妊娠期李斯特菌感染母嬰結(jié)局探討

薛娜茹 馬海會 孟文穎

妊娠期李斯特菌感染母嬰結(jié)局探討

薛娜茹 馬海會 孟文穎

目的 探討妊娠期李斯特菌感染發(fā)病的臨床特點(diǎn)、診治及母嬰結(jié)局。方法 回顧分析確診為李斯特菌感染孕婦的臨床資料，主要探討其臨床癥狀、發(fā)病孕周、圍產(chǎn)兒結(jié)局。結(jié)果 確診李斯特菌感染的孕婦6例，1例妊娠中期發(fā)病流產(chǎn)，5例妊娠晚期發(fā)病，圍產(chǎn)兒預(yù)后不良，其中3例早產(chǎn)，4例新生兒敗血癥，2例新生兒腦膜炎，2例新生兒死亡。結(jié)論 妊娠期李斯特菌感染可導(dǎo)致母嬰傳播，妊娠晚期感染者圍產(chǎn)兒預(yù)后不良。

李斯特菌病；妊娠結(jié)局；感染

李斯特菌為短小的革蘭陽性無芽孢桿菌，為需氧兼性厭氧菌。李斯特菌屬有2個群7個菌株，其中單核細(xì)胞增生性李斯特菌（LM）是唯一可引起人類致病的菌株，主要以食物為傳染媒介。每年的發(fā)病率在（1～10）/100萬，可造成20%～30%的感染者死亡，是最致命的食源性病原體之一。孕期感染李斯特菌會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果：流產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)、早產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、孕婦和新生兒敗血癥[1-2]，胎兒和新生兒的感染預(yù)后很差，病死率高達(dá)25%～30%[3]。現(xiàn)將LM感染的6例臨床資料報(bào)道如下，探討LM感染的母嬰結(jié)局、臨床診斷和治療。

1 臨床資料

2010年12月～2015年1月在北京市通州區(qū)婦幼保健院分娩的孕婦共43319例，感染細(xì)菌培養(yǎng)出LM 6例，發(fā)生孕周18～38周。孕婦臨床表現(xiàn)：4例發(fā)熱，伴有腹瀉、肌肉酸痛非特異癥狀。1例妊娠中期胎死宮內(nèi)流產(chǎn)，5例妊娠晚期發(fā)病。胎心監(jiān)護(hù)基線率均＞160次/min，其中4例基線平直，1例重度可變減速。血常規(guī)發(fā)熱患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（13．4～19．0）×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）18～93mg/L。分娩方式均為急診剖宮產(chǎn)。3例羊水Ⅲ度污染。6例血培養(yǎng)均為LM，胎盤病理均為急性絨毛膜羊膜炎。術(shù)后予抗生素治療均痊愈。新生兒結(jié)局：3例早產(chǎn)，2例足月產(chǎn)，1例流產(chǎn)，2例新生兒死亡。4例血培養(yǎng)、2例腦脊液培養(yǎng)為LM。見表1～3。

表1 6例李斯特菌感染孕婦一般情況

表2 6例李斯特菌感染孕婦結(jié)局

表3 6例李斯特感染新生兒的臨床資料

2 討論

2．1 李斯特桿菌的生物學(xué)特性 李斯特菌為短小的革蘭陽性無芽孢桿菌，為需氧兼性厭氧菌，有2個群7個菌株，其中LM是唯一可引起人類致病的菌株。李斯特菌分為16個血清型，引起人類疾病的主要為血清型4b、1/2a、1/2b，，占所有血清型的92%[4]。自然界廣泛分布，健康人群的攜帶率為1%～5%。1926年李斯特桿菌被首次報(bào)道，其主要存在如肉、奶和魚產(chǎn)品；冰淇淋；蔬菜和一些即食食品。易感人群與免疫力降低有關(guān)，如妊娠期婦女、老年人、新生兒及處于免疫抑制狀態(tài)的患者[5]。妊娠期女性感染的機(jī)會可達(dá)到正常人群的20倍[6]。LM可通過胎盤屏障，胎兒和新生兒的感染預(yù)后很差，死亡率高達(dá)25%～30%[3]。

2．2 臨床癥狀及診斷 本組病例中分娩前有4例有發(fā)熱表現(xiàn)，2例孕婦無癥狀，發(fā)病時間1例孕中期，5例孕晚期。4例有發(fā)熱，最高體溫均＞38℃，全身酸痛，其中1例伴有腹瀉。5例孕晚期病例中胎心監(jiān)護(hù)基線均＞160次/min，CRP12～93mg/L。5例均因胎兒窘迫行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，3例羊水Ⅲ度，血培養(yǎng)均為LM，胎盤病理均為急性絨毛膜羊膜炎。由于李斯特感染臨床癥狀不明顯或非特異癥狀如流感樣癥狀，背痛，頭痛等[1，7]、微生物診斷技術(shù)的困難，李斯特菌在孕期不易診斷，因此在孕期對李斯特菌的明確的評估很重要。孕婦感染李斯特菌多發(fā)生在妊娠晚期，28周后的感染發(fā)生率為妊娠早期的2倍[8]。癥狀出現(xiàn)在菌血癥期，此時血培養(yǎng)可陽性。由于李斯特桿菌感染臨床癥狀不明顯，無特異性，故對孕期有發(fā)熱、胎心監(jiān)護(hù)異常，懷疑宮內(nèi)感染患者應(yīng)行微生物培養(yǎng)，積極尋找病因。

2．3 母胎傳播途徑及圍生兒結(jié)局 本組病例中妊娠中期胎死宮內(nèi)流產(chǎn)1例；5例新生兒中3例早產(chǎn)，4例敗血癥，2例腦膜炎，治療后3例痊愈，2例死亡。新生兒感染病例均能在母體檢測到李斯特菌感染證據(jù)，包括血及胎盤培養(yǎng)，再次證實(shí)母嬰垂直感染是新生兒李斯特菌病的最主要方式。

新生兒李斯特菌病根據(jù)臨床發(fā)病時間將其分為早發(fā)型及晚發(fā)型。早發(fā)型感染多見于早產(chǎn)兒，多為宮內(nèi)感染，母親多有發(fā)熱等感染癥狀，分娩時可有羊水污染。新生兒感染后36h內(nèi)出現(xiàn)癥狀[9]，常并發(fā)敗血癥，而腦脊髓膜炎少見；晚發(fā)型感染以腦膜炎和腦膜腦炎等為主要臨床表現(xiàn)，多于生后7～21d發(fā)病[10]。本組病例顯示新生兒生后即出現(xiàn)癥狀，4例為敗血癥，1例僅表現(xiàn)為腦膜炎，2例新生兒死亡。早發(fā)型李斯特感染發(fā)病兇險，進(jìn)展迅速，病死率高。

2．4 治療 李斯特菌的細(xì)胞膜存在至少5種青霉素結(jié)合蛋白，可與阿莫西林結(jié)合而不能與頭孢菌素類抗生素結(jié)合，因此該菌對頭孢菌素類抗生素天然耐藥[11]。治療的選擇包括β-內(nèi)酰胺類抗生素，氨芐青霉素單獨(dú)或和氨基糖苷類聯(lián)合、慶大霉素。二線用藥為β-內(nèi)酰胺類過敏或特定情況下甲氧氨芐嘧啶/磺胺甲惡唑、紅霉素、萬古霉素、氟喹諾酮類藥物[12]。近期推薦一線抗生素氨芐西林≥6g/d，二線抗生素紅霉素4g/d，靜脈注射，療程14d[2]。本組病例中3例用藥為左氧氟沙星、1例阿莫西林舒巴坦鈉治療有效，1例出現(xiàn)感染中毒休克，頭孢哌酮舒巴坦鈉治療1d無效改為美洛西林6g/d后效果肯定。1例頭孢曲松治療有效，可能與分娩前無癥狀及發(fā)熱有關(guān)。所以孕婦有發(fā)熱、消化道癥狀，應(yīng)積極尋找病因，行微生物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥。未明確感染菌屬時，經(jīng)驗(yàn)用藥首選青霉素類或喹諾酮類藥物，早期足量用藥，可以改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。

3 李斯特菌病的防治

孕婦感染李斯特菌病情輕微，但新生兒感染往往是嚴(yán)重和可能致命的。本組病例中孕婦均痊愈，無不良結(jié)局，而新生兒中1例流產(chǎn)，2例死亡。因此在妊娠期應(yīng)采取積極措施預(yù)防李斯特菌圍生期感染。第一，應(yīng)積極宣傳李斯特菌感染的相關(guān)知識，使妊娠婦女有意識規(guī)避易引發(fā)李斯特菌病的食品，如奶酪、生魚、火腿等，特備是冰箱儲存過久的食物。第二，產(chǎn)科醫(yī)生對該病不認(rèn)識，李斯特菌病缺乏特異性常被忽略，故產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉李斯特菌感染特點(diǎn)、診斷、治療和預(yù)防。當(dāng)發(fā)現(xiàn)感染征兆特別是妊娠期發(fā)熱、腹瀉，胎心監(jiān)護(hù)異常懷疑宮內(nèi)感染時應(yīng)行微生物培養(yǎng)，早診斷，及早、足量使用青霉素類藥物可在一定程度上改善圍生兒結(jié)局。第三，重視新生兒感染監(jiān)測，一旦臨床情況提示感染存在時如窒息、羊水胎糞污染、呼吸窘迫等，獲得血培養(yǎng)標(biāo)本后立即給予積極抗感染治療。根據(jù)國際生命科學(xué)研究所報(bào)告，對人群進(jìn)行普遍教育，尤其是對高危人群和衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行科學(xué)信息教育是降低李斯特發(fā)病率的最主要措施[13]。

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Objective To investigate clinical characteristics, outcome in Listeria monocytogenes infection of maternal and their infants. Methods The clinical data of six cases diagnosised to be infected by the Listeria monocytogenes were analyzed retrospectively. Their clinical symptoms, weeks of invasion and the end-results of prenatal babies were studied. Results All six cases of pregnant women infected with Listeria monocytogenes ,1 case was abortion in mid pregnancy, 5 cases were diagnosed in the third trimester of pregnancy. and their babies appeared adverse results of the pregnancy, including 3 cases of premature,4cases of neonatal sepsis, 2 cases of neonatal meningitis, 2 cases of neonatal death. Conclusion The Listeria monocytogenes infection may lead to transmission to fetus from mother. The cases in late gestational period manifest obvious clinical symptoms and bad prognosis of prenatal babies.

Listeria monocytogenes; Pregnancy outcome; Intrauterine infection

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．051

北京 101101 北京市通州區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 （薛娜茹 馬海會 孟文穎）