腎結石患者經皮腎鏡取石術后感染的危險因素及處理對策研究

王金霞

數據顯示, 腎結石發生率逐年不斷增加, 屬于泌尿外科十分常見的一種疾病, 也是全球性疾病, 根據全國流行病學調查研究顯示, 在中國成年人腎結石發病率較高, 占比為6.4%；而在歐美地區流行病學調查顯示, 腎結石平均發病率在8%左右。隨著人們生活水平不斷提高、飲食結構改變, 腎結石發病率不斷增加, 容易導致復發情況發生, 還易導致腎功能衰竭、尿路梗阻、尿路感染等, 腎結石形成的原因尚未明確, 但是容易對患者健康造成影響［1］。對于泌尿外科腎結石來說,經皮腎鏡碎石術為微創治療方式, 從1976 年首次推廣以來, 具有結石清除率高、安全、有效等特點, 現如今已經成為治療腎結石的金標準。隨著醫療技術不斷進步, 經皮腎鏡取石術已經成為安全有效的治療方式, 但是多數患者在術后容易發生并發癥, 例如腎功能不全、出血、感染等, 其中以感染性并發癥較為常見, 另外由于經皮腎鏡取石術中容易對患者尿路上皮黏膜完整性造成破壞, 使患者屏障保護作用受損, 尿路結石也常常合并細菌感染情況, 導致患者在術后易發生感染, SIRS為術后重癥感染預警, 若對于病情發展未及時控制, 容易導致膿毒癥發生, 造成器官功能障礙。國內外對于預測腎結石術后感染研究不足, 而對于感染相關危險因素也往往未得到重視, 相關治療措施和預防措施也尚未完善［2,3］。本文目的在于探究腎結石患者經皮腎鏡取石術后感染的危險因素及處理對策, 具體內容見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的納入對象為100 例腎結石患者, 收取時間段在2021 年7 月～2022 年7 月。納入標準：①年齡>18 歲, 但性別不限；②患者對于本次研究內容均了解, 并簽署知情同意書；③患者經過各項檢查, 明確為腎結石, 同時接受經皮腎鏡取石術治療；④無呼吸系統疾病、心血管系統疾病。排除標準：①近期存在外傷病史和手術病史；②無手術指征者；③合并惡性腫瘤疾病；④伴有結核病。根據患者術后是否發生SIRS 分為SIRS 組(41 例)和非SIRS 組(59 例)。

1.2 方法 收集圍手術期資料：包括結石負荷情況、結石類型、經皮腎鏡通道、性別、術中結石細菌培養結果、術前膀胱中段尿細菌培養結果、合并癥情況。

記錄術中一般情況, 例如碎石方式、術中灌注量,若術中發現結石表面存在膿苔覆蓋情況, 為了對患者安全進行保障, 需要停止手術, 放置腎造瘺引流, 采用抗生素治療。

1.3 觀察指標 對腎結石患者經皮腎鏡取石術后發生感染的危險因素進行單因素和多因素分析。

1.4 統計學方法 本研究中所有數據均選擇SPSS25.00 軟件進行統計。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 SIRS 組經皮腎鏡通道、結石負荷、術中結石細菌培養、術前膀胱中段尿細菌培養情況與非SIRS 組比較, 有顯著差異(P<0.05)；兩組性別、結石類型、合并癥、術中灌注壓比較, 無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.2 多因素Logistic 回歸分析 采用Logistic 多因素回歸分析, 結石負荷大［OR=2.162, 95%CI=(1.319,3.543), P=0.002<0.05］、經皮腎鏡多通道［OR=1.225,95%CI=(1.029, 1.458), P=0.022<0.05］、術中結石細菌培養陽性［OR=2.351, 95%CI=(1.069, 5.170), P=0.033<0.05］、術前膀胱中段尿細菌培養陽性［OR=2.344, 95%CI=(1.176, 4.674), P=0.016<0.05］為導致腎結石患者經皮腎鏡取石術后感染的危險因素。見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

經皮腎鏡取石術為臨床常見手術方式, 常用于腎結石的治療中, 經皮腎鏡取石術后感染并發癥也是影響患者預后的關鍵, 早期進行預警, 能對感染發生進行預防, 因此醫護人員需要在術前進行全面的準備、評估工作, 術中進行規范操作, 術后需要加強各因素觀察, 預防性采用抗生素, 能減少術后感染的發生, 促進患者早期康復［4,5］。

1976 年為了減少手術并發癥發生, 預防腎實質損傷, 應用經皮腎鏡取石術處理腎結石取得顯著效果。經皮腎鏡取石術迅速發展后, 使腎結石治療進入全新的領域, 如多種碎石方式、穿刺聯合方式, 將以往難以治療的復雜性腎結石簡單化。但經皮腎鏡取石術還是面臨著術后發生感染并發癥的風險, 近年來國內外專家學者已經逐漸意識到, 分析患者術后感染的危險因素十分重要［6］。

部分學者在研究中發現, 腎結石患者經皮腎鏡取石術后SIRS 發生率較高［2,3］, 本研究在單因素分析中總結, 經皮腎鏡通道、結石負荷、術中結石細菌培養、術前膀胱中段尿細菌培養均和經皮腎鏡取石術后的SIRS 發生存在密切相關性；而在多因素分析中顯示,結石負荷、經皮腎鏡多通道、術中結石細菌培養陽性、術前膀胱中段尿細菌培養陽性為術后SIRS 發生的獨立危險因素。部分學者采用回歸并建立模型預測, 發現患者合并糖尿病也是手術后SIRS 發生的一種獨立危險因素, 根據上述指標可以對術后感染發生情況進行分析［7-10］。本研究認為, 較高術中灌注速率、結石負荷也是術后感染的影響因素, 因此需要選擇適當的碎石設備、通道路徑, 在術中提高手術碎石效率, 對灌注速度進行控制。術前膀胱中段尿細胞培養陽性、結石細菌培養陽性是否是造成患者術后感染的危險因素依然存在爭議。根據以往研究顯示, 術后發生感染的患者無中段尿細菌培養陽性, 認為中段尿細菌培養陽性不是導致術后感染的危險因素, 但是結石細菌培養和膀胱中段尿細菌培養相比存在明顯優勢［11,12］。本文結果顯示, 術中結石細菌培養陽性、術前膀胱中段尿細菌培養陽性也是造成患者術后發生感染的危險因素, 另外結石細菌培養、尿培養兩者均為陽性患者還存在術后感染較高的風險, 但是兩者作為術后感染獨立危險因素的穩定性、敏感性如何, 需要更深入、更多的研究進行。根據歐洲泌尿外科協會(EAU)指南顯示, 對于術前未存在尿路感染患者, 需要在術前采用抗生素,對術后感染進行預防；對于術前尿路感染患者, 需要在術前開展治療, 但是對于術后感染依舊無法避免［13］。國內外對腎結石患者術后感染危險因素的研究不足,缺乏預測術后感染的相關指標［14-16］。而在本次研究過程中對腎結石患者術后感染的危險因素進行分析, 探討和術后感染之間的相關性, 通過對術中結石細菌培養陽性、術前膀胱中段尿細菌培養陽性是否為腎結石患者術后感染危險因素進行分析, 總結相應的處理對策, 利于臨床診療, 能顯著降低術后并發癥發生, 提高手術的安全性。

而針對上述因素, 需要及時開展處理對策：在術后最常見的并發癥是出血, 術中出血主要與經皮腎鏡取石術通道建立有關, 碎石中損傷腎盂腎盞黏膜也會導致出血, 當出血量少時, 可給予其適量的止血藥物；當出血量多且影響術中操作時, 可暫時停止手術并封閉工作鞘, 也可用雙極電凝或激光在直視下找到出血點予以止血, 觀察出血停止后, 可繼續進行手術。若術后患者出血嚴重, 應嚴格臥床休息, 使用止血藥, 夾閉造瘺管, 對患者凝血功能進行分析, 觀察患者是否有凝血功能異常, 必要時補充凝血因子；若表現為靜脈出血,可持續膀胱沖洗, 適當牽拉氣囊腎造瘺管, 達到壓迫止血。而感染是該項手術的常見術后并發癥, 患者術前存在泌尿系感染、手術持續時間長、術中灌注壓過高是術后出現感染的危險因素。術后感染常表現為高熱,一般先經驗使用抗生素, 再根據細菌培養或者藥敏試驗結果選用敏感抗生素, 根據患者的情況盡早、足量使用碳青霉烯類抗生素, 早期抗感染強有力對控制病情和改善預后起到關鍵性作用, 能預防患者發生后期感染［17-21］。另外, 在開展手術過程中, 經皮腎通道的建立過程中, 部分患者易發生鄰近器官損傷相關情況,如胸膜、結腸、肝、脾等, 雖然發生率很低, 但發現不及時、處理的過晚亦會出現嚴重的不良后果, 對于該種情況可以選擇腎上盞或11 肋以上穿刺, 若患者發生出現胸部損傷, 患者表現為手術側胸痛, 嚴重者出現呼吸困難。若有明顯的血、氣胸, 應進行胸腔閉式引流［22-25］。

綜上所述, 腎結石患者經皮腎鏡取石術后發生感染的危險因素包括結石負荷大、經皮腎鏡多通道、術中結石細菌培養陽性、術前膀胱中段尿細菌培養陽性,而通過分析上述因素, 需要及時開展針對性的處理對策, 從而有效改善患者預后情況, 降低感染風險。