高齡股骨轉子間骨折患者行DAA 人工股骨頭置換術的可行性報告

劉玉坤 袁軍 賓夢翔 江濤

股骨轉子間骨折主要是指股骨頸基底至小轉子水平及以上部位出現骨折。隨著我國人口老齡化問題加劇, 轉子間骨折的發生率也隨之提高［1］。該類患者需長時間臥床, 但會因此增加并發癥發生風險, 再加之其往往伴有嚴重骨質疏松癥, 通常會發展為不穩定型股骨轉子間骨折。傳統內固定治療難以達到術后早期活動的目的［2,3］。為此, 早期人工股骨頭置換術成為治療股骨轉子間骨折的一種有效措施。后外側入路是目前最常用的髖關節置換術入路, 需要切開或切斷肌肉組織, 出血較多, 脫位風險相對較高。直接前入路(direct anterior approach, DAA)是通過縫匠肌和闊筋膜張肌切口, 充分暴露髖關節［4］。由于其具有對軟組織損傷小、術野暴露好、術后恢復快等優點, 近年來在髖關節疾病、難復性股骨頸骨折等治療中被廣泛使用, 是一種很有應用前景的手術入路方式。鑒于此, 本文就高齡股骨轉子間骨折患者采取DDA 人工股骨頭置換術的臨床應用效果進行分析, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1 月～2023 年1 月本院收治的60 例高齡股骨轉子間骨折患者, 依據手術入路的不同分為對照組與觀察組, 各30 例。對照組男16 例,女14 例；年齡76～90 歲, 平均年齡(80.42±3.68)歲。觀察組男17 例, 女13 例；年齡76～88 歲, 平均年齡(80.48±3.62)歲。兩組一般資料比較, 差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準：①所有患者均符合《外科學》［5］內轉子間骨折相關診斷標準；②隨訪時間≥6 個月；③臨床檢查資料無缺失。排除標準：①伴有重大創傷史；②伴有肢體多處骨折；③病理性骨折；④一般狀況差, 難以耐受手術治療。

1.2 方法 對照組接受傳統后外側入路人股骨頭置換術, 麻醉完畢后, 協助其采取健側臥位, 予以常規消毒鋪巾。選擇髖大粗隆頂點作為中點, 在其后外側做弧形切口(12～15 cm), 逐一將皮膚、筋膜切開, 分離臀大肌,并進行牽拉, 順延肌肉間隙進入, 在股骨大轉子定點處切開外旋肌群、關節囊, 暴露骨折斷端, 于小轉子上1 cm 處截骨, 將股骨頭取出, 顯露股骨近端, 依次擴髓至合適股骨柄。先試模, 檢查關節穩定性及下肢長短情況后, 植入相同品牌型號的遠端固定型生物柄, 再重建股骨大小轉子, 重建短外旋肌群, 確保每個方向活動后都要保持穩定、雙下肢的長度等長, 對切口進行清洗,并對其進行徹底的止血, 將器械清點完畢之后, 再將切口逐一縫合。見圖1, 圖2。

圖1 后外入路短外旋肌群切斷

圖2 術后重建短外旋肌群

觀察組接受DAA 人股骨頭置換術, 麻醉完畢后,取仰臥位, 于髂前上棘外2 cm處作縱行切口(10～12 cm),逐一切開皮膚、皮下組織, 于闊筋膜張肌筋膜中線偏外切開, 鈍性分離闊筋膜張肌、縫匠肌及股直肌間隙,結扎旋股外側動脈分支血管, 充分暴關節囊及露骨折端,T 型打開關節囊, 顯露股骨頸, 于轉子間線處截骨, 取出股骨頭及轉子間碎骨塊。進一步松解關節囊, 由于轉子間骨折絕大部分病例在受傷瞬間下肢旋轉伴有短外旋肌群附著點骨塊撕脫骨折, 所以股骨抬起相對容易,且不需要切斷短外旋肌群, 術肢內收外旋, 雙尺撬抬起股骨, 前傾角朝股骨髁, 依次擴髓, 試模關節穩定、肢體等長, 植入同品牌同型號遠端固定性生物股骨柄, 復位關節, 修復大小轉子, 因端外旋肌群附著大轉子骨瓣DAA 不需要進一步切斷, 故修復更容易、更有效。C 臂透視假體位置及大小轉子修復良好, 修復關囊, 逐一縫合術口。見圖3～圖9。典型病例影像學資料見圖10。

圖3 DAA

圖4 DAA 切開闊筋膜張肌筋膜

圖5 叢闊筋膜張肌與縫匠肌建隙進入

圖6 結扎處理旋股外側動脈分支血管

圖7 顯露關節囊

圖8 T 型打開關節囊

圖9 植入假體柄

圖10 89 歲女性右轉子間骨折患者經DAA 人工股骨頭置換術前術后影像學資料

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術相關指標(手術時間、術中失血量、術后下地時間)以及術后各時間段的髖關節功能、疼痛評分。于術后1 周、2 周、1 個月、3 個月及6 個月分別使用Harris 髖關節評分系統(Harris Hip Score, HHS)［6］對患者髖關節功能進行監測, 包含疼痛、功能、畸形和關節活動度4 項指標, 百分制, 分值與髖關節功能恢復狀況呈正比。于術后24、72 h 分別使用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)對疼痛程度進行評估［7］, 0～10 分, 分值與疼痛程度呈正比。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 觀察組患者術后下地時間(3.29±1.02)d 短于對照組的(5.74±1.08)d, 且術中失血量(132.64±21.84)ml 少于對照組的(156.75±24.78)ml, 差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者手術時間相比, 差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較( ±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較( ±s)

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數 手術時間(min) 術中失血量(ml) 術后下地時間(d)對照組 30 34.41±7.08 156.75±24.78 5.74±1.08觀察組 30 35.73±7.36 132.64±21.84a 3.29±1.02a t 0.708 3.998 9.033 P 0.482 0.000 0.000

2.2 兩組患者術后各時間段髖關節功能比較 觀察組術后1 周、2 周、1 個月及3 個月髖關節功能評分分別為(67.98±2.04)、(79.67±1.62)、(87.86±1.97)、(92.27±1.31)分, 均高于對照組的(61.54±1.92)、(71.80±2.14)、(85.27±2.24)、(89.78±1.42)分, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后各時間段髖關節功能比較( ±s, 分)

表2 兩組患者術后各時間段髖關節功能比較( ±s, 分)

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數 術后1 周 術后2 周 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月對照組 30 61.54±1.92 71.80±2.14 85.27±2.24 89.78±1.42 96.01±1.14觀察組 30 67.98±2.04a 79.67±1.62a 87.86±1.97a 92.27±1.31a 96.47±1.30 t 12.591 16.060 4.756 7.059 1.457 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.150

2.3 兩組患者術后疼痛評分比較 觀察組患者術后24、72 h 疼痛評分分別為(4.01±0.89)、(2.09±0.58)分,均低于對照組的(4.62±0.86)、(2.78±0.52)分, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后疼痛評分比較( ±s, 分)

表3 兩組患者術后疼痛評分比較( ±s, 分)

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數 術后24 h 術后72 h對照組 30 4.62±0.86 2.78±0.52觀察組 30 4.01±0.89a 2.09±0.58a t 2.700 4.852 P 0.009 0.000

3 討論

隨著醫療技術的進步, 人均壽命顯著延長, 但老年骨折患者數量卻呈上升趨勢。如果患者本身就有骨質疏松癥, 那么在受到外力的影響下, 骨頭將會喪失其正常的力學性能, 從而導致骨折［8］。高齡患者有一定程度的骨質疏松癥, 只要稍有損傷, 就有可能出現股骨粗隆間骨折。傳統的非手術療法, 雖然無需手術, 但是患者必須在床上躺很長時間, 這會導致患者出現血栓等并發癥, 嚴重時會威脅到患者的生命［9］。如果能盡早進行手術治療, 會有更好的效果, 并且可以讓患者在很短的時間內下床活動, 從而降低血栓的幾率。

對于股骨轉子間骨折, 應選擇內固定。然而,有研究表明, 老年股骨轉子間骨折的2 年失敗率為4.54%～19.23%, 其中年齡大、不穩定性和嚴重骨質疏松是最主要的原因。因此, 本項目擬在前期研究基礎上, 針對老年股骨轉子間骨折, 尤其是伴有骨質疏松癥的老年粗隆間骨折, 采用人工股骨頭置換術, 以減少手術風險。本次研究結果顯示, 觀察組患者術后下地時間(3.29±1.02)d 短于對照組的(5.74±1.08)d, 且術中失血量(132.64±21.84)ml 少于對照組的(156.75±24.78)ml, 差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者手術時間相比, 差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后1 周、2 周、1 個月及3 個月髖關節功能評分分別為(67.98±2.04)、(79.67±1.62)、(87.86±1.97)、(92.27±1.31)分, 均高于對照組的(61.54±1.92)、(71.80±2.14)、(85.27±2.24)、(89.78±1.42)分, 差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者術后24、72 h 疼痛評分分別為(4.01±0.89)、(2.09±0.58)分, 均低于對照組的(4.62±0.86)、(2.78±0.52)分, 差異有統計學意義(P<0.05)。目前, 人工關節置換的手術方式主要有后外側、DAA 等, 前者視野清晰, 操作簡單, 便于假體放置, 但由于需要切開至外旋肌群, 易造成臀大肌、關節囊等的損傷, 出血量大,術后并發癥多［10-14］。DAA 手術通過縫匠肌/股直肌-闊筋膜張肌間的間隙進行, 可以減少對肌肉、神經和血管等的損傷, 有利于患者的康復。后側入路對患者的外旋肌群和臀大肌等有損傷, 使患者的術后疼痛加劇, 同時也影響了患者髖關節功能的恢復。與此同時,DAA 具有切口小、不需要分離肌肉、保持關節后外側支撐結構完整等優點, 有利于術后盡早進行功能訓練,提高術后的髖關節功能［15-18］。且可有效避免對髖關節周圍的肌肉、神經、血管等組織造成的傷害, 減少了術中出血量, 緩解了術后的疼痛, 降低了并發癥的發生率, 有利于術后的康復。另外, DAA 入路不但具有操作簡單, 安全等優點, 對基層醫院的推廣有很大的幫助。

總之, 對于高齡股骨轉子間骨折患者開展DAA 人工股骨頭置換術具有積極意義, 可有效改善患者髖關節功能, 緩解疼痛程度, 具有良好的推廣價值。