量方面均更優。

綜上所述, 與開腹手術相比, 腹腔鏡下闌尾炎手術治療穿孔壞疽闌尾炎的效果更好, 手術創傷小, 術后炎癥及應激反應輕, 恢復快, 并發癥發生率低, 值得推廣使用。