人工全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的臨床療效分析

李樹高 付晶晶 李昊峰 姜兆偉 王竑昕

股骨頸骨折是老年群體中比較容易發生的骨折類型之一, 隨著年齡的增長, 患者的骨脆性亦增加, 存在不同程度的骨質疏松情況, 在外力作用下更容易出現骨折［1,2］。老年股骨頸骨折多以手術為主要治療方法,但是此類患者的年齡較大, 通常合并多種內科疾病, 機體狀況相對較差, 存在一定的治療難度［3,4］。為了減輕手術風險、提高治療效果, 應合理選擇治療方案。本次研究特選取86 例老年股骨頸骨折患者作為研究對象, 以人工股骨頭置換術為對照, 進一步分析人工全髖關節置換術在該病治療中所起到的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究所納入的老年股骨頸骨折患者86 例均于2021 年1 月～2022 年12 月期間來本院就診, 將患者以隨機數字表法分為觀察組與對照組, 各43 例。對照組：男性23 例, 女性20 例；年齡62～76 歲, 平均年齡(69.51±3.16)歲；受傷至就診時間為2.4～8.9 h, 平均受傷至就診時間(5.63±1.14)h；骨折原因：交通事故致傷共7 例, 墜落傷共9 例, 跌倒傷共27 例；Garden 分型：Ⅲ型共28 例, Ⅳ型共15 例。觀察組：男性24 例, 女性19 例；年齡63～77 歲, 平均年齡(69.60±3.24)歲；受傷至就診時間為2.2～9.1 h, 平均受傷至就診時間(5.74±1.22)h；骨折原因：交通事故致傷共9 例, 墜落傷共10 例, 跌倒傷共24 例；Garden分型：Ⅲ型共26 例, Ⅳ型共17 例。兩組間一般資料對比無顯著差異(P>0.05), 可比。納入標準：①與《成人股骨頸骨折診治指南》中有關診斷標準相符合, 并經X 線檢查、CT 檢查等證實者；②骨折前髖關節功能正常且能夠獨立行走；③年齡≥60 歲者；④存在手術指征且無手術禁忌證者；⑤無血液系統疾病者。排除標準：①存在全身性嚴重感染者；②存在高血壓性腦病、心肝肺腎等臟器功能不全者；③非新鮮骨折者；④存在髖關節置換術史者；⑤存在骨關節炎等其他影響下肢功能的疾病者；⑥全身狀況差, 難以耐受手術者；⑦存在認知障礙、嚴重精神疾病者。

1.2 方法 術前積極治療患者的高血壓等基礎疾病,控制血壓、血糖水平。安排患者進行彩超、血氣分析、肺功能、血常規、凝血功能等檢查, 對患者全身健康狀況進行評估。術前通過影像學檢查了解股骨頸骨折情況, 判斷骨折分型, 借助骨盆CT 平掃以及圖像重建技術對局部骨折是否存在移位情況進行觀察。兩組患者在術前60 min、術后48 h 均予以抗生素。結合患者的具體情況實施連續硬膜外麻醉或者是全身麻醉, 體位均為健側臥位。

對照組：人工股骨頭置換術。協助患者取正確手術體位, 在患者髖關節后外側作一切口, 逐層切開切口處皮膚、皮下組織, 直至進入到闊筋膜張肌、臀中肌間隙, 將關節囊充分顯露并切開, 促使股骨頸充分顯露, 修整股骨頸殘端并將股骨頭取出, 清除髖臼窩內的軟組織。應用擴髓器逐步將髓腔擴大, 選擇型號合適的人工股骨頭置入并進行手法復位, 之后對關節活動情況進行檢查, 檢查較為理想則應用生理鹽水對切口進行反復沖洗。置入引流管, 縫合切口。

觀察組：人工全髖關節置換術。作一切口于患者髖關節外側, 對皮下組織與肌肉組織逐層切開, 鈍性分離臀大肌、闊筋膜, 促使股骨內收、外旋。將關節囊充分顯露后再將其切開, 在小轉子上方15 mm 處將股骨頸切斷, 將股骨頭取出, 再將后側、外側的關節囊切除。對髖臼內部、周邊組織進行清理, 應用髖臼銼對髖臼進行適當磨削, 固定髖臼杯并固定髖臼杯中同型號的臼襯, 當臼襯穩定后進行擴髓處理, 根據髓腔大小選擇合適的人工假體安裝在髖臼中, 對髖關節活動度、松緊度的檢查結果比較理想后, 在髖臼中注入骨水泥。對是否存在活動性出血進行檢查, 做好止血處理。對手術區域應用生理鹽水進行反復沖洗, 留置引流管并關閉切口。

兩組患者在術后均進行抗感染治療, 同時結合患者的實際情況指導其盡早開展康復訓練。

1.3 觀察指標及判定標準 ①在術前、術后6 個月時抽取兩組患者的外周靜脈血3 ml, 對血液標本進行離心處理, 離心速率為3500 r/min, 離心半徑、時間分別為8 cm、10 min, 分離出血清, 采用酶聯免疫吸附法對IL-1、TNF-α 進行測定, 應用放射免疫法對5-HT 進行測定。②對兩組患者的圍手術期情況進行觀察, 圍手術期相關指標包括術中出血量、手術耗時、術后引流量、住院時間。③應用NRS 對兩組患者術前和術后6、12、24 h 的疼痛程度進行評估, 由患者從0～10 這11 個數字中選擇出可代表自身疼痛感覺的數字, 數字越大提示疼痛感越強烈。④應用HHS 量表對兩組患者術前和術后1、3、6 個月時的髖關節功能展開評估,共包括四個方面：疼痛、關節活動度、關節功能、畸形,分值分別為44、5、47、4 分, 總分為100 分, 以得分高為優勢。其中<70 分、70～79 分、80～89 分、≥90 分依次表示差、可、良、優。⑤在兩組患者術后6 個月時對其髖關節活動范圍進行測量。⑥統計術后6 個月內兩組患者所出現的并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清炎性因子對比 術前, 兩組的IL-1、TNF-α、5-HT 對比無差異(P>0.05)。術后6 個月,兩組的IL-1、TNF-α、5-HT 均低于術前, 且觀察組IL-1、TNF-α、5-HT 相較于對照組更低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清炎性因子對比( ±s)

表1 兩組血清炎性因子對比( ±s)

注：與本組術前對比, aP<0.05；與對照組術后6 個月對比, bP<0.05

組別 例數 IL-1(pg/ml) TNF-α(pg/ml) 5-HT(ng/ml)術前 術后6 個月 術前 術后6 個月 術前 術后6 個月對照組 43 6.33±0.74 4.20±0.38a 30.65±3.89 14.52±2.16a 228.65±18.94 158.37±10.91a觀察組 43 6.40±0.85 2.20±0.24ab 30.79±3.95 9.75±1.50ab 229.72±19.40 97.66±8.23ab t 0.407 29.180 0.166 11.894 0.259 29.131 P 0.685 0.000 0.869 0.000 0.796 0.000

2.2 兩組圍手術期相關指標對比 觀察組術中出血量、術后引流量相較于對照組多(P<0.05)；觀察組手術耗時、住院時間相較于對照組更長(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術期相關指標對比( ±s)

表2 兩組圍手術期相關指標對比( ±s)

注：與對照組對比, aP<0.05

組別 例數 術中出血量(ml) 手術耗時(min) 術后引流量(ml) 住院時間(d)對照組 43 348.69±24.36 80.56±8.73 154.27±13.62 20.04±1.77觀察組 43 372.84±26.79a 91.44±9.45a 301.58±25.34a 24.20±1.96a t 4.374 5.546 33.578 10.329 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組NRS 評分對比 兩組術前的NRS 評分對比無差異(P>0.05)；觀察組術后6、12、24 h 的NRS 評分相較于對照組更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NRS 評分對比( ±s, 分)

表3 兩組NRS 評分對比( ±s, 分)

注：與對照組對比, aP<0.05

組別 例數 術前 術后6 h 術后12 h 術后24 h對照組 43 7.24±1.33 4.57±0.69 3.24±0.33 1.86±0.25觀察組 43 7.31±1.40 3.41±0.50a 2.10±0.27a 1.10±0.12a t 0.238 8.927 17.532 17.972 P 0.813 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組HHS 評分對比 兩組術前HHS 評分對比無差異(P>0.05)；觀察組術后1、3、6 個月的HHS 評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組HHS 評分對比( ±s, 分)

表4 兩組HHS 評分對比( ±s, 分)

注：與對照組對比, aP<0.05

組別 例數 術前 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月對照組 43 62.42±3.46 70.59±4.50 75.66±5.14 78.34±5.42觀察組 43 62.54±3.58 76.63±5.60a 80.25±5.84a 84.71±6.20a t 0.158 5.513 3.869 5.072 P 0.875 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組髖關節功能恢復情況對比 觀察組的髖關節功能恢復優良率高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組髖關節功能恢復情況對比［n(%)］

2.6 兩組并發癥發生情況對比 觀察組并發癥發生率2.33%低于對照組的16.28%(P<0.05)。見表6。

表6 兩組并發癥發生情況對比［n(%)］

2.7 兩組髖關節活動范圍對比 觀察組髖關節屈曲、背伸、內收、外展度大于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組髖關節活動范圍對比( ±s, °)

表7 兩組髖關節活動范圍對比( ±s, °)

注：與對照組對比, aP<0.05

組別 例數 屈曲 背伸 內收 外展對照組 43 91.05±7.33 8.16±1.05 19.35±2.87 31.68±3.46觀察組 43 106.25±9.58a 8.74±1.30a 24.45±3.17a 37.25±4.40a t 8.263 2.276 7.821 6.525 P 0.000 0.025 0.000 0.000

3 討論

股骨頸骨折為臨床常見骨科創傷, 會破壞局部血運, 且老年股骨頸骨折患者的恢復速度慢, 固定塑形改造期長于其他年齡段患者, 易出現骨折愈合延遲、愈合不良等情況［5,6］。同時老年患者常合并重要器官器質性疾病, 對創傷的應激反應能力比較低, 加上機體免疫功能、防御功能變差, 骨折后受傷部位需要制動, 容易導致致命性并發癥的發生。另外對該病患者實施保守治療或者是切開復位內固定治療, 患者的臥床時間長, 會導致壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥發生風險增高［7,8］。老年股骨頸骨折患者的治療原則應為：促進功能恢復；促使患側肢體制動與臥床時間縮短；采用安全、有效的治療方案。基于此, 應結合患者的實際情況為其選擇合適的治療方案, 以降低患者致殘率,促進預后改善。

人工股骨頭置換術存在操作簡單的特點, 但是易出現關節不穩的情況, 關節痛、髖臼磨損等并發癥發生風險較高。人工股骨頭置換術與人工全髖關節置換術之間的差異在于以下幾點。①手術范圍：人工股骨頭置換術是一種較小型的手術, 通常只需置換股骨頭部分；而人工全髖關節置換術則涉及更廣的手術范圍,需要置換整個髖關節, 包括股骨頭和髖臼部分。②手術復雜性：人工股骨頭置換術的手術過程相對簡單, 術時間較短, 對醫生的技能要求相對較低。相比之下, 人工全髖關節置換術的手術過程較為復雜, 手術時間較長,對醫生的技能和經驗要求較高［9］。③康復時間：人工股骨頭置換術的康復時間比人工全髖關節置換術要短。這是因為人工股骨頭置換術對患者的刺激較小, 恢復起來相對較快。而人工全髖關節置換術由于手術范圍較大, 康復時間相對較長［10］。④耐用性：人工髖關節的耐用性比人工股骨頭要高。這是因為髖關節置換涉及到更多的關節面, 因此對磨損的耐受性也更高［11］。然而, 這并不意味著人工股骨頭不能提供長期的耐用性, 許多患者在進行人工股骨頭置換后仍能保持良好的生活質量。⑤手術適用性：在選擇手術時, 醫生會考慮患者的年齡、健康狀況、活動水平以及預期壽命等因素。對于較年輕、活動量較大的患者, 人工髖關節置換術可能更為合適, 因為它提供了更好的功能恢復和更高的耐用性［12,13］。然而, 對于一些年齡較大、活動量較小的患者, 人工股骨頭置換術可能是一個更合適的選擇。⑥術后功能恢復：在術后功能恢復方面,兩種手術都有可能達到良好的效果。然而, 這取決于患者的個體差異以及康復計劃的有效性。在醫生的指導下, 進行適當的康復訓練和物理治療, 大多數患者能恢復到較好的狀態。

此次研究中, 觀察組術后的血清炎性因子水平下降幅度大于對照組, 說明通過人工全髖關節置換術更有助于減少術后炎癥介質、疼痛介質的釋放, 更有助于患者術后恢復。另外, 觀察組在術中出血量、手術耗時、術后引流量、住院時間方面的數據均不如對照組, 但觀察組術后NRS 評分、HHS 評分均更優, 髖關節功能恢復優良率更高, 并發癥發生率更低, 且髖關節活動范圍更大。楊斌［14］在其文章中寫道, 研究組術后1、3、6 個月的Harris 髖關節功能評分均比本組術前、對照組同期分值高, 且并發癥發生率(4.35%)比對照組(17.39%)更低。證明了全髖關節置換術的效果更加優越。分析原因在于：人工股骨頭置換術為半髖關節置換術, 其通過假體替換受損的股骨, 可促進關節解剖結構的恢復, 術時短且可減少術中出血量［15,16］。但術中未對髖臼進行處理, 髖臼同假體的接觸面在較長的時間內相互摩擦, 會促使髖部劇烈疼痛感發生, 并導致髖臼磨損、增生等并發癥出現, 不利于假體髖臼活動范圍的恢復。另外術后的骨性髖臼負重區的穩定性會受到影響, 加上老年患者存在骨質疏松現象, 因此在術后遠期易出現髖臼磨損等情況, 促使髖部疼痛, 引起假體松動, 并會影響到髖關節功能的恢復［17,18］。人工全髖關節置換術中能夠對髖臼進行有效處理, 促使髖關節穩定性的增強, 有助于假體同關節間的摩擦力減少, 能夠更好地減輕疼痛, 加快髖關節功能恢復速度［19,20］。另外該術中應用人工假體替換髖臼和股骨, 與骨折前的下肢生物力學更加接近, 能夠增強關節強度, 減少患側關節磨損, 有助于局部炎癥反應、術后疼痛感減輕,同時能夠降低術后并發癥發生［17-19］。但由于手術操作比較復雜, 故會導致手術時長增加［21,22］。同時針對老年患者, 術中應用骨水泥能夠進一步增強關節穩定性,有助于患者術后早期進行關節功能訓練, 促使假體松動等并發癥情況減少［23］。

總之, 人工全髖關節置換術應用于老年股骨頸骨折患者中具有較好的遠期效果且安全性高, 可更有效地恢復患者的髖關節活動度及功能。但在臨床實際工作中, 應結合患者的具體情況考慮選擇何種術式。