農村訂單定向醫學畢業生工作場所患者源暴力、職業倦怠與離職意向的關系研究

申麗君　李晗歌　王培成　朱紀明

【摘要】 背景 農村訂單定向醫學生免費培養項目是緩解農村地區基層醫生匱乏、提升基層醫療衛生隊伍整體素質和技術水平的重要舉措。目前，完成“5+3”培養模式的農村訂單定向醫學畢業生（以下簡稱定向畢業生）逐步履約進入基層工作，其基層工作現狀及服務期滿后留任意愿受到高度關注。目的 探討職業倦怠和工作場所患者源暴力對離職意向的影響，為穩定全科醫生隊伍提供政策建議。方法 于2021年12月—2022年2月，采用分層整群抽樣方法抽取9個省份，在各省衛生健康委科教處的協助下向定向畢業生開展電子問卷調查。定向畢業生的職業倦怠采用職業倦怠量表-服務行業版（MBI-HSS）評估，工作場所患者源暴力涉及語言暴力和軀體暴力，離職意向的測量問題為“服務期滿后，您是否愿意繼續服務基層？”。采用多因素Logistic回歸分析定向畢業生的職業倦怠和工作場所患者源暴力對離職意向的影響。結果 3 615份定向畢業生的問卷被有效回收。87.77%（3 173/3 615）的定向畢業生服務期滿后不愿意/不確定是否留任。17.46%（631/3 615）的定向畢業生遭受過軀體暴力，60.33%（2 181/3 615）的畢業生遭受過語言暴力。定向畢業生的職業倦怠檢出率為55.82%（2 018/3 615），其中，60.80%（2 198/3 615）的定向畢業生處于中度/重度情感耗竭，去個性化和個人低成就感的占比分別為67.55%（2 442/3 615）和83.76%（3 028/3 615）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，在控制了性別、職稱、個人月收入等社會經濟學因素后，處于職業倦怠的定向畢業生有4.92倍［95%CI（3.87～6.25）］的風險離職，1.92倍［95%CI（1.50～2.46）］的風險不確定是否留任（P<0.05）；遭受語言暴力和軀體暴力的定向畢業生分別有1.46倍［95%CI（1.12～1.91）］和0.38倍［95%CI（0.27～0.52）］的風險會在服務期滿后離職（P<0.05）。結論 目前，定向畢業生的離職意向較高，預計服務期滿后基層全科人才流失較多。職業倦怠是離職意向的核心影響因素，我國定向畢業生職業倦怠狀況不容樂觀，應從多個層面加強對工作的調節，緩解員工負面情緒，從而穩定全科醫生隊伍。

【關鍵詞】 職業倦??；工作場所暴力；離職意向；農村訂單定向醫學生；全科醫生；影響因素分析

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0783

Association between Burnout，Workplace Violence，and Turnover Intention among Medical Graduates from a National Compulsory Service Programme

SHEN Lijun1，2，LI Hange1，WANG Peicheng1，2，ZHU Jiming1，3*

1.Vanke School of Public Health，Tsinghua University，Beijing 100084，China

2.School of Medicine，Tsinghua University，Beijing 100084，China

3.Institute for Healthy China，Tsinghua University，Beijing 100084，China

*Corresponding author：ZHU Jiming，Associate professor/Doctoral supervisor；E-mail：jimingzhu@tsinghua.edu.cn

【Abstract】 Background China's National Compulsory Service Programme（CSP） is an important measure to alleviate its shortage of primary health care（PHC） workforce and improve quality of care in rural areas. Currently，the work status and turnover intention of the CSP medical graduates（the fully-fledged general practitioners in China） have received considerable attention. Objective This article will investigate the medical graduates' workplace violence，burnout，and turnover intention，in order to provide policy recommendations to stabilize the general practitioners. Methods From December 2021 to February 2022，an online structural questionnaire survey was conducted in nine out of 22 provinces adopting a stratified random sampling method. The electronic questionnaires were distributed to medical graduates with the assistance of the Science and Education Department of the Provincial Health Commission. The burnout of medical graduates was assessed using the Maslach Burnout Inventory-Human Services Survey（MBI-HSS）. Workplace violence involved the verbal and physical violence. Turnover intention was measured by "Are you willing to continue serving at the PHC institutions upon the completion of the contract（the compulsory service）？" Multivariate Logistic regression analysis was used to explore the impact of burnout and workplace violence on turnover intention. Results A total of 3 615 questionnaires were effectively collected. 87.77%（3 173/3 615） of medical graduates were unwilling or unsure to continue their employment after finishing the contract. 17.46%（631/3 615） of medical graduates had experienced physical violence，and 60.33%（2 181/3 615） had experienced verbal violence. In addition，the detection rate of burnout was 55.82%（2 018/3615），of which 60.80%（2 198/3 615） were in moderate or severe emotional exhaustion，while the proportions of depersonalization and personal accomplishment were 67.55%（2 442/3 615） and 83.76%（3 028/3 615），respectively. Logistic regression analysis showed that after controlling for socio-economic factors such as gender，professional title，and personal monthly income，medical graduates who were experiencing burnout had a 4.92 times［95%CI（3.87-6.25）］ higher risk of leaving，a 1.92［95%CI（1.50-2.46）］times higher risk of uncertain retention（P<0.05）. Medical graduates who experienced verbal and physical violence were 1.46 times［95%CI（1.12-1.91）］ and 0.38 times［95%CI（0.27-0.52）］ more likely to leave after the contract expires（P<0.05）. Conclusion Medical graduates have a high intention to leave，and it is expected that there will be a significant loss of general practitioners after the contract expires. Burnout is a significant and prevalent problem affecting turnover intention. Efforts should be made from multiple perspectives to alleviate medical graduates' negative emotions，and thus stabilize the general practitioners.

【Key words】 Burnout；Workplace violence；Turnover intention；Medical graduates from a national compulsory service programme；General practitioners；Root cause analysis

穩定的全科醫生隊伍是實現“人人享有基本醫療”的前提保障［1］，國家出臺了一系列政策以促進全科醫生隊伍建設，但中國全科醫生職業吸引力弱、人才流失問題依舊突出，尤其是在農村地區［2-3］。為改善我國農村地區基層醫療衛生人力資源匱乏問題，2010年，我國面向22個省份正式啟動農村訂單定向醫學生（以下簡稱定向生）免費培養項目［4］。至2021年，第一批農村訂單定向醫學畢業生（以下簡稱定向畢業生）已達到服務年限，即已完成5年本科階段教育、3年住院醫師規范化培訓和3年基層服務。因此，及時了解定向畢業生在基層的工作狀況，分析其履約后的離職意向及影響因素具有重要的現實意義。現有文獻研究顯示，工作場所患者源暴力和職業倦怠是離職意向的強有力的預測因素［5-7］。工作場所患者源暴力是指醫務人員在工作有關環境中遭遇來自患者及家屬的暴力行為，包括身體攻擊、辱罵、恐嚇等，對醫務人員的健康產生顯性或隱性影響的事件［8］。相較于其他職業，醫務人員更易遭受暴力傷害，這已成為全球性問題［9］。農村基層醫療衛生人員由于面臨醫療基礎設施缺乏、醫學知識儲備和技術儲備薄弱、醫患信任危機等問題，導致醫療風險加大，醫患矛盾較為嚴重［10］，影響了基層醫療衛生隊伍的穩定性。職業倦怠是指個體在工作壓力下產生的身心疲勞與耗竭狀態，醫生被認為是職業倦怠的高發群體［11］。相關研究顯示，近一半的農村基層醫療衛生人員出現職業倦怠，加劇了離職意向的產生［12］。目前國內缺乏對定向畢業生職業倦怠、工作場所患者源暴力與離職意向的分析研究。為此，本文基于大樣本研究資料，旨在了解定向畢業生職業倦怠、工作場所患者源暴力及離職意向現狀，并探討職業倦怠和工作場所患者源暴力對離職意向的影響，從而為構建穩定、優質的農村基層醫療衛生人才隊伍提供理論依據和政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021年12月—2022年2月，采用分層整群抽樣方法，根據社會經濟發展水平、地理位置、民族分布等，將我國劃分為中部7省、東北部3省、西部12省，參考2010—2020年定向生招生總人數，以總人數3 000人為分界線，抽取4個招生人數達3 000人以上的省份（分別為西部的貴州省、廣西壯族自治區、新疆維吾爾自治區及中部的山西省）和5個招生人數為3 000人以下的省份（分別為西部的青海省，中部的安徽省、湖北省、海南省，東北部的吉林?。Ｔ趪倚l生健康委科教司的協助下，對接調研省份的衛生健康委科教處，由省科教處下發附帶問卷鏈接的通知，各地基層醫療衛生機構在接到通知后轉發給各自的定向畢業生進行線上問卷填寫。在開始填寫問卷前，定向畢業生需回答“您是否同意參加此次問卷調查”，征求同意后，開始進入問卷填寫界面。最終回收問卷4 177份，其中有效問卷3 615份（86.55%）。本研究已獲得清華大學醫學倫理委員會批準（倫理審批號：20210131）。

1.2 調查工具

通過文獻查閱、專家咨詢等方法設置調查問卷，內容涉及定向畢業生的一般情況、工作場所患者源暴力情況、職業倦怠情況及離職意向4個方面。（1）一般情況調查表的主要內容為：①個人情況，包括性別、年齡、婚姻狀況；②職業狀況，包括基層服務年限、編制、職稱、個人月收入、執業醫師考試通過情況及每周工作時長。（2）工作場所患者源暴力的測量問題包括：①最近1年您經歷的來自患方語言暴力（使用謾罵、詆毀、蔑視、嘲笑等侮辱歧視性的語言，但無肢體接觸）的頻率是？②最近1年您經歷的來自患方軀體暴力（有肢體接觸或使用武器的暴力）的頻率是？選項包括“從不”“1年幾次”“1個月1次”“1個月幾次”“每周1次”“每周幾次”“每天”。參考既往研究，以“從不”為沒有遭受過暴力，以其余選項為遭受過暴力［9］。（3）職業倦怠的評估采用職業倦怠量表-服務行業版（Maslach Burnout Inventory-Human Services Survey，MBI-HSS），該量表適用于測評醫護人員、教育等從事服務行業的人員［13］。量表共有22個條目，包括情緒衰竭（9個條目）、去個性化（5個條目）、個人成就感低（8個條目）3個維度。各條目均采用Likert 7級評分法，“從不”～“每天都有”分別計0～6分，各維度得分為對應條目得分的總和，其中個人成就感低為反向計分。受試者的情緒衰竭維度得分>27分表明其存在重度情緒衰竭，<18分表明其情緒衰竭的程度較低；受試者的去個性化維度得

分>10分表明其去個性化程度較嚴重，<5分表明其去個性化程度較低；受試者的個人成就感低維度得分>40分表明其個人成就感較強，<33分表明其個人成就感較低。當受試者處于高度情緒衰竭或去個性化時，判定其存在職業倦怠［14-16］。（4）離職意向的測量問題為“服務期滿后，您是否愿意繼續服務基層？”，選項包括“愿意”“不愿意”“不確定”。

1.3 質量控制方法

在研究設計階段，基于文獻回顧、小組討論和2輪專家咨詢，多次修訂調查問卷，確保其科學性和可行性。采用方便抽樣的方法，抽取30位定向畢業生開展預調查，測試問卷的填寫時長是否合理、各題目的邏輯關系是否完善以及題目含義是否清晰準確。在調查階段，課題組依托國家衛生健康委科教司，每個省份均設有協調人，具體負責本省的問卷發放工作。采用“問卷星”電子問卷的形式，設計一系列規則確保數據采集有效，如多個問題組合驗證參與者的身份、同一設備僅允許作答一次、客觀題均設置為必答題且有驗證屬性限制、問卷填寫完整后方能提交等。在數據整理階段，剔除無效問卷，如填寫時間短于300 s、由非調查對象作答、缺失值過多等，并根據具體題目使用合適的方法，如均值、中值、眾數等，填充缺失值。此外，根據數據特性、分析目標等處理異常值，確保數據質量。

1.4 統計學方法

采用Stata 16軟件進行數據清理與分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析工作場所患者源暴力、職業倦怠對定向畢業生離職意向的影響。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 定向畢業生的一般情況

3 615名定向畢業生中，男性占46.89%（1 695/3 615），女性占53.11%（1 920/3 615），年齡≤28歲者占55.08%（1 991/3 615）。47.03%（1 700/3 615）的定向畢業生已婚，基層服務年限集中在第1～2年［69.41%（2 509/3 615）］，且以初級職稱居多［54.72%（1 978/3 615）］。個人月收入分布較為均衡，3 001～4 000元者占比相對較高［38.64%（1 397/3 615）］。91.15%（3 295/3 615）的定向生已通過執業醫師考試，94.30%（3 409/3 615）的定向畢業生擁有編制。此外，43.07%（1 557/3 615）的定向畢業生每周工作時長>48 h，見表1。

2.2 不同特征定向畢業生的工作場所患者源暴力、職業倦怠、離職意向比較

60.77%（2 197/3 615）的定向畢業生遭受過工作場所暴力，其中，60.33%（2 181/3 615）的定向畢業生遭受過語言暴力，17.46%（631/3 615）的定向畢業生遭受過軀體暴力。55.82%（2 018/3 615）的定向畢業生存在職業倦怠，其中，60.80%（2 198/3 615）的定向畢業生處于中度/重度情感耗竭，去個性化和個人低成就感的占比分別為67.55%（2 442/3 615）、83.76%（3 028/3 615）。服務期滿后，52.75%（1 907/3 615）的定向畢業生不愿意留任，12.23%（442/3 615）的定向畢業生愿意留任，35.02%（1 266/3 615）的定向畢業生不確定是否留任。

不同基層服務年限、職稱、個人月收入、每周工作時長定向畢業生對工作場所患者源暴力的感知情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）；不同年齡、婚姻狀況、基層服務年限、個人月收入、每周工作時長定向畢業生的職業倦怠檢出率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；不同性別、婚姻狀況、基層服務年限、職稱、個人月收入、每周工作時長定向畢業生的離職意向比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 不同工作場所患者源暴力感知、職業倦怠定向畢業生的離職意向比較

是否遭受過工作場所患者源暴力定向畢業生的離職意向比較，差異有統計學意義（P<0.05）；是否存在職業倦怠定向畢業生的離職意向比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 定向畢業生工作場所患者源暴力、職業倦怠對離職意向影響的多因素Logistic回歸分析

以離職意向為因變量，以工作場所患者源暴力、職業倦怠為自變量，以性別、年齡、婚姻狀況、基層服務年限、編制、職稱、個人月收入、執業醫師考試通過情況、每周工作時長為控制變量，進行多因素Logistic回歸分析結果顯示：遭受工作場所患者源暴力的定向畢業生有1.28倍［95%CI（1.02～1.62）］的風險不確定是否留任（P<0.05）；處于職業倦怠的定向畢業生有4.92倍［95%CI（3.87～6.25）］的風險離職，1.92倍［95%CI（1.50～2.46）］的風險不確定是否留任（P<0.05）。

以離職意向為因變量，以語言暴力、軀體暴力、情緒耗竭、去個性化、個人成就感低為自變量，以性別、年齡、婚姻狀況、基層服務年限、編制、職稱、個人月收入、執業醫師考試通過情況、每周工作時長為控制變量，進行多因素Logistic回歸分析結果顯示：遭受語言暴力的定向畢業生分別有1.46倍［95%CI（1.12～1.91）］和1.63倍［95%CI（1.25～2.13）］的風險選擇離職或者不確定是否離職（P<0.05），遭受軀體暴力的定向畢業生有0.38倍［95%CI（0.27～0.52）］和0.42倍［95%CI（0.30～0.58）］的風險選擇離職或者不確定是否離職（P<0.05）；情緒耗竭處于中度/重度的定向畢業生更容易離職［OR（95%CI）分別為3.06（2.17～4.31）、9.83（6.75～14.33）］；去個性化處于中度的定向畢業生分別有1.76倍［95%CI（1.26～2.47）］和1.53倍［95%CI（1.10～2.12）］的風險離職或不確定是否離職；中度/重度低個人成就感者則分別有1.71倍［95%CI（1.18～2.48）］和1.52倍［95%CI（1.13～2.03）］的風險猶豫不決，見表4。

3 討論

3.1 定向畢業生的離職意向較高

調查顯示，服務期滿后基層衛生人才流失嚴重，僅12.23%的定向畢業生愿意繼續留任，該結果低于廣西壯族自治區三地（42.6%）［17］、貴州省（26.4%）［2］、海南省（26.8%）［18］的服務期滿定向畢業生續約率。出現差距的原因可能在于本研究中有35.02%的被調查者處于不確定狀態，對最終留任結果造成影響，且相較于對局部地區的調查，本研究基于9個省份的大樣本數據的調查結果更具代表性。以上研究結果均表明定向畢業生的離職意向較高，普遍高于國內全科醫生的離職意向（35.20%）［19］，與部分地區對全科醫生開展的調查相比也有一定差距，如廣東省（18.13%）［20］、黑龍江?。?2.3%）［21］、安徽?。?3.1%）［22］，表明定向畢業生可能有特殊的職業需求及更高的離職傾向，相關政策仍不足以吸引定向畢業生在服務期滿后繼續留任基層。其中，定向畢業生的基層工作收入、社會地位、職稱晉升、繼續深造、子女教育、工作環境等是影響其扎根基層的主要原因［23］。

3.2 定向畢業生頻繁遭受工作場所患者源暴力

調查顯示，60.77%的定向畢業生遭受過暴力，其中近2/3的定向畢業生遭受過語言暴力。多項研究結果表明，國內外全科醫生工作場所患者源暴力發生率較高，全球估計有63.1%的全科醫生遭受過暴力，其中，亞洲地區的發生率為66.2%，本研究結果與之較為接近［24］。涉醫暴力事件嚴重危害全科醫生的身心健康，也對醫療服務質量產生不良影響，更是加重了全科醫生隊伍的人才流失［9，25］。多因素分析結果顯示，遭受過語言暴力的定向畢業生分別有1.46倍和1.63倍的風險傾向于離職或者不確定。因此，為穩定全科醫生人才隊伍，相關部門應重視定向畢業生長期遭受語言暴力這一普遍現象，建立健全法律法規，完善工作場所患者源暴力上報和懲戒機制，不斷提升定向畢業生識別、處理暴力事件的能力及醫患溝通技能，構建和諧互信的醫患關系。

3.3 定向畢業生職業倦怠較為嚴重，且嚴重影響離職意向

調查顯示，定向畢業生職業倦怠檢出率為55.82%，與我國醫生群體職業倦怠發生率相近（45.4%～76.9%），遠高于歐美國家［26-27］。由于基層全科醫生數量不足、工作強度高、加班現象普遍，43.07%的定向畢業生每周工作時長>48 h。持續的工作緊張，導致全科醫生極易出現身心疲勞，進而產生職業倦怠。其中，83.76%的定向畢業生處于中度/重度低個人成就感，表明定向畢業生普遍無法在工作中感受到滿足感和自豪感。這可能是由于定向畢業生在農村地區的職業晉升和發展機會受限或者社會地位與工作內容沒有達到預期。此外，多項研究表明，職業倦怠對全科醫生的離職意向具有正向預測作用，即職業倦怠越嚴重，全科醫生的離職意向越高［28］。回歸結果顯示，處于職業倦怠的定向畢業生有4.92倍的風險離職。因此，為緩解農村地區全科人才流失問題，建議合理分配全科醫生工作任務，完善全科醫生職業發展規劃，逐步緩解職業倦怠。

3.4 本研究的局限性與進一步研究計劃

由于調查范圍廣泛、覆蓋省份多，本研究依托相關單位采用線上問卷的調查方式層層下發、回收問卷，雖然在問卷收集階段及數據分析階段均采取了質控措施，但仍避免不了存在一些偏倚，且缺乏定性研究，無法進一步探討數據背后的原因。后續將從數據庫中遴選部分樣本進行深入訪談，采用混合研究方法進一步探討離職意向、職業倦怠等的影響因素，為穩定全科醫生隊伍建言獻策。

4 小結

“強基層”一直以來都是我國醫藥衛生事業改革發展的重點，培養合格的全科醫生，是提高農村基層醫療衛生服務水平的關鍵所在。本研究針對定向畢業生開展了全國范圍內的大樣本調查，及時了解定向畢業生履約結束后的去留意愿及影響因素，為進一步完善相關政策提供了可靠的數據支撐。本文的研究結果與針對局部地區的調查結果一致，均表明定向畢業生的離職意向較高，預計服務期滿后基層全科人才流失較多。目前，定向畢業生已陸續結束6年的基層服務，其去留意愿需要引起重視。此外，職業倦怠和工作場所患者源暴力頻發已成為定向畢業生面臨的普遍問題，加劇了離職風險。為穩定農村地區全科醫生人才隊伍，建議不斷完善相關政策與措施，如適當增加定向畢業生職業發展機會、減輕工作負擔、改善薪酬待遇、提供安全的工作環境等，從而緩解員工負面情緒，增強職業吸引力，穩定農村基層醫療衛生人才隊伍。

作者貢獻：申麗君進行文章構思、數據分析，撰寫論文初稿；申麗君、李晗歌、王培成、朱紀明負責研究設計，進行問卷開發與數據采集；朱紀明負責項目統籌、文章修訂、質量控制，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

申麗君：https：//orcid.org/0009-0008-2685-1002

李晗歌：https：//orcid.org/0000-0001-6833-753X

王培成：https：//orcid.org/0000-0001-6105-1053

朱紀明：https：//orcid.org/0000-0003-3545-1525

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（收稿日期：2023-12-20；修回日期：2024-05-02）

（本文編輯：王鳳微）

基金項目：國家社會科學基金教育學一般課題（BLA220240）

引用本文：申麗君，李晗歌，王培成，等. 農村訂單定向醫學畢業生工作場所患者源暴力、職業倦怠與離職意向的關系研究［J］. 中國全科醫學，2024，27（22）：2766-2772. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0783.? ［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

*通信作者：朱紀明，副教授/博士生導師；E-mail：jimingzhu@tsinghua.edu.cn