小柴胡湯加減治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床觀察

趙蜀坪，鐘紅衛(wèi)

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是指患者呼吸癥狀急性惡化，需要額外治療[1]，是慢性阻塞性肺疾病患者死亡的重要原因。據(jù)最新資料顯示，我國(guó)慢阻肺總死亡人數(shù)占全球慢阻肺死亡總?cè)藬?shù)的31.1%[2]，嚴(yán)重威脅人民健康。鐘紅衛(wèi)教授采用小柴胡湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療痰熱壅肺型AECOPD，取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年10月-2019年3月，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院呼吸科、老年病科收治的證屬痰熱壅肺的AECOPD患者72例，隨機(jī)將其分為對(duì)照組(西醫(yī)常規(guī)治療組)和治療組(西醫(yī)常規(guī)治療+中藥組)，每組36例。其中對(duì)照組男24例、女12例，平均年齡(58+11.85)歲；治療組男26例、女10例，平均年齡(57+12.14)歲。兩組患者在性別、年齡、肺功能分級(jí)、中醫(yī)證候積分、CAT評(píng)分、中性粒細(xì)胞百分比和超敏C反應(yīng)蛋白水平等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)AECOPD診治專(zhuān)家組制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2017年更新版)》[3]，其中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有呼吸困難(進(jìn)行性加重，?；顒?dòng)時(shí)加重，持續(xù)存在)、慢性咳嗽(間歇性或無(wú)癥狀，反復(fù)發(fā)生的喘息)、慢性咳痰等癥狀；②伴有宿主因素(如基因因素、先天性/發(fā)育異常等)，吸煙，家庭烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵，執(zhí)業(yè)粉塵，蒸汽，煙塵，氣體或其他化學(xué)物質(zhì)等危險(xiǎn)因素；③肺功能：吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.7。AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：COPD患者出現(xiàn)呼吸道癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療。

1.2.2 肺功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中的肺功能分期標(biāo)準(zhǔn)[4]：GOLD1輕度：FEV1≥80%預(yù)計(jì)值；GOLD2中度：50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值；GOLD3重度30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值；GOLD4非常重度：FEV1<30%預(yù)計(jì)值。

1.2.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》[5]中的痰熱壅肺證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：①咳嗽或喘息氣急；②痰多色黃或白黏，咯痰不爽；③發(fā)熱或口渴喜冷飲；④腹脹，大便秘結(jié)；⑤舌紅、苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。

凡具備前2項(xiàng)，3-5項(xiàng)中有2項(xiàng)，可診斷為痰熱壅肺證型。

1.2.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合AECOPD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)痰熱壅肺證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡40～80歲，男女不限；④簽署知情同意書(shū)，依從性良好。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他原因如肺炎、支氣管擴(kuò)張、哮喘、肺結(jié)核等所致咳嗽、咯痰、喘息等；②合并嚴(yán)重呼吸衰竭需氣管插管或入住ICU的患者；③合并心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全等影響臨床觀察的患者；④未按要求服用中藥者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組治療 常規(guī)西醫(yī)治療手段主要包括：氧療、抗感染、擴(kuò)張支氣管、糖皮質(zhì)激素、祛痰等，具體方法：①氧療：雙鼻導(dǎo)管低流量(1～2 L/min)持續(xù)吸氧，每日吸氧時(shí)間>15 h；②擴(kuò)張支氣管：注射用多索茶堿0.3 g，1次/d靜脈滴注，硫酸特布他林1 mg+生理鹽水2 mL，3次/d，霧化；③抗感染治療：在尚未明確感染的病原體種類(lèi)之前，經(jīng)驗(yàn)性抗生素主要選擇覆蓋常見(jiàn)病原體的抗生素，后根據(jù)患者痰培養(yǎng)或常見(jiàn)病原體類(lèi)型選擇抗生素；④糖皮質(zhì)激素：注射用甲潑尼龍40 mg，1次/d或2次/d，靜脈滴注，布地奈德混懸液氣霧劑2 mL，2次/d，霧化；⑤鹽酸氨溴索口服液10 mL，3次/d，口服；⑥輔助排痰、保持氣道通暢：鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰，配合機(jī)械輔助排痰，必要時(shí)吸痰；⑦其他對(duì)癥治療：維持電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等。

1.3.2 治療組治療 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用小柴胡湯加減免煎中藥口服，每日1劑，每次1格，3次/d，沖水約200 mL溫服。具體方藥組成：柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏15 g，太子參20 g，杏仁12 g，桔梗15 g，厚樸15 g，前胡15 g，蜜麻黃5 g，五味子8 g，地龍10 g，桑白皮15 g，甘草6 g。連續(xù)口服7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血液指標(biāo) 于治療前、治療后7天清晨空腹抽取靜脈血3mL，進(jìn)行血常規(guī)及超敏CRP檢查，由西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

1.4.2 中醫(yī)證候量表積分 參照《中藥新藥臨床研宄指導(dǎo)原則》中慢性支氣管炎分級(jí)量化表[6]，將患者咳嗽、咯痰、喘息、肺部哮鳴音4個(gè)中醫(yī)癥狀、體征分輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)，于治療前和治療后各記錄1次。

根據(jù)尼莫地平法進(jìn)行中醫(yī)證候療效判定：顯效：癥狀積分改善≥70%；有效：30%≤癥狀積分改善<70%；無(wú)效：癥狀積分改善<30%，或癥狀、體征均無(wú)明顯改善、甚或加重。

1.4.3 CAT評(píng)分 各患者治療前后進(jìn)行一次CAT評(píng)分評(píng)價(jià)。主要根據(jù)患者咳嗽、咯痰、胸悶、氣喘、做事、外出、睡眠、精力等八個(gè)癥狀進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)最低0分，最高5分，總分最高40分。

1.4.4 安全性指標(biāo) 如實(shí)記錄不良反應(yīng)事件及發(fā)生率，以及患者血常規(guī)、心動(dòng)圖、腎功、電解質(zhì)等指標(biāo)狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中性粒細(xì)胞百分比(%)比較

兩組治療7天后，患者中性粒細(xì)胞百分比均有不同程度降低(P<0.05)，且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后中性粒百分比

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

2.2 超敏C反應(yīng)蛋白比較

兩組治療7天后，患者超敏C反應(yīng)蛋白指標(biāo)均有不同程度降低(P<0.05)，且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別例數(shù)(n)治療前超敏C反應(yīng)蛋白指標(biāo)治療后第7天超敏C反應(yīng)蛋白指標(biāo)對(duì)照組36112.71±18.0315.83±7.57a治療組36113.45±17.7410.22±3.04ab

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

2.3 中醫(yī)證候積分比較

兩組治療后，患者的中醫(yī)證候積分指標(biāo)均有不同程度改善(P<0.05)，且治療組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)(表3)。兩組治療后，對(duì)照組有效率為80.05%，治療組有效率為94.44%，治療組有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

表4 兩組治療后療效比較 (n)

注：與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

2.4 CAT評(píng)分比較

治療后，兩組CAT評(píng)分均有不同程度降低(P<0.05)，且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后CAT評(píng)分比較 分)

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是老年人呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病主要原因與有害氣體、顆粒導(dǎo)致的長(zhǎng)期慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)，隨著疾病的進(jìn)展，患者可進(jìn)一步出現(xiàn)呼吸衰竭、肺心病等危急重癥。AECOPD以感染為主要誘因，目前西醫(yī)治療的主要手段為抗炎、解痙平喘、吸氧、抗感染等，可減緩患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。以往的臨床研究表明，中醫(yī)中藥對(duì)于AECOPD同樣有較好的治療效果，在改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量方面有一定優(yōu)勢(shì)。

AECOPD可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，以咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難、乏力等為主要臨床表現(xiàn)。研究表明，AECOPD病機(jī)主要有痰熱壅肺、痰濁阻肺、肺脾兩虛、肺腎兩虛等，以痰熱壅肺證型最為多見(jiàn)[7]。

鐘紅衛(wèi)教授結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為AECOPD的病機(jī)可從六經(jīng)辨證，以少陽(yáng)經(jīng)證多見(jiàn)，邪居半里半表為主。因肺主肅降，和順降氣，肺氣右降，而肝主生發(fā)，主疏泄，肝氣左升，左升右降，肝肺和暢，則氣機(jī)順達(dá)；而AECOPD患者因久病肺虛，外邪侵襲，肺金不足則氣不降，肝木有余則氣上逆，肝木反侮肺金，肺失宣降，氣機(jī)郁遏不達(dá)，故見(jiàn)咳嗽、咯痰、乏力、口干、口苦、脈弦細(xì)之狀。針對(duì)邪在半里半表，正虛邪戀，邪氣不能長(zhǎng)驅(qū)直入，正氣也不能一鼓祛邪于外，二者相持不下.以至外邪流連不去，治以和緩調(diào)氣、和解少陽(yáng)為主，正如張介賓《景岳全書(shū)》所言：“病有在虛實(shí)氣血之間，補(bǔ)之不可，攻之又不可，欲得其平，須從緩治?！倍徒馍訇?yáng)當(dāng)首推《傷寒論》所載小柴胡湯，許叔微《傷寒百證歌》亦認(rèn)為“小柴胡治咳值千金”，此方重用柴胡疏邪透表，輕清升散；黃芩清上焦之郁火，二藥配伍，一散一清，共解半表半里之邪；半夏、厚樸化痰降逆，杏仁、桔梗宣肺順氣，一升一降，使三焦通調(diào)，氣機(jī)和暢；太子參、甘草補(bǔ)中益氣兼以化痰，既扶正祛邪，又解表清里，宣肺止咳，體現(xiàn)了表里同治、生發(fā)與肅降同調(diào)的治療思想。

本研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療能夠更好改善AECOPD患者的臨床癥狀，如咳嗽、咯痰、喘息、口干苦、脈弦等，同時(shí)降低CAT評(píng)分，提高患者生活質(zhì)量。中性粒細(xì)胞百分比、超敏CRP是評(píng)價(jià)AECOPD是否為感染所致的重要指標(biāo)。在本實(shí)驗(yàn)中，小柴胡湯加減聯(lián)合西藥治療AECOPD可有效降低中性粒細(xì)胞百分比，縮短超敏CRP恢復(fù)到正常水平的時(shí)間，且具有較好的安全性，對(duì)于治療AECOPD患者有積極意義，值得臨床應(yīng)用和推廣。